INDICATORS OF HEMOSTASIS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITIS C

Full Text

Учитывая чрезвычайную сложность структуры эпидемического процесса хронического гепатита С (ХГС) и многофакторность его развития [1-4], закономерности течения этой инфекции в полной мере не раскрыты до настоящего времени. Хронические заболевания печени, протекающие с нарушением функции гепатоцитов, оказывают серьезное воздействие на систему гемостаза [5-14]. Тромбоцитарные дисфункции, как проявление гематологических манифестаций, являются частым феноменом у пациентов с хронической патологией печени, включая вирусные, однако их природа и клиническое значение до настоящего времени остаются предметом обсуждения [15-18]. В настоящее время недостаточно изучены нарушения в различных звеньях системы гемостаза при тромбоцитопении, осложняющей течение ХГС. Вместе с тем известно, что поражение ткани печени влияет на функцию системы регуляции агрегатного состояния крови, так как все факторы свертывания и фибринолиза, в основном, синтезируются в печени. В связи с этим заболевания печени приводят к сложным комплексным нарушениям в системе гемостаза, но при этом сохраняется баланс между свертывающей и противосвертывающей системами со сниженным резервом, и этот баланс легко нарушается в ту либо другую сторону, что может привести у пациентов с тяжелыми поражениями печени не только к кровотечению, но и тромбозу [19]. До сих пор нет единого мнения о патогенезе этих состояний при заболеваниях печени, однако не исключается в таких случаях развитие ДВС - синдрома, который может иметь хроническое и латентное течение [19-23]. Не вызывает сомнения, что знания этих процессов поможет вырабатывать лечебную тактику возникающих нарушений при патологии печени. Цель исследования - выявить особенности некоторых параметров гемостаза у больных ХГС в динамике естественного течения заболевания. Материалы и методы Исследование выполнено в период с 2009-2018 гг. на базе ГАУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова» МЗ РТ г. Казани. Под наблюдением находилось 535 пациентов ХГС (198 женщин и 337 мужчин). Отбор пациентов проводился методом случайной выборки. Клинический диагноз устанавливался на основании комплексной оценки, включающей изучение анамнеза, клинической картины, определения биохимических параметров, ультразвуковой характеристики печени, а также выявление РНК вируса гепатита С методом ПЦР. Оценка состояния гемостаза в сосудисто-тромбоцитарном звене проводилась по числу Tr и степени их агрегации методом оптической агрегометрии, наиболее точно отражающей функциональную активность Tr [24, 25]. Степень агрегации Tr оценивали по максимальной амплитуде (МА) агрегатограммы с применением индуктора аденозинтрифосфата (АДФ) в двух концентрациях - пороговой (10-6моль/л) и оптимальной (5x10-6моль/л), а также по спонтанной агрегации, которую определяли без индуктора. Агрегация тромбоцитов в богатой тромбоцитами цитратной плазме исследовалась на оптическом агрегометре АР - 2110, ЗАО «СОЛАР» Беларусь. Материалом для исследования служила кровь, стабилизированная 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 9:1. Коагуляционый гемостаз оценивался по показателям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПТИ), протромбинового времени (ПВ), концентрации фибриногена в плазме и международного нормализованного отношения (МНО). Полученные данные были обработаны с помощью программы STATISTICA 10, Microsoft Excel 2007. В нашем случае все рассматриваемые показатели не укладывались в понятие нормального распределения выборочной совокупности при использовании критерия Шапиро-Уилка. В связи с этим для описания выборочного распределения количественных признаков указывали: число (n) объектов исследования, медиану (Ме), нижний (25%) и верхний (75%) квартили (Q1 и Q3) в формате Ме [Q1-Q3]. Достоверность различий между двумя независимыми совокупностями оценивалась с помощью критерия Манна-Уитни. Различия показателей считали статистически значимыми при p≤0,05. Результаты и обсуждение Учитывая сложность проблемы гемостаза вообще, в том числе и при ХГС, с одной стороны, а с другой - неоднородность наблюдаемых больных в плане длительности заболевания, возраста, степени тяжести и т.