PREVALENCE RATE AND IMPACT OF ADDICTIVE DISORDERS ON THE COURSE OF HIV-INFECTION IN IN-PATIENTS

Full Text

Введение В 2015 г. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала странам придерживаться подхода как можно более широкого охвата ВИЧ-позитивных пациентов антиретровирусной терапией (АРВТ), а также использовать преэкспозиционную тактику назначения АРВТ в группах высокого риска [1]. Целью такого подхода является снижение «популяционной» вирусной нагрузки, а для её достижения требуется вовлечение всех групп населения, затронутых эпидемией, включая труднодоступные группы пациентов, например больных, активно употребляющих психоактивные вещества (ПАВ) [2]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, в течение ряда лет продолжает снижаться удельный вес пациентов, заразившихся ВИЧ-инфекцией при парентеральном употреблении ПАВ, вместе с тем, несмотря на это, выявляемость ВИЧ-инфекции при обследовании данной группы пациентов в десятки раз превышает показатели популяции в целом [3]. Злоупотребление алкоголем, так же как и парентеральное употребление наркотических веществ, ассоциировано с повышенным риском инфицирования ВИЧ [4]. Употребление ПАВ и алкоголя людьми, живущими с ВИЧ (ЛЖВ), является существенным барьером в получении специализированной медицинской помощи, АРВТ, а также неблагоприятно влияет на исходы заболевания [5, 6]. Алкогольная и наркотическая зависимости напрямую связаны с эффективностью АРВТ, способствуют снижению приверженности и повышению риска прерывания терапии [7, 8]. Негативное влияние зависимостей приобретает особую важность с учётом возможности проведения эффективной АРВТ у инъекционных потребителей ПАВ при условии сохранения ими приверженности лечению. Такие выводы были сделаны по материалам ставшего историческим десятилетнего проспективного исследования, опубликованного в 2008 г. E. Wood и соавт., в котором по результатам наблюдения за потребителями инъекционных ПАВ, получавших АРВТ, продемонстрировано, что при условии приверженности лечению продолжительность жизни таких пациентов достоверно не отличалась от продолжительности жизни пациентов, получавших АРВТ и не употребляющих ПАВ [9]. Исследования последних лет установили, что частой причиной пропуска приёма препаратов и как результат - отсутствия супрессии ВИЧ на фоне АРВТ являются ложные представления пациентов, имеющих наркотическую или алкогольную зависимость, о вреде приёма антиретровирусных препаратов в период наркотической и алкогольной интоксикации [10]. Такие пациенты пропускают приём лекарств из-за страха побочных эффектов, связанных со взаимодействием антиретровирусных препаратов и психоактивных веществ [11]. Помимо трудностей, обусловленных зависимостью, которые возникают у ЛЖВ, употребляющих ПАВ, сами медицинские работники испытывают затруднения при работе с данной группой больных и гораздо реже назначают АРВТ пациентам, регулярно употребляющим инъекционные ПАВ [12]. Подобные исследования демонстрируют существование дополнительных механизмов снижения приверженности у пациентов с наркологической патологией и подчёркивают важность интервенций, направленных как на выявление и борьбу с зависимостью, так и на разработку новых подходов к формированию приверженности у пациентов, продолжающих употреблять ПАВ на фоне АРВТ. Существенное значение для оценки влияния зависимости на течение и прогнозы заболевания оказывает тип употребляемого вещества, а также множество дополнительных факторов. В исследовании, опубликованном J.C. Elliott и соавт. в 2016 г. и включавшем 3305 больных ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом С, выявлено, что пациенты, употребляющие неинъекционные наркотики, и больные в возрасте до 30 лет, употребляющие ПАВ внутривенно, чаще злоупотребляют алкоголем [13]. В связи с этим изучение типов наркотической зависимости и определение трендов динамики их распространения среди госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией представляют особую важность для медицинского персонала инфекционной и наркологической службы, а