SERPEGINATING DERMATITIS: A CASE OF TISSUE (CUTANEUS) HELMINTHIASIS OR «LARVA MIGRANS SYNDROME»

L. V Dikaya; Дикая Л. В; O. V Minkina; Минкина Оксана Васильевна; A. S Dvornikov; Дворников А. С; M. Z Shahmardanov; Шахмарданов М. З; T. A Gaydina; Гайдина Т. А; P. A Skripkina; Скрипкина П. А

doi:10.18821/1560-9529-2018-23-6-308-318

SERPEGINATING DERMATITIS: A CASE OF TISSUE (CUTANEUS) HELMINTHIASIS OR «LARVA MIGRANS SYNDROME»

Authors: Dikaya L.V¹, Minkina O.V¹, Dvornikov A.S¹, Shahmardanov M.Z¹, Gaydina T.A¹, Skripkina P.A¹
Affiliations:
1. Federal State-Funded Educational Institution of Higher Professional Education Pirogov Russian National Research Medical University
Issue: Vol 23, No 6 (2018)
Pages: 308-318
Section: Articles
URL: https://rjeid.com/1560-9529/article/view/41047
DOI: https://doi.org/10.18821/1560-9529-2018-23-6-308-318
ID: 41047

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

In connection with the increasing incidence of patients with skin manifestations of helminth infections after visiting endemic zones, dermatovenereologists need to know the skin manifestation of tropical countries diseases. At present, serpeginating dermatitis often causes difficulties in the diagnosis and choice of treatment tactics. Tissue helminthiasis is a skin disease caused by the parasitization of migratory zohelminth larvae, for which a person is an intermediate host. Infection is most often affected by people who come into contact with warm, moist, sandy soil contaminated by dog and cat feces. This article presents a clinical case of a patient with a diagnosis of the skin form of “larva migrans syndrome” treated with two courses of the anthelmintic drug of the benzimidazole group in a daily dose of 800 mg with regressing the dermatological manifestations of the disease within 2 weeks from the start of specific therapy.