д., встал вопрос - как целесообразнее подойти к анализу полученных результатов. Поскольку тромбоцитарный гемостаз один из важных и обязательных проявлений синдрома ДВС, был выбран патогенетический подход - анализировать изменения свертывающей и противосвертывающей систем крови с учетом хорошо известных степеней этого синдрома [20, 22]. Для этого пациенты были разделены на группы, исходя из числа Tr: I группа- соответствовала фазе гиперкоагуляции (число Tr>350x109/л, n=42); II группа - переходная фаза (ПФ) между гипер- и гипокоагуляцией, которую удачно называют - фазой разнонаправленных сдвигов [26] (число Tr 350-200x109/л; n=173) и III группа - гипокоагуляции (число Tr<200x109/л; n=264), куда вошли и больные циррозом печени (ЦП, n=56) Количество Tr на фоне естественного течения ХГС значимо снижалось по мере прогрессирования инфекционного процесса с нарастающей разницей с показателями здоровых лиц (291 [264-317]). У пациентов в фазу гиперкоагуляции Tr были выше на 22% (354 [344 - 378], р=0,000); в фазе ПФ - снижены на 12% (255 [236-282], p=0,004); в гипокоагуляцию на 39,5% (176 [116-194], p=0,000) и на 69% (91 [68-163], p=0,000) при ЦП. Возраст (Ме[Q1-Q3]) наблюдаемых пациентов составил в фазу гиперкоагуляции - 31 [26-35] год; в ПФ - 33 [28-38] года; фазу гипокоагуляции - 39[33-47] лет. Таким образом, гипокоагуляция чаще регистрировалась у лиц более старшей возрастной группы - у 59,8% (95%ДИ56-64), 320/535 от общего количества больных ХГС. Количество больных в ПФ составило 32,3% (95%ДИ28-36), 173/535 и в фазу гиперкоагуляции - 7,9% (95% ДИ 6-10), 42/535. Доля больных с ЦП в общей когорте в фазе гипокоагуляции составила 21,2% (95%ДИ16-26), 56/320, из них 96,4% (95%ДИ 91-101), 54/56 -это больные с ЦП класса А и 3,6% (95%ДИ 0,5-8), 2/56 - класса В по Child - Turcotte - Pugh. Проведенное исследование показало, что во всех группах больных наблюдались изменения функциональной активности Tr по максимальной амплитуде агрегации (табл. 1). Ee амплитуда значимо отличалась от уровня здоровых лиц во всех изучаемых группах больных по рассматриваемым видам агрегации Tr. Исключение составила МА спонтанной агрегации у больных ХГС в фазе гиперкоагуляции. При пороговой дозе АДФ (10-6М), исходя из числа Tr, статистически значимо выявлена более высокая МА у больных ХГС с низкими их значениями: на 37% в фазе гипокоагуляции относительно группы с гиперкоагуляцией и на 19,9% группы больных в промежуточной фазе. При ЦП данные МА агрегации были на 34,3% выше показателя в фазе гиперкоагуляции и на 9,7% -в фазе разнонаправленных сдвигов (табл. 1). Использование оптимальной концентрации индуктора (АДФ-5x10-6М) давало двуволновую агрегацию. Показатель первой волны отражает начальную агрегацию тромбоцитов, обусловленную введением извне стимулятора этого процесса (в частности АДФ). Выявлено статистически значимое различие между группами по уровню МА первой волны агрегации с АДФ (5x10-6моль/л) (табл. 1). У пациентов с гипокоагуляцией она была статистически значимо выше, чем в группе с гиперкоагуляцией на 12,8% и 13% - в сравнении с ЦП. У больных промежуточной фазы значимых различий не установлено, разница составила - 8,6%. У пациентов с ЦП уровень МА первой волны агрегации Tr был достоверно ниже, чем в группе пациентов в ПФ (табл. 1). Вторая волна связана с реакцией высвобождения из тромбоцитов собственных биологически активных веществ (АДФ, адреналина, тромбоксана А2 и др.), которые усиливают начавшуюся агрегацию кровяных пластинок. Максимальная амплитуда второй волны агрегации была также статистически значима выше у пациентов с низким числом Tr (фаза гипокоагуляции, ЦП), как относительно контрольной группы, так и относительно фаз разнонаправленных сдвигов и гиперкоагуляции (табл. 1). Уровень МА был на 25% значимо выше у больных ЦП относительно значений гиперкоагуляционной фазы и на 15,9% - фазы разнонаправленных сдвигов. У пациентов в состоянии гипокоагуляции МА агрегации второй волны была на 23,4% статистически выше данных фазы гиперкоагуляции и на 14,5% в ПФ. Спонтанная агрегация тромбоцитов имеет важное значение в патогенезе развития и прогрессирования различных заболеваний и является одним из независимых прогностических факторов, прежде всего, в