также для специалистов, участвующих в социальном сопровождении данной группы больных. Цель исследования - изучение распространённости и влияния аддиктивной патологии на течение ВИЧ-инфекции и доступ к получению антиретровирусной терапии. Материалы и методы Проведён ретроспективный анализ медицинской документации больных ВИЧ-инфекцией, которые были осмотрены врачом-наркологом во время госпитализации в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». В исследуемую группу вошли пациенты трёх специализированных отделений для лечения больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированные в течение 3-х месяцев 2014 г. и 3-х месяцев 2016 г. (257 и 319 больных соответственно). Статистический анализ полученных данных проводили с использованием системы компьютерной математики R (версия 3.4.1). Количественные признаки представлены средним значением и величиной стандартного отклонения, для оценки различий использовали критерий Манна-Уитни-Уилкоксона для несвязанных выборок (при уровне значимости 5%). Для анализа таблиц сопряжённости категориальных данных использовались тест хи-квадрат и точный критерий Фишера, а также метод отношения шансов для выявления взаимосвязи внутри категорий (при уровне значимости также 5%). Результаты и обсуждение Всего за исследуемый период в отделения, включённые в исследование, поступили 1164 больных с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции. Консультативная помощь нарколога требовалась 576 пациентам, что составило 49,5% от общего числа госпитализированных больных. Тенденции последних лет демонстрируют уменьшение роли парентерального употребления ПАВ в распространении ВИЧ-инфекции, а также снижение распространённости алкоголизма в популяции в целом [3]. Так, согласно данным Роспотребнадзора, с 2009 г. на 37% снизилось число больных, взятых на диспансерное наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом алкоголизма [14]. Несмотря на наблюдаемые положительные тенденции, по результатам нашей работы каждый второй госпитализированный больной с ВИЧ-инфекцией нуждался в консультации нарколога. Число ВИЧ-позитивных больных, нуждающихся в консультации нарколога, возросло с 2014 по 2016 г. с 257 до 319 человек и составило 53% от общего числа госпитализированных больных (в 2014 г. - соответственно 45%). Количественные показатели консультативной работы врача-нарколога представлены в таблице. Как среди мужчин, так и среди женщин в 2016 г. по сравнению с 2014 г. отмечалось увеличение абсолютного количества консультаций (163 и 222 консультации у мужчин и 45 и 65 консультаций у женщин, соответственно), при этом удельный вес пациентов мужского и женского пола существенно не изменился. Особенно заметно возросла потребность в наркологической помощи у пациентов мужского пола. Мужчины преобладали среди госпитализированных пациентов, включенных в наше исследование, и такая тенденция сохранялась как в 2014, так и в 2016 г. (79 и 78% соответственно). Небольшое уменьшение числа и доли консультируемых больных наблюдалось только в группе ВИЧ-позитивных больных, страдающих туберкулёзом. Отделение для больных туберкулёзом было единственным из включённых в исследование, где одновременно проходили лечение пациенты обоих полов, и среди данной группы больных также преобладали пациенты мужского пола (71%), что соответствовало общему тренду, выявленному в нашем исследовании. За время наблюдения средний возраст больных существенно не изменился (36,5 ± 5,9 года), с максимальным размахом в пределах 20-60 лет. Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1. Обращает на себя внимание, что в 2016 г. отмечается снижение доли групп пациентов в возрасте до 25 и до 30 лет, а также нарастание доли пациентов более старших возрастных групп, что может свидетельствовать о бо́льшей эффективности мероприятий первичной профилактики среди пациентов молодого возраста. Наши данные соответствуют результатам аналитического обзора, посвящённого состоянию эпидемии ВИЧ-инфекции в Северо-Западном федеральном округе Российской Федерации в 2016 г. Согласно этому отчёту, соотношение мужчин и женщин, живущих с ВИЧ на территории Санкт-Петербурга, составило 1,4:1 в 2014 г. и 1,5:1 в 2016 г., а наиболее уязвимыми группами населения являлись лица в возрасте 30-34 и 35-39 лет, на долю которых приходилось 22,5 и 22,8% от общего числа ЛЖВ соответственно [15]. По итогам 2016 г. в Северо-Западном федеральном округе РФ только 32% ЛЖВ были официально трудоустроены [15]. Принимая во внимание наличие наркологической патологии у пациентов, включённых в наше исследование, мы получили более низкие показатели официального трудоустройства, которые составили 19% у мужчин и 15% у женщин. Этот показатель практически не отличался и у больных c сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза (16% больных). При этом из общего числа официально трудоустроенных участников исследования лица мужского пола составили 76% больных. Наличие официального места работы не снижало вероятность прерывания приёма АРВТ и самовольного ухода из отделения по сравнению с неработающими пациентами. Употребление ПАВ и злоупотребление алкоголем являются факторами, усугубляющими течение ВИЧ-инфекции, и оказывают негативное влияние на показатели смертности и лабораторные маркеры прогрессирования заболевания: уровень CD4+-лимфоцитов и показатель вирусной нагрузки ВИЧ [6, 16]. Практически все больные с ВИЧ-инфекцией поступали в стационар на стадии вторичных проявлений болезни, причём у большинства больных выявлены СПИД-индикаторные заболевания. Распределение общей группы пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166 представлено следующим образом: 2В стадия - 1 больной, 3 стадия - 5 больных, 4А стадия - 178 (37%) больных, 4Б стадия - 142 (21%) больных, 4В стадия - 248 (41%) больных, 5 стадия - 2 больных. Пациенты, включённые в наше исследование, чаще всего страдали от психических и поведенческих расстройств вследствие употребления опиатов (наиболее распространёнными среди ПАВ данной группы были героин и метадон) и алкоголя. Результаты распределения больных по наркологическим нозологиям в 2014 и 2016 гг. представлены на рис. 2. В 2014 г. по сравнению с 2016 г. бо́льший удельный вес имели пациенты с различными типами опиоидной зависимости (48 и 45% соответственно) и больные с алкогольной зависимостью (31 и 26% соответственно). В 2016 г. по сравнению с 2014 г. отмечался рост как абсолютного, так и относительного числа пациентов, имеющих сочетанную патологию в виде зависимости от опиатов и алкоголя - 84 (26%) и 44 (17%) больных соответственно. Из числа больных, имеющих сочетанную патологию, отмечали совместное употребление наркотических веществ из группы опиатов и алкоголя непосредственно перед госпитализацией 26% больных в 2014 и 43% больных в 2016 году. Среди пациентов, употреблявших опиоиды, доля больных, поступивших с явлениями интоксикации, составила 9%, с синдром отмены - 25%, на стадии ремиссии - 66%. Больные, поступившие с диагнозом зависимости от алкоголя, только в 30% случаев находились в стадии ремиссии, в то время как в 11% случаев такие пациенты были госпитализированы с явлениями алкогольного опьянения, а в 59% - с признаками абстинентного синдрома (рис. 3). Из 9 больных, употреблявших амфетамины, 5 находились в стадии ремиссии. Приведённые данные свидетельствуют о том, что пациенты, злоупотребляющие алкоголем, чаще поступают в стационар с проявлениями алкогольной зависимости. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, охват больных АРВТ в 2016 г. в Российской Федерации составил 32,8% от общего числа зарегистрированных лиц с диагнозом ВИЧ-инфекции [3]. В нашем исследовании в 2016 г. по сравнению с 2014 г. увеличилась доля пациентов, имевших опыт приёма АРВТ до госпитализации в стационар. Так, если в 2014 г. таких пациентов было 24% (62 человека), то в 2016 г. их число возросло до 36% (118 человек). Наркологическая патология у пациентов, получавших АРВТ до поступления в стационар, представлена на рис. 4. По данным нашей работы, из общего числа больных, имевших опыт приёма АРВТ, на момент госпитализации продолжали