Keywords

cutaneous form of larva migrans, serpeginating dermatitis, albendazole

Full Text

Гельминтозы представляют собой группу распространенных паразитарных заболеваний человека, развивающихся в результате взаимоотношений между многоклеточными паразитами-гельминтами и организмом хозяина. По данным литературы, на сегодняшний день в РФ наблюдается сложная эпидемиологическая ситуация, связанная с ростом заболеваемости паразитарными инфекциям (ежегодно выявляется более 1.5 млн случаев этих заболеваний), а также с недостаточной реализацией диагностических возможностей и образовательного ресурса [1-3]. Гельминтоинвазии характеризуются вариативностью проявлений (от бессимптомного носительства до тяжелых манифестных форм) и зачастую длительным течением. По данным литературы, число видов гельминтов, способных инвазировать человека, составляет более 280 [4, 5]. Они относятся к нескольким основным видам: плоские черви (Plathelminthes), круглые черви (Nemathelminthes) и кольчатые черви (Annelida). Часть паразитарных болезней протекает у человека в своеобразной форме, получившей название «синдрома larva migrans». Термин «синдром larva migrans», или «синдром мигрирующей личинки» (СМЛ), предложенный в прошлом веке P. Beaver, представляет собой условный симптомокомплекс, вызываемый большой группой зоогельминтов, и развивающийся у человека (промежуточного хозяина) в процессе паразитирования личинок. В 1952 г. P. Beaver с соавторами обнаружили личинку нематоды в биоптате печени 2,5-летней девочки и идентифицировали ее как личинку Toxocara canis, назвав феномен миграции личинок гельминтов животных у человека - «larva migrans». Позднее были сформулированы основные общие характеристики для данной группы патологических состояний, такие как полиэтиологичность; неспецифичность человека, как хозяина, для возбудителя; невозможность достижения половозрелости возбудителя в организме человека [6, 7], а сам термин «larva migrans» был впоследствии принят в качестве клинической диагностической единицы. Симптомокомплекс обусловлен миграцией личинок в коже или внутренних органах и на сегодняшний день различают три основные формы заболевания: кожная (cutaneous), висцеральная (visceral) и глазная (ocular). Группу риска по развитию кутанной формы заболевания преимущественно составляют люди, часто или продолжительно контактирующие с теплой влажной песчаной почвой, загрязненной фекалиями собак и кошек, в связи с чем завсегдатаи пляжного отдыха тропических и субтропических регионов, таких как страны Карибского бассейна, Южной и Центральной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки представляют собой объект специфического медицинского и эпидемиологического интереса (табл. 1). Чаще всего заболевание вызывается проникновением даже в неповрежденную кожу личинок круглых червей (нематод). Жизненный цикл паразитов начинается с момента, когда яйца нематод с фекалиями животных попадают в теплую, влажную, песчаную почву. В дельнейшем в комфортных природных условиях из яиц в течение 1-2 сут высвобождаются свободноживущие (рабдитоформные) личинки, которые питаются бактериями и органическим мусором в почве или фекалиях. Личинки линяют примерно один-два раза за 5-10 дней, преобразовываясь уже в инфекционные филяриевидные формы. Вступая в контакт с кожей человека, личинки используют особые протеазы, позволяющие им проникать через волосяные фолликулы, микроскопические поверхностные трещины или даже неповрежденную кожу [8]. Гельминты внедряются в открытые участки тела и мигрируют в роговом слое эпидермиса с развитием неспецифического дерматита. Не имея ферментов, необходимых для проникновения и выживания в глубоких слоях кожи, личинка обычно движется в эпидермисе со скоростью 3-5 см в день, формируя серпегенирующие шнуровидные высыпания. Как правило, первые проявления инфицирования наблюдаются через 2-3 нед после пребывания в эндемичном районе. Нижние конечности, туловище в области передней брюшной стенки, аногенитальная и ягодичные области являются наиболее распространенными местами первичного проникновения возбудителей при кожной форме заболевания [9]. В области проникновения паразита характерно возникновение сгруппированных неспецифических зудящих эритематозных, милиарных папуловезикулезных и иногда пустулезных высыпаний. Внутриэпидермальная миграция происходит со скоростью от нескольких миллиметров до 5 см в сут, в итоге формируя выраженно-зудящие ходы, шириной до 3мм, розового, красного или красно-фиолетового цвета, наполненные серозным содержимым. У некоторых пациентов наблюдается кратковременная субфебрильная температура, симптомы общего недомогания. Экскориированные поражения кожи могут вызвать присоединение вторичной инфекции (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes), что приводит к развитию более выраженной местной воспалительной реакции [10], а это, в свою очередь, формирует большую неспецифичность начальных проявлений заболевания и затрудняет постановку правильного диагноза при первичном обращении пациента. Кожная инвазия возбудителя, как правило, является процессом самоограничивающимся и даже без проведения специфической терапии паразиты могут погибнуть в срок от 2 до 8 нед, а дерматологические проявления инфицирования разрешиться. Однако персистирование и жизнеспособность гельминтов, а следовательно сохранение жалоб и неудовлетворительное качество жизни пациентов могут быть непредсказуемо продолжительными (от нескольких месяцев до года), что требует проведение того или иного вида лечения. Для постановки диагноза, как правило, не требуется проведение сложных и дорогостоящих исследований, достаточно правильно оценить клиническую картину и сопоставить её с эпидемиологическим анамнезом пациента. Минимальный необходимый объем лабораторных исследований может включать в себя назначение клинического анализа крови (транзиторная эозинофилия, увеличение СОЭ), определение концентрации эозинофильного катионного белка, рентгенографии органов грудной клетки (исключение эозинофильных инфильтратов в легких). В связи с тем, что фактическое местонахождение личинок предугадать сложно, биопсия и последующее гистологическое исследование редко бывают информативными и необходимыми. Как уже упоминалось, самопроизвольное выздоровление не является редким исходом инфицирования. Однако своевременное назначение системных антигельминтных препаратов помогает сократить длительность заболевания, минимизировать субъективную симптоматику и привести к быстрому регрессу дерматологических проявлений. Среди противопаразитарных пероральных средств наиболее адекватными для лечения СМЛ являются препараты группы бензимидазолов (альбендазол, тиабендазол) и группы авермектинов (ивермектин). В Европе и США схема лечения включает назначение альбендазола per os по 400 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней или ивермектина в разовой дозе 200 мкг/кг. Эти два препарата считаются