плане развития тромбозов и тромбоэмболий различных локализаций [27, 28]. По нашим данным более высокая активность спонтанной агрегации Tr наблюдалась вновь в группе больных ХГС в стадии гипокоагуляции относительно пациентов с гиперкоагуляцией -на 39,3%, а относительно ПФ - на 25,8%. Статистически значимо высокую активность спонтанной агрегации имели и пациенты с ЦП - на 22,6% ЦП/ПФ и на 35,7% - ЦП/гиперкоагуляция (табл. 1). Изменение числа Tr и состава плазмы (повышение в крови уровня ряда биологически активных веществ) усиливает способность тромбоцитов к формированию агрегатов [29, 30]. Повышенную тромботическую активность связывают еще с недостаточностью естественных антикоагулянтов и, в первую очередь, с антитромбином III (АТ III), которая коррелирует с тяжестью поражения печени [27], что подтверждают и наши наблюдения. По мере прогрессирования инфекционного процесса у больных ХГС, сопровождающегося переходом от гипер к гипокоагуляции, наблюдалось статистически значимое снижение активности АТ III. Достоверные различия со здоровыми лицами по уровню АТ III имели пациенты в фазе гипокоагуляции - на 14,9%, p=0,001 и больные ЦП - на 17,8%, p<0,000 (табл. 2). У больных ХГС в стадии ЦП были значимые различия с пациентами в фазе гиперкоагуляции - на 12,6%, p=0,008 и переходной фазе - на 10,2%, p=0,003 (табл. 2). Выявленные значения АТ III по исследуемым группам больных ХГС не выходили за рамки общепринятых норм - 83 - 125%, но в случае с ЦП находились на нижней ее границе. Первым фактором, участвующим в осуществлении коагуляционного гемостаза - является плазменный белок фибриноген. Популяционная норма его составляет 2-4 г/л. Полученные данные уровня фибриногена в изучаемых группах укладывались в эту норму, но находились на нижней ее границе. Наблюдалось значимое снижение уровня фибриногена по ходу движения от гипер- до гипокоагуляции, как относительно показателей у здоровых лиц, так и относительно рассматриваемых фаз (табл. 2). Так в группе больных ХГС в фазе гипокоагуляции и ЦП показатель фибриногена был достоверно ниже, чем в группе с гиперкоагуляцией - на 10,1%, p=0,005 и на 15,7%, p=0,001, соответственно. У пациентов с ЦП величина данного показателя была также значительно ниже, чем в ПФ - на 21%, p=0,007 (табл. 2). АЧТВ - показатель, оценивающий эффективность внутреннего пути свертывания крови. Популяционная норма АЧТВ - 25-40 с. У здоровых лиц в нашем исследовании оно составило по Ме - 28,4 [26-28]. Среди изучаемых групп обнаружена значимая (р <0,000) разница по уровню АЧТВ (табл. 2). Достоверные различия со здоровыми лицами выявлены у больных в ПФ - на 4,9%, p=0,015, в фазе гипокоагуляции - на 9,2%, p=0,002 и у пациентов с ЦП - на 16,2%, p=0,000 (табл. 4). Статистическая разница наблюдалась между пациентами в следующих группах: гиперкоагуляция/гипокоагуляция - 8,8%, p=0,004, гиперкоагуляция/ЦП -15,8%, p=0,003 и ПФ /ЦП - 10,7%, p=0,002. К лабораторным тестам для определения внешнего пути свертывания относятся ПВ и его производные - ПТИ и МНО. ПТИ - это соотношение времени свёртываемости плазмы конкретного пациента к времени свёртывания контрольной плазмы. В норме этот показатель не должен отклоняться от границ в 95-105%. В нашем исследовании Ме [Q1-Q3] в группе здоровых лиц он составил 93,0[91-95] (табл. 3). Полученные значения ПТИ у больных в фазе гипокоагуляции и ЦП не укладывались в диапазон популяционных норм. Они были статистически (р=0,000) ниже группы контроля в фазе гипокоагуляции на 4,3%, при ЦП -на 15%. Значимо выше уровень ПТИ был в группе пациентов с гиперкоагуляцией относительно гипокоагуляции - на 3,3%, р=0,011 и ЦП - на 14%, р=0,000 (табл. 3). Аналогично более высокие значения наблюдались и в фазе разнонаправленных сдвигов в сравнении с фазой гипокоагуляции - на 2,3%, р=0,004 и ЦП - на 13,2%, р=0,000. Различия были также между группами больных с ЦП и гипокоагуляции - на 11,2%, р=0,000. ПВ - это коагуляционный тест, в котором определяют время свёртывания плазмы пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция. Нормой ПВ считаются значения, не выходящие за пределы 11-16 с. В группе здоровых лиц его уровень составил - 12,5[12, 4-12, 8]. В сравнении с данными изучаемых нами групп по фазам ДВС - синдрома, полученные цифры ПВ у больных ХГС укладывались в диапазон общепринятых норм (табл. 3). Тем не менее, выявлена статистическая разница между фазой гиперкоагуляции с фазой гипокоагуляцией - на 0,8%, р=0,037 и ЦП - на 4,7%, р=0,000. Протромбиновое время было значимо выше у пациентов в ПФ в сравнении с гипокоагуляцией - на 1,6%, р=0,026 и ЦП - на 5,6%, р=0,000. Между группами гипокоагуляции и ЦП разница составила - 3,9%, р=0,003. Анализ крови на МНО необходим для определения уровня свертываемости крови и его соответствия уровню здоровых лиц. МНО является показателем нормального функционирования систем гемостаза, который может свидетельствовать о риске к повышенному тромбообразованию или о заниженной свертываемости крови, в результате чего могут возникать кровотечения. Выявлены статистически значимые различия (р<0,001) в уровне МНО в тех же изучаемых группах больных ХГС, как в случае с ПТИ и ПВ (табл.3). Значения МНО при сравнении медианы у больных в фазе гиперкоагуляции были достоверно ниже, чем в фазе гипокоагуляции - на 2,8%, р<0,007) и ЦП - на 6,5%, р<0,000. Аналогичные изменения прослеживались и между ПФ/фаза гипокоагуляции - 2,8%, р<0,024 и ПФ/ЦП - 6,5%, р<0,000. У пациентов в фазе гипокоагуляции уровень МНО был ниже на 3,6%, р <0,003 по сравнению с пациентами с ЦП. Таким образом, число Tr из-за их потребления в ходе патологии является одним из самых демонстративных параметров, который отражает не только клеточное звено гемостаза [16], но и активно участвует во всех его фазах. Основное количество показателей коагуляционного гемостаза в нашем исследовании указывало на состояние гипокоагуляции у больных ХГС, а именно - значимое повышение АЧТВ, ПВ, МНО и снижение уровня фибриногена в изучаемых группах по фазам ДВС - синдрома. В тоже время наблюдалось снижение уровня АIII, что свидетельствовало о направленности плазменного гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Все представленные показатели коагуляционного гемостаза, за исключением ПТИ, укладывались в диапазон популяционных норм. Вероятно, на фоне естественного течения ХГС за счет удовлетворительных компенсаторных возможностей печени изменения в системе гемостаза протекают очень медленно, долго сохраняясь в латентном состоянии, с хрупким балансом между свертывающей и противосвертывающей системами. В ряде случаев стандартные тесты гемостаза, такие как число Tr, ПВ и АЧТВ свидетельствуют о гипокоагуляции, а клинические данные и современные лабораторные исследования показывают, что кровоостанавливающая система находится в сбалансированном статусе. Например, дефекты числа и функции Tr компенсируются значительным повышением уровня фактора Виллебранда [30-33]. В результате адгезия тромбоцитов усиливается, что очевидно при тестировании in vitro [34]. Изменения в системе гемостаза при ЦП, особенно в поздние стадии, очень схожи: удлинены ПВ и АЧТВ, низкий уровень фибриногена, повышено содержание продуктов деградации фибрина и D-димеров, имеется тромбоцитопения. Несмотря на наличие сходных отклонений в лабораторных тестах, на аутопсии у пациентов с циррозом печени не находят отложений фибрина и клинические проявления ДВС - синдром встречаются крайне редко [34, 35]. Выводы 1. При естественном течении ХГС наблюдались нарушения тромбоцитарного гемостаза, соответствующие всем фазам ДВС-синдрома и сопровождающиеся демонстративным снижением числа Tr. 2. Независимо от фазы синдрома ДВС у больных ХГС наблюдалось повышение агрегации Tr с ростом ее максимальной амплитуды, особенно выраженное в фазе гипокоагулции. 3. У больных ХГС и ЦП в исходе ХГС наблюдались разнонаправленные изменения показателей гемостаза, приобретавшие в значительной части случаев характер латентного течения ДВС - синдрома.

About the authors

N. V Galeeva

Federal state budgetary educational institution of higher education “Kazan state medical University” of the Ministry of health of the Russian Federation

Email: Nelli_04@mail.ru
49, str. Butlerova, 420012, Kazan’, Russia

I. E Kravchenko

Federal state budgetary educational institution of higher education “Kazan state medical University” of the Ministry of health of the Russian Federation

49, str. Butlerova, 420012, Kazan’, Russia

References

Supplementary files