приём ранее назначенной АРВТ 37 (59%) пациентов в 2014 г. и 59 (50%) пациентов в 2016 г. Причинами госпитализации больных с ВИЧ-инфекцией на фоне приёма АРВТ могут быть исходно тяжёлое состояние пациентов с наркологической коморбидностью, иммунологическая неудача, а также патологии и состояния, не связанные с ВИЧ-инфекцией [17, 18]. Тем не менее у большинства пациентов с наркологической патологией одним из важнейших факторов, способствующих госпитализации на фоне приёма АРВТ, являлась плохая приверженность терапии. Согласно исследованию, проведённому ранее среди наркопотребителей с ВИЧ-инфекцией, проживающих в Санкт-Петербурге и получающих АРВТ, употребление героина увеличивает шансы на пропуск приёма препаратов АРВТ [19]. В то же время в нашем исследовании в 2014 и в 2016 гг. не было выявлено зависимости между прерыванием приёма АРВТ и употреблением ПАВ или алкоголя на момент госпитализации (р = 0,3 и 0,6 соответственно). Среди больных, продолжавших приём АРВТ, назначенной до госпитализации, 35% страдали зависимостью от алкоголя и 64% - зависимостью от опиатов, при этом 33% поступали в стационар в состоянии интоксикации или абстиненции, а 67% - в стадии ремиссии. В стационаре АРВТ была назначена 212 пациентам, что составило 36,8% от общего числа больных, включённых в исследование. Из числа больных, которым была назначена АРВТ, 5 (2,3%) больных скончались, 22 человека выписаны за самовольный уход из отделения. Среди начавших лечение АРВТ 63% составили мужчины и 37% - женщины, что связано с преобладанием пациентов мужского пола в исследуемой группе, однако доля мужчин и женщин, начавших АРВТ, от общего числа пациентов мужского и женского пола, закончивших стационарное лечение, составила 32 и 66% соответственно. Отношение шансов на получение АРВТ при выписке для пациентов женского пола, завершивших полный курс стационарного лечения, по сравнению с мужчинами составило 3,59 (95% ДИ 2,18-6,03). В нашем исследовании АРВТ была назначена впервые только 88 больным, 96 пациентов продолжили приём терапии, назначенной им до настоящей госпитализации, а еще 28 больных возобновили приём АРВТ, прерванный до настоящей госпитализации. Таким образом, среди пациентов с различной наркологической патологией, которым потребовалась госпитализация в специализированный инфекционный стационар, за исключением умерших больных и больных, выписанных за нарушения режима, доля больных, которым впервые была назначена АРВТ, составила 30%. Среди пациентов, начавших приём АРВТ впервые, 58% больных поступали в стационар в состоянии ремиссии по наркологическому диагнозу. Более того, при анализе практики назначения АРВТ обнаружено, что среди больных с алкогольной зависимостью терапию чаще назначали больным, поступающим в стационар в состоянии ремиссии (p = 0,0007), а отношение шансов на получение АРВТ при выписке в случае поступления в стационар в состоянии ремиссии по алкогольной зависимости составило 4,08 (95% ДИ 1,75-9,47). Прочих видов статистически значимых взаимосвязей между назначением АРВТ и наркологической патологией выявлено не было. Летальные исходы зарегистрированы у 14 (5,4%) больных в 2014 г. и 26 (8,1%) больных в 2016 г. Чаще летальные исходы регистрировали среди пациентов с продвинутыми стадиями ВИЧ-инфекции (р = 0,0045). Обращают на себя внимание достоверно более высокие показатели летальности среди пациентов, страдавших зависимостью от опиатов и поступавших в стационар с явлениями интоксикации или абстиненции (p = 0,046). Не завершили стационарное лечение и были выписаны из больницы из-за самовольного ухода из отделения 113 (19,6%) пациентов. Самовольные уходы чаще регистрировали у пациентов мужского пола (р = 0,03), причём достоверно чаще покидали стационар потребители опиатов, поступавшие в отделение в состоянии интоксикации или абстиненции, по сравнению с больными, поступавшими в состоянии ремиссии (p = 0,006). Среди больных с зависимостью от алкоголя такой связи выявлено не было. Среди самовольно ушедших пациентов 27 (23,8%) больных имели опыт приёма АРВТ в анамнезе, а 11 (9,7%) больным АРВТ была назначена в стационаре. Пациенты, имевшие опыт применения АРВТ ранее, самовольно уходили из стационара так же часто, как и пациенты, никогда не получавшие АРВТ (p = 0,0772). При этом отмечено, что назначение АРВТ в ходе текущей госпитализации было связано с более низкой частотой самовольных уходов (р < 0,01). Вероятно, полученные данные о положительном влиянии АРВТ на приверженность стационарному лечению могут свидетельствовать об эффективности разработанной в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» модели комплексного сопровождения ВИЧ-позитивных больных в процессе их стационарного лечения, применение которой следует расширить и на постгоспитальный этап ведения больных ВИЧ-инфекцией, принимающих АРВТ [20]. Заключение По результатам исследования, пациенты с наркологической патологией, поступившие на стационарное лечение в специализированный инфекционный стационар в 2014 и 2016 гг., имели социально-демографические характеристики, схожие с таковыми в общей популяции ЛЖВ в Российской Федерации. Даже при таком коротком промежутке времени заметна тенденция к смещению эпидемии в более старшие возрастные группы и расширению охвата ЛЖВ АРВТ. Несмотря на позитивные сдвиги, связанные со снижением распространённости некоторых видов наркологической патологии, наблюдаемые в Российской Федерации в последние годы абсолютные показатели частоты выявления наркологической патологии среди госпитализированных больных выросли. Произошло это в основном за счёт группы пациентов, одновременно употребляющих ПАВ из группы опиоидов и злоупотребляющих алкоголем. При сравнении возможности доступа к АРВТ в популяции в целом и в группе больных, имеющих различную наркологическую патологию, выявлены приблизительно равные доли больных, имевших доступ к лечению (32% в общей популяции и 36% в нашем исследовании). В пользу предоставления равных возможностей получения терапии в нашем исследовании говорит отсутствие статистически значимых связей между наличием диагноза опиатной наркомании, проявлений активного потребления ПАВ при поступлении и шансов получать АРВТ при выписке из стационара. В то же время мужской пол, а также употребление алкоголя перед госпитализацией существенно снижали шансы на назначение АРВТ. В целом, только каждый третий ранее не получавший АРВТ пациент, полностью прошедший курс лечения в инфекционном стационаре, начинал приём АРВТ при выписке. Возможно, в некоторых случаях, связанных с юридическими или административными преградами, такое лечение предусматривалось в будущем, однако, учитывая малую вовлечённость пациентов с наркологической патологией в получение услуг медицинской сферы, такой низкий процент назначения АРВТ можно считать упущенной возможностью повысить охват АРВТ в группе пациентов с наркологической коморбидностью, для которых характерны высокий риск передачи и прогрессирования инфекции.

About the authors

A. A Yakovlev

St. Petersburg State University, Faculty of Medicine

Email: aay28@yandex.ru
7-9, Universitetskaya embankment, St. Petersburg, 199034, Russia

Andrey G. Diachkov

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: cd4@inbox.ru
MD Assistant of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology of the Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University, 6-8, Lva Tolstogo str., St. Petersburg, 197022, Russia 6-8, Lva Tolstogo str., St. Petersburg, 197022, Russia

V. B Musatov

St. Petersburg State University, Faculty of Medicine

Email: doctormusatov@gmail.com
7-9, Universitetskaya embankment, St. Petersburg, 199034, Russia

E. V Strelyanaya

S.P. Botkin Clinical Infectious Hospital

3, Mirgorodskaya str., St. Petersburg, 195067, Russia

E. V Mikitenko

Academician I.P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University

Email: mikitenko.el@mail.ru
6-8, Lva Tolstogo str., St. Petersburg, 197022, Russia

L. R Gorodnicheva

S.P. Botkin Clinical Infectious Hospital

Email: gleb306@yandex.ru
3, Mirgorodskaya str., St. Petersburg, 195067, Russia

References

Supplementary files