терапией первой линии. Пероральный прием тиабендазола сильно ограничен в связи с высокой частотой побочных токсических эффектов: головокружение, тошнота, рвота. Однако в тех случаях, когда имеются противопоказания к назначению таблетированных форм препаратов, альтернативным вариантом является наружное применение мази/аэрозоля, содержащих 10-15% тиабендазола в режиме 3 раза в сутки и длительностью до 10 сут с нанесением лекарственного средства с захватом 2 см от краев высыпных элементов, поскольку паразитирующий организм может располагаться в визуально интактной коже. В Японии продолжительность приема альбендазола отличается от стран Европы и Северной Америки: рекомендуемый объем пероральной терапии составляет 10-15 мг/кг/сут в течение 4-х нед с проведением повторного 4-х недельного цикла лечения с перерывом в 2 нед [11]. Однако на наш взгляд, подобная продолжительность терапии требует постоянного контроля лабораторных показателей, перманентного мониторинга вероятных побочных реакций, не является единственным необходимым условием для достижения излеченности, не удобна для пациента и экономически не оправдана. Необходимо также упомянуть, что до периода массовой доступности и активного использования антигельминтных препаратов, в качестве метода терапии применялась техника криохирургии, но в настоящее время метод признан недостаточно эффективным и используется в исключительных случаях, например при беременности пациента. Представляем клиническое наблюдение. Пациентка Е., 30 лет обратилась к врачу дерматологу с жалобами на линейно-распространяющееся высыпания на коже в области подошвенной части правой стопы, контактное очаговое жжение в области стопы в течение дня, выраженный зуд кожи в зоне патологического процесса, усиливающийся в вечернее и ночное время суток, прерывистый сон (рис. 1, 2). Из анамнеза: две недели назад пациентка вернулась из туристического путешествия на островах Зинзибар (Африка). Со слов, длительное время придерживалась пляжного отдыха босиком. Также пациентка отметила постоянное пребывание на пляже в зоне отдыха туристов местных жителей и их домашних питомцев (собак). Через 5 сут после возвращения из путешествия отметила появление на латеральной поверхности правой стопы высыпаний буровато-розового цвета, зудящих, незначительно возвышающихся над поверхностью кожи и отдаленно напоминающих укусы кровососущего насекомого (комара). В течение последующей недели высыпные элементы увеличились в размере, усилилась локальная отечность, постепенно нарастало ощущение зуда, в течение 2-3 последующих суток появилось ощущение «движения под кожей» и сформировалось подкожное лентообразное уплотнение, ежедневно удлиняющееся в срединную часть стопы. Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°C. Периферические группы лимфатических узлов не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Печень - у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул и диурез - без особенностей. Аллергологический анамнез не отягощен. Операционные вмешательства, вредные привычки отрицает, профессиональных вредностей нет. Status localis. Патологический процесс носит односторонний характер, локализуется в области подошвенной части правой стопы в виде извитой, незначительно возвышающейся над поверхностью кожи шнуровидной полосы интенсивного розового цвета 8 см в длину и 0,3 см в ширину, представляющей собой внутрикожный ход, заполненный серозной жидкостью (рис. 3-5) со спиралевидным финальным концевым отделом в центре стопы. При пальпации образование безболезненное, мягко-эластической консистенции. Других высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не визуализируется. При первичном лабораторном обследовании пациентки с учетом имеющихся изменений (табл. 2) с диагнозом «Дисгидротическая экзема, острая стадия» была назначена терапия: системный антигистаминный препарат 2 поколения, топический кортикостероидный препарат и обработка антисептическим раствором. На протяжении 3-5 сут от начала терапии в дерматологическом и субъективном статусе больной не зафиксирована положительная динамика, в связи с чем пациенткой было принято решение получение второго мнения дерматолога другой клиники. На основании данных клинической картины, анамнестических сведений рабочим клиническим диагнозом вынесен «Кожная форма синдрома larva migrans», проведена консультация врача-паразитолога, совместно определена тактика терапии: альбендазол по 400 мг 2 р/сут в течение 5 сут; блокатор H1-гистаминовых рецепторов лоратадин по 10 мг 1 раз/сут в течение10 сут. Через 5 сут от начала специфического лечения пациентка отметила значительное уменьшение зуда, нормализацию сна, прекращение субъективного ощущение «подкожного движения», объективно - внутрикожный ход сконцентрировался в центре подошвенной части стопы (рис. 6). Через неделю после начала лечения пациентка контрольно осмотрена врачом дерматологом: шнуровидный высыпной элемент уплостился по всей длине, на поверхности сформировалась тонкая серовато-желтая корочка, эксудация в терминальных областях высыпного элемента отсутствует (рис. 8). Однако, в связи с тем, что в центральной части стопы в конечной точке распространения патологического процесса сохранялась очаговая подострая гиперемия (рис. 7), а при проведении дерматоскопии визуализирована микроэрозированная зона (рис. 9), было рекомендовано провести специфическую терапию препаратом альбендазола вторым курсом без изменения суточной дозировки, но в течение 3 сут. При втором контрольном осмотре через две недели от начала специфического лечения жалоб пациентка не предъявляет, высыпания практически полностью регрессировали (рис. 10, 11). Побочных эффектов от проводимой терапии отмечено не было. При третьем контрольном осмотре через шесть недель от начала специфического лечения дерматологический статус пациентки был расценен, как выздоровление. Заключение До настоящего времени паразитарные заболевания сохраняют статус одних из самых частых причин заболевания и высокой смертности людей во всём мире. В последние десятилетия, развитие выездного туризма и интенсивное миграционное движение населения [12, 13] создали предпосылки для возобновления изучения редко встречающихся и, потому забытых на территории РФ, поражений кожного покрова разнообразными видами паразитов. Надеемся, что представленное наблюдение клинического симптомокоплекса с принятым названием «синдром larva migrans» поможет в обогащении клинического мышления практикующих врачей различных специальностей, и следовательно в скорейшей и более точной диагностике, в своевременности и адекватности лечения, в разработке современной системы профилактических мероприятий.

About the authors

L. V Dikaya

Federal State-Funded Educational Institution of Higher Professional Education Pirogov Russian National Research Medical University

Email: info@eco-vector.com

студентка 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова