LIVER PATHOLOGY MANIFESTATIONS BY OPISTHORCHIASIS, DIAGNOSIS AND PREVENTION

Full Text

Введение Гельминтозы, источником заражения которыми является рыба и рыбные продукты, представляют серьезную угрозу здоровью населения эндемичных регионов. В первую очередь это описторхоз, являющийся важной социально-экономической проблемой для Российской Федерации, учитывая обширную территорию его распространения [1-3]. Своеобразие природных условий Алтайского края и особенности гидрологического режима обеспечивают стойкое функционирование очагов описторхоза, что на протяжении десятилетий поддерживает стабильно высокий уровень заболеваемости местного населения, более чем в 2 раза превышающий показатель по России [2, 4]. При этом биогельминтозы с преимущественным поражением гепатобилиарной системы, как основного места обитания паразита, долгий период времени не рассматривались среди причин, вызывающих поражения печени, в ряде случаев необратимые, и до сегодняшнего дня не имеют описания развернутой клинической характеристики [5, 6]. Целью исследования явилось выявление характера поражения печени у жителей эндемичной территории с хронической фазой описторхоза. Материалы и методы Под наблюдением находилось 273 больных с хронической фазой описторхоза, среди них 149 женщин (54,6%) и 124 мужчины (45,4%) в возрасте от 37 до 65 лет с преобладанием лиц молодого и среднего возраста. Диагноз описторхоз поставлен на основании клинических, эпидемиологических данных и подтвержден результатами копроовоскопии у 194 больных (71,1%) и микроскопии дуоденального содержимого у 79 обследованных (28,9%). Всем больным проводили исследование крови методом ИФА с использованием тест систем ЗАО «Вектор-Бест», позволяющей выявить специфические антитела класса IgM и IgG к антигену Op. felineus, а также антитела, присутствующие в крови больных описторхозом в виде циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). ИФА использовали как скрининговый тест, результат которого учитывался при обнаружении паразитов и/или их яиц. У 145 (53,1%) пациентов диагноз описторхоза подтвержден методом ИФА и методом копроовоскопии, у 49 наблюдавшихся (17,9%) методом ИФА и микроскопией желчи. Хроническая фаза описторхоза установлена на основе общепринятых подходов к разграничению острой и хронической фазы инвазии [5]. Длительность инвазии у всех больных была не менее пяти лет. Критерии исключения из исследования: алкогольная или наркотическая зависимость, воздействие токсических факторов на производстве, длительный прием гепатотоксичных фармакологических препаратов, наличие маркёров вирусных гепатитов, аутоиммунного поражения печени, наличие сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации (острая и хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечно-клеточная недостаточность, дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность выше I ст.). Все пациенты подписывали форму добровольного информированного согласия на использование дополнительных методов обследования. Для решения поставленных в работе задач использовались следующие виды исследования: клинический (оценка соматического статуса); параклинический (лабораторно-инструментальный, биохимический); статистический; клинико-катамнестический. Диагностика характера поражения печени, исключение у наблюдаемых больных вирусных гепатитов (ХВГ), гепатита аутоиммунного, токсического, цирроза печени (ЦП) проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней (МКБ-10) и основывалась на совокупной оценке жалоб больных, данных анамнеза, объективного осмотра, лабораторных данных обследования на маркеры гепатитов (ИФА, иммуноблот, ПЦР), аутоантитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела и результатов инструментальных методов (УЗИ печени, эластометрия ультразвуковым диагностическим сканером: Philips iU22, пункционная биопсия печени). Результаты и обсуждение В клинической картине у наблюдавшихся больных ведущими были жалобы, отражающие вовлечение в патологический процесс системы органов пищеварения: боли в области правого подреберья и в эпигастрии (соответственно у 41,7% и 8,8% больных), которые носили тянуще-давящий и режущий характер и были различной интенсивности. Патология со стороны гепатобилиарной системы проявлялась также чувством горечи (17,6%) тошнотой (20,8%), больные отмечали плохую переносимость жирной пищи с развитием дискомфорта в правом подреберье (60,1%). При объективном обследовании гепатомегалия отмечалась у 157 (57,5%) больных. Клинические проявления желтушного синдрома (наличие темной мочи и/или субиктеричности склер) были зарегистрированы у 53 пациентов (19,4%). При лабораторном обследовании больных повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) выявлено у 40,3%. Эту группу составили пациенты с гепатомегалией и нарушением пигментного обмена. У 15,7% гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции была расценена как проявление синдрома Жильбера, и рассматривалась как ранняя манифестация инвазии [4]. Результаты инструментальных методов существенно дополнили спектр проявлений патологии печени при хроническом описторхозе. В 85,7 % случаев по данным УЗИ обнаружено диагностически значимое повышение эхогенности стенок внутрипеченочных желчных протоков, повышение эхогенности печени и утолщение перипортальных зон и явилось основанием для рекомендации последующего поиска паразитов при копроовоскопии и/или исследовании желчи [7, 8]. Характер изменений печени при УЗИ с последующей компьютерной томографией свидетельствовал о развитии стеатоза у 42,9% наблюдаемых без увеличения индекса массы тела и других проявлений метаболического синдрома. При выявлении стеатоза и цитолиза у 8,8% больных диагностирован стеатогепатит. Развитие неалкогольного жирового гепатоза печени может быть отражением нарушений липидного обмена при описторхозной инвазии, регистрируемых рядом исследователей [9, 10]. Активация липогенеза при перенасыщении желчи холестерином происходит в процессе воздействия описторхисов на мембраностабилизирующий эффект клеток печени и эндотелия желчевыводящих путей с развитием вторичной дислипопротеинемии [9]. Наиболее выраженный характер поражения печени выявлен у пациентов с длительной инвазией. Так, при продолжительности описторхоза более десяти лет комплекс клинико-лабораторных, инструментальных методов обследования, прицельная биопсия печени позволил объективно диагностировать случаи стеатогепатита, у 7 (2,6 %) больных развитие фиброза F 2-3 (8,7 - 10,2 кПа) по шкале МЕТАВИР при отсутствии маркёров вирусных, аутоиммунных гепатитов и отягощающих факторов (лекарственной и алкогольной природы). У 2 пациентов диагностирован первичный рак печени, у одного наблюдаемого - холангиокарцинома. При анализе амбулаторных карт больных циррозом и онкологическим процессом яйца Op. felineus выявлялись на протяжении 12-15 лет. От дегельминтизации пациенты отказывались, в их рационе постоянно присутствовала рыба семейства карповых, что при особенностях иммунитета при гельминтозах, не предотвращающих возможности суперинвазии и повторного заражения, выраженные пролиферативные процессы в органах локализации паразитов приводят к мутациям и в сочетании с иммуносупрессорным действием описторхисов повышают риск канцерогенеза [5]. Практически важно, что наблюдение в течение 5 лет при полноценной дегельминтизации с санаторно-курортным этапом реабилитации пациентов [11, 12], проведении разъяснительных бесед по профилактике повторных заражений не выявило прогрессирование степени фиброза печени, клинико-лабораторных проявлений признаков синдрома Жильбера, развития неблагоприятных исходов хронической инвазии. Заключение Таким образом, хроническая описторхозная инвазия, при первичной локализации возбудителя в гепатобилиарной системе, вызывает выраженные патоморфологические изменения от цитолитического синдрома до фиброза печени и канцерогенеза [13], что следует учитывать при проведении дифференциального диагноза патологии печени в группе неуточненных гепатитов и циррозов [7, 14]. Развитие стеатоза и стеатогепатита у больных хроническим описторхозом по данным наших наблюдений в 51,7% случаев, несомненно, может явиться одной из причин, снижающих процент устойчивого ответа при противовирусной терапии в случае микст-инфекции (ВГ + описторхоз) [7, 8]. Продолжительность инвазии при особенностях противоописторхозного иммунитета повышает востребованность своевременной диагностики данного гельминтоза, лечебных и профилактических мероприятий для проведения полноценной дегельминтизации и предупреждения развития неблагоприятных исходов. С учетом расширения ареала распространения возбудителя описторхоза, представленные результаты исследования необходимо учитывать в практике врачей инфекционистов, врачей общей практики, участковых терапевтов при этиологической расшифровке патологии гепатобилиарной системы, не только у жителей эндемичных территорий по описторхозу, но и далеко за её пределами. Особую актуальность приобретает разработка направленного алгоритма ведения больных с подозрением на описторхоз. Вклад авторов: Карбышева Нина Валентиновна: консультация по вопросам диагностики, обзор литературы, подготовка рукописи. Бобровский Евгений Александрович: анализ заболеваемости, обзор литературы. Салдан Игорь Петрович: анализ заболеваемости, вопросы профилактики, обзор литературы. Волчкова Елена Васильевна: консультация по вопросам диагностики, подготовка рукописи. Никонорова Марина Анатольевна: консультация по диагностике заболевания, обзор литературы, подготовка рукописи. Немилостива Елена Алексеевна: обзор литературы, подготовка рукописи. Рукопись подготовлена и одобрена всеми авторами.

About the authors

Nina V. Karbysheva

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training “Altai State Medical University,” of the Ministry of Health of the Russia

Email: nvk80@rambler.ru
MD, professor, Head of the Department of infectious diseases and phthisiology, «Altai State Medical University» Russian Ministry of Health 656038, Barnaul, Russia

E. A Bobrovskiy

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training “Altai State Medical University,” of the Ministry of Health of the Russia

656038, Barnaul, Russia

I. P Saldan

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training “Altai State Medical University,” of the Ministry of Health of the Russia

656038, Barnaul, Russia

E. V Volchkova

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russia

119991, Moscow, Russia

M. A Nikonorova

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training “Altai State Medical University,” of the Ministry of Health of the Russia

656038, Barnaul, Russia

E. A Nemilostiva

State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russia

119991, Moscow, Russia

References