Features of the specific humoral response and cytokine regulation in whooping cough in children

Full Text

Коклюш остается актуальной проблемой детской инфекционной патологии. Большое внимание в последние годы уделяется изучению различных аспектов иммунопатогенеза этой инфекции, особое место среди которых занимают особенности формирования специфического гуморального ответа [1]. В практическом здравоохранении России в течение длительного времени для оценки постинфекционного и поствакцинального иммунитета использовалась ре- акция агглютинации (РА). Однако результаты исследований последних лет указывают на низкую чувствительность и нестандартность этого метода [2-5]. Недостаточная информативность РА послужила поводом для признания РА за рубежом устаревшей [6-8]. Применение иммуноферментных тест-систем для серологической диагностики коклюша позволило не только улучшить верификацию диагноза коклюша, но и проводить мониторинг антительного ответа. В настоящее время очевидно, что гуморальный ответ на коклюшную инфекцию регулируется цитоки- новой сетью, однако исследования этого звена иммунного ответа немногочисленны. Целью нашей работы явилось изучение особенностей специфического гуморального ответа и его цитокиновой регуляции у больных коклюшем в зависимости от различных факторов: сроков заболевания, возраста больных и вакцинального анамнеза. Материалы и методы Анализ особенностей гуморального ответа проведен путем оценки средней концентрации антител различных изотипов при обследовании методом ИФА, для чего была использована тест-система Ridascreen /Bordetella pertussis/ (R-biofarm AHG, Германия), позволяющая выявить антитела различных классов (IgM, IgG, IgA) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Серологические исследования проводились в лаборатории эпидемиологии кокковых инфекций ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора канд. мед. наук Т.А. Скирдой. Всего обследовано 279 детей, среди которых 114 были в возрасте до 1 года, 165 - старше 1 года. Возрастная структура в младшей возрастной группе была следующей: детей 1-3 мес было 54 (47,4 ± 4,7%), 4-6 мес - 31 (27,2 ± 4,2%), 7-12 мес - 29 (25,4 ± 4,1%). Таким образом, преобладали дети до 6 мес, составившие 74,6%. В старшей возрастной группе дети 1-3 лет составили 37,0 ± 3,6% (61 ребенок), 4- 6 лет - 28,4 ± 3,5% (47 детей), 7-12 лет - 34,5 ± 3,7% (57 детей). При анализе прививочного анамнеза установлено, что среди детей в возрасте до 1 года 87,7 ± 3,1% не были привиты против коклюша, а среди детей старше 1 года привитые дети составили большинство (72,7 ± 3,5%). Сывороточный уровень антител против B. pertussis оценивался в разные сроки заболевания коклюшем. Данные, представленные в табл. 1, свидетельствуют, что группы детей в возрасте до 1 года и старше были сопоставимы по срокам болезни. Так, на 2-й неделе обследовано 18,4 ± 3,6 и 17,6 ± 3,0%, на 3-й - 44,7 ± 4,7 и 35,2 ± 3,7%, на 4-й - 28,7 ± 4,2 и 30,0 ± 3,6% детей соответственно. В более поздние сроки в 2 раза чаще были обследованы дети старше 1 года. Таблица 1 Распределение больных в зависимости от сроков обследования Возраст Число 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5- 6-я недели больных абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m До 1 года 114 21 18,4 ± 3,6 51 44,7 ± 4,7 32 28,0 ± 4,2 10 9,2 ± 2,7 Старше 1 года 165 29 17,6 ± 3.0 58 35,2 ± 3,7 49 30,0 ± 3,6 29 17,3 ± 2,9 В с е г о... 279 50 17,9 ± 2,3 109 39,0 ± 2,9 81 29,0 ± 2,7 39 14,0 ± 2,1 Иммунологическое обследование детей было проведено на базе лаборатории по изучению клеточных и молекулярных основ иммунитета ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора (зав. лаб. д-р мед. наук М.