INTESTINAL NEMATODAE INFECTIONS: ALGORITHM OF DIAGNOSIS AND TREATMENT. ANALYSIS OF CASES AND REVIEW

Full Text

Среди паразитарных заболеваний наиболее широкое распространение имеют паразитарные заболевания органов пищеварения, в частности гельминтозы, которыми по оценкам ВОЗ инфицирована четвертая часть населения Земли. Наиболее распространенными и имеющими наибольшую медико-социальную значимость для населения являются кишечные нематодозы: аскаридоз, энтеробиоз, трихоцефалез, трихостронгилидозы, стронгилоидоз и анкилостомидозы Земли [1]. Патогенное воздействие гельминтов на организм человека связано не только с патологией тех органов, где они локализуются, но и с общим воздействием на организм человека. Поскольку одной из главных проблем развивающихся стран является недостаточное питание и прежде всего белковая недостаточность, кишечные гельминтозы болезни в этих условиях оказывают выраженное патогенное действие, сказывающееся в замедлении развития детей и нарушении иммунного статуса популяций, что способствует распространению других инфекционных заболеваний [2, 3, 4, 5]. Некоторые возбудители паразитарных болезней распространены практически повсеместно во всем мире, являясь таким образом «космополитами». Именно эти паразитарные болезни хорошо известны врачам общей практики. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что большая часть возбудителей паразитарных болезней приурочена к определенным эндемичным районам. Вследствие этого эндемичные паразитозы хорошо известны врачам, работающим в этих районах, но в то же время недостаточно или практически неизвестны врачам из других регионов, которые изучали их лишь по учебникам в медицинских институтах. Поэтому паразитозы нередко называют «болезнями путешественников» [6]. Особенностью большинства паразитарных болезней является длительное, часто бессимптомное присутствие возбудителя в организме человека и их способность маскироваться под хорошо известные болезни человека, а также хронические заболевания и синдромы неясной этиологии [7]. В связи с тем, что для паразитарных болезней характерна высокая частота различных неспецифических клинических проявлений, которые у больного не ассоциируются с присутствием паразита и не вызывают настороженности у врачей, соответственно не проводятся дифференциальная диагностика, лабораторное обследование и специфическая химиотерапия [8] . В клиническом течении кишечных нематодозов в ряде случаев можно выделить острую и хроническую стадии. В основе острой стадии лежит токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых паразитами при их миграции и созревании. Для этой стадии характерны лихорадка, уртикарные высыпания, отечный синдром, эозинофильно-лейкемоидная реакция крови [9]. Хроническая стадия связана с проникновением взрослых паразитов в органы их постоянной локализации и соответствующей органной патологией. Во многих случаях заболевание с момента заражения приобретает первично-хроническое течение, без острых проявлений и в течение длительного времени протекает бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями. Такое «безобидное носительство» в любой момент, практически непредсказуемо, может привести к тяжелым последствиям [10, 11]. Поэтому все гельминтозы, даже не проявляющиеся клинически следует рассматривать как потенциальную угрозу здоровью человека, напоминающую «бомбу замедленного действия, которая может взорваться в любое время». Современные антигельминтики высокоэффективны при большинстве кишечных нематодозов [12-14]. Однако, при низком уровне санитарно-гигиенических условий в эндемичном очаге возможны ре-инвазии, и исходный уровень заболеваемости относительно быстро восстанавливается после успешно проведенного лечения. В лабораторной диагностике кишечных нематодозов широко используются методы, основанные на выявлении яиц, личинок и половозрелых гельминтов в фекалиях. Применяемые в практике паразитологические методы не всегда достаточно чувствительны для выявления малоинтенсивных инвазий, что обусловливает необходимость их совершенствования [15, 16]. Для повышения эффективности методов рекомендуется увеличение объема исследуемой биологической пробы, числа параллельных исследований, удлинение периода сбора материала. Паразитологическое исследование, проводимое с целью выявления яиц гельминтов, личинок или взрослых особей является единственным надежным методом диагностики инвазии [17]. В настоящее время не разработаны методы иммуннодиагностики паразитарных заболеваний органов пищеварения, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Недостаточная чувствительность и неспецифичность иммунологических тестов позволяет использовать их только в качестве вспомогательных тестов в комплексе с методами клинико-инструментальной и лабораторной паразитологической диагностики. В ряде случаев выявление возбудителя вообще может не иметь патогенетической связи с выявляемой патологией, и соответственно диагностической значимости. Соответственно и уничтожение возбудителя при специфической химиотерапии не обязательно ведет к выздоровлению пациента и уменьшению органопатологии [18]. Наиболее распространенные ошибки при диагностике и лечении гельминтозов указаны в таблице 1 и в форме пошагового алгоритма (см.рис.). За последние годы в результате разработки и внедрения новых технологий диагностики и синтеза лекарственных средств, достигнут существенный прогресс в борьбе с гельминтозами органов пищеварения. Разработаны новые препараты, часть из которых уже внедрены в практику или находятся на стадии широких клинических испытаний. Дальнейший прогресс в диагностике, лечении и борьбе с паразитарными заболеваниями связан с внедрением новых современных технологий, включающий методы инструментальной диагностики, иммунодиагностики, синтезом новых препаратов и разработкой новых стратегий химиотерапии в эндемичных очагах [13, 19, 20]. Общность клинической симптоматики при кишечных гельминтозах, затрудняют диагностику болезни и являются причиной диагностических ошибок. Паразитологический диагноз основывается на комплексной оценке эпидемиологических, клинических и лабораторных данных (см. рис.). В диагностике и лечении паразитарных заболеваний необходим междисциплинарный подход с использованием всех доступных современных средств и методов клинико-инструментальной диагностики при необходимости с привлечением специалистов смежных клинических дисциплин, а лечение должно быть комплексным с включением средств этиотропной и патогенетической терапии [21, 22]. Одним из путей решения проблем диагностики и лечения паразитарных болезней является отказ от механистического подхода к диагностике, основанного лишь на иллюзорных гипероценках возможностей лабораторных методов, и соответственно ограничение диагностики лишь попытками выявления возбудителя, которые вследствие ряда объективных и субъективных причин часто оказываются неудачными. Результаты лабораторных исследований, при которых яйца гельминтов, личинки или простейшие в фекалиях больного не выявляются, не должны являться основанием для отрицания паразитарной этиологии болезни. Вследствие ряда объективных и субъективных причин во многих случаях выявление и лабораторная идентификация возбудителей кишечных гельминтозов оказывается невозможной, и в этих случаях рекомендуется синдромно-эмпирический подход к химиотерапии [18]. Значительные успехи в борьбе с кишечными нематодозами могут быть достигнуты только при расширении коммунальных аспектов борьбы. Однако, как отмечают эксперты ВОЗ из-за недостатка средств и наличия других конкурирующих неотложных задач, в частности проблемы борьбы с туберкулезом, ВИЧ инфекцией и малярией - эти мероприятия не удастся осуществить в ближайшем будущем [1]. Поэтому возрастающее значение приобретает химиотерапия, в том числе массовая как для борьбы с передачей инвазии, так и для ликвидации самой инвазии, и разрабатываются новые принципы проведения химиотерапии в эндемичных очагах в условиях постоянных реинвазий [23, 24]. Спектр действия и эффективность химиопрепаратов при обычно применяемых схемах лечения представлен в таблице (табл. 2). В таблицу не включены устаревшие препараты и препараты, опыт применения которых в клинике ограничен. В связи с наличием множества факторов, влияющих на эффективность лечения (высокая частота реинвазий, наличие географических штаммов, резистентных к стандартным схемам химиотерапии и др.) стандартные схемы в ряде случаев требуют изменений с учетом опыта, накопленного в конкретных регионах [19, 20, 25]. Исследования, проведенные в различных странах показали, что в настоящее время для лечения основных социально значимых кишечных нематодозов, препаратами выбора являются: албендазол, мебендазол, ивермектин и пирантел. На основе собственных данных и данных литературы с учетом баз данных Cochrane Infectious Disease Group Specialized Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Issue 6 2012); MEDLINE, EMBASE, LILACS and the International Clinical Trials Registry Platform Search Portal, представлена таблица спектра эффективности вышеуказанных антигельминтиков (табл. 2). Клинические симптомы: боли в животе, тошнота, диарея, анальный зуд

About the authors

Alexander M. Bronstein

IM. Sechenov First Moscow State Medical University; Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology); Infectious clinical hospital N1

Email: bronstein@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology), Infectious clinical hospital N1, 119121, Moscow, Volokolamskoe Sh., 63 119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russia; 119121, Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russia; 119121, Moscow, Volokolamskoe Sh., 63, Russia

M. S Maximova

IM. Sechenov First Moscow State Medical University

119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russia

L. V Fedyanina

IM. Sechenov First Moscow State Medical University

119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russia

S. V Burova

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121, Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russia

N. A Malyshev

Moscow State Medical Stomatological University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology

127473, Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russia

I. V Davydova

Moscow State Medical Stomatological University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology

127473, Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russia

V. Ya Lashin

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121, Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russia

L. V Sokolova

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121, Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russia

References

Supplementary files