С. Бляхер). Способность лимфоцитов больных продуцировать цитокины спонтанно или при стимуляции митогенами оценивали в клеточной культуре в собранных культуральных супернатантах методом ИФА, на тест-системах ООО «Цитокин» (Россия) и ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) определяли концентрацию ИЛ-4 ИЛ-10. Результаты и обсуждение При сравнительной оценке уровня продукции антител различных изотипов у непривитых больных коклюшем разного возраста установлено, что для детей в возрасте до 1 года была характерна очень низкая продукция всех классов антител, что представлено в табл. 2. Особенно низкими были показатели средней концентрации IgM в различные сроки обследования. Так, если средняя концентрация IgM у детей до 1 года на 2-3-й неделе заболевания составила 2,3 ± 0,9 и 8,8 ± 4,5 ЕД/мл, то у детей старше 1 года - 75,0 ± 44.2 и 147,6 ± 60,0 ЕД/мл соответственно (р < 0,001). Средняя концентрация антител класса ^А на 2-4-й неделе заболевания у детей старше 1 года была также достоверно выше, чем у детей до 1 года. Особенно значимыми были различия при обследовании больных на 3-й неделе болезни, составляя 47,7 ± 31,9 ЕД/мл против 6,3 ± 1,1 ЕД/мл соответственно (р < 0,01). Статистически достоверная разница в продукции IgG отмечалась на более поздних сроках обследования, 4-й и 5-й неделях заболевания коклюшем. Так, если средняя концентрация специфических антител IgG у детей до 1 года на этих сроках составляла 59,9 ± 4,6 и 85,4 ± 66,4 ЕД/ мл, то у детей старше 1 года - 158,6 ± 32,2 и 277,5 ± 55,7 ЕД/мл соответственно (p < 0,05). Существенное влияние на способность к продукции антител различных классов у больных коклюшем оказывает вакцинальный статус. В табл. 3 представлена средняя концентрация специфических антител к B. pertussis у детей старше 1 года, больных коклюшем, в зависимости от сроков обследования и прививочного анамнеза. Сравнительный анализ средней концентрации антител класса IgM показал, что у непривитых детей на 2-3-й неделе заболевания коклюшем эти показатели были выше, чем у привитых, составляя 75,0 ± 18,2 ЕД/мл против 8,5 ± 2,8 ЕД/мл на 2-й (р < 0,001), и 147,6 ± 60,0 ЕД/мл против 42,2 ± 14,3 ЕД/мл на 3-й неделе соответственно (р < 0,01) (рис. 1). При оценке характера продукции IgM на более поздних сроках заболевания коклюшем статистически достоверной разницы не выявлено. Изучение динамики продукции ^А показало, что средняя концентрация антител этого класса была достаточно высокой как у непривитых, так и у при- Таблица 2 Средняя концентрация специфических антител к B.pertussis (в ЕД/мл) у больных различного возраста, непривитых против коклюша, в зависимости от сроков обследования Срок заболевания Класс иммуноглобулинов Дети до 1 года Дети старше 1 года Достовер ность раз личий, р 2-я неделя IgM 2,3 ± 0,9 75,0 ± 24,2 < 0,001 IgG 7,9 ± 0,8 27,0 ± 13,6 > 0,05 IgA 1,3 ± 0,4 9,3 ± 3,8 < 0,05 3-я неделя IgM 8,8 ± 4.5 147,6 ± 60,0 <0,05 IgG 27,2 ± 4,9 132,9 ± 74,8 > 0,05 IgA 6,3 ± 1.1 47,7 ± 11,9 < 0,01 4-я неделя IgM 6.0 ± 1,4 78,8 ± 28,5 < 0,05 IgG 59,9 ± 4,8 158,6 ± 32,2 < 0,001 IgA 7,9 ± 1,7 78,3 ± 31,0 < 0,05 5-я неделя IgM 6,7 ± 5,1 48,5 ± 18,0 < 0,05 IgG 85,4 ± 66,4 277,5 ± 55,7 < 0,05 IgA 6,4 ± 1,3 11,4 ± 7,4 > 0,05 витых детей в различные сроки обследования. Так, например, при обследовании на 3-й неделе болезни средняя концентрация IgA у невакцинированных детей составляла 70,1 ± 9 ЕД/мл у привитых - 47,7 ± 11,9 ЕД/мл (р > 0,05), на 4-й - 60,1 ± 9,7 и 78,3 ± 31,0 ЕД/мл соответственно (р > 0,05) (рис. 2.) Обращает на себя внимание, что и при обследовании на более поздних сроках у привитых уровень продукции IgA оставался высоким, что служит основанием для использования его как важного серологического показателя для верификации коклюша у привитых детей. Существенно отличался и характер продукции антител класса IgG в зависимости от вакцинального анамнеза. Так, средняя концентрация этих антител была значительно выше у привитых, чем у непривитых на всех сроках заболевания с незначительными колебаниями показателей в динамике (360,1 ± 33,4ЕД/мл -•- Показатели здоровых детей -•- Привитые Непривитые Рис. 1. Средняя концентрация специфических IgM-антител к B.pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и вакцинального статуса. ЕД/мл -•- Показатели здоровых детей -•- Привитые Непривитые Рис. 2. Средняя концентрация специфических IgA-антител к B. pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и вакцинального статуса. 375,2 ± 25,1 ЕД/мл) (рис. 3). У непривитых больных средняя концентрация антител IgG существенно нарастает, начиная лишь с 3-й недели заболевания коклюшем, составляя 132,9 ± 74,8 ЕД/мл и достигая 277,5 ± 55,7 ЕД/мл к 5-й неделе. Особый интерес представляло исследование характера специфического гуморального ответа у детей в возрасте до 1 года. С этой целью нами был проведен сравнительный анализ динамики продукции антител различных классов у ранее непривитых больных коклюшем в различных возрастных группах: 0-3, 4-6 и 7-12 мес. Установлено, что при обследовании на ранних сроках заболевания у детей 0-3 и 4-6 мес жизни уровень продукции иммуноглобулинов класса М был значительно ниже, чем у детей 7-12 мес, составив 1,1 ± 0,4 и 1,5 ± 0,1 ЕД/мл против 9,1 ± 3,8 ЕД/мл соответственно (р < 0,05) (рис. 4). При обследовании больных на 3-й неделе средняя концентрация иммуноглобулинов этого класса была практически одинаковой во всех возрастных группах, но в дальнейшем у детей 7-2 мес уровень продукции IgM вновь отмечался выше, чем у пациентов более младшего возраста, составляя 12,0 ± 1,8 ЕД/мл. При изучении характера продукции IgA выявлено, что уровень средней концентрации этих антител был практически одинаковым у детей всех анализируемых групп при обследовании в различные сроки болезни (рис. 5). Наибольшие показатели при этом отмечались на 3-й неделе болезни, составляя 7,2 ± 2,5, 9,4 ± 2,5 и 13,6 ± 1,7 ЕД/мл у детей в возрасте 0-3, 4-6 и 7-12 мес соответственно (р > 0,05). При оценке уровня продукции антител класса IgG в исследуемых возрастных группах также достоверных различий не было выявлено. Наибольшие показатели наблюдались при обследовании на 4-й неделе заболевания, причем для детей в возрасте 4-6 мес был характерен максимальный уровень концентрации IgG, составивший 92,7 ± 77,3 ЕД/мл (рис.6). Следовательно, наши исследования показали, что уровень IgM был достоверно ниже у детей в возрасте - 3 и 4-6 мес по сравнению с пациентами 7-12 мес. Вместе с тем не выявлено существенных различий в Таблица 3 Средняя концентрация специфических антител к B.pertussis (в ЕД/ мл) у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и вакцинального статуса Срок заболевания Класс иммуноглобулинов Привитые Непривитые Достовер ность раз личий р 2-я неделя IgM 8,5 ± 2,8 75,0 ± 18,2 < 0,00 IgG 360,1 ± 33,4 27,0 ± 13,6 < 0,001 IgA 50,1 ± 6,5 9,3 ±3,8 < 0,001 3-я неделя IgM 42,2 ± 14,3 147,6 ± 32,4 < 0,01 IgG 369,5 ± 31,3 132,9 ± 74,8 < 0,01 IgA 70,1 ± 9,7 47,7 ± 11,9 >0,05 4-я неделя IgM 72,2 ± 19,9 78,8 ± 28,5 >0,05 IgG 375,2 ± 25,1 158,6± 32,2 < 0,001 IgA 60,1 ± 9,7 78,3 ± 31,0 > 0,05 5-я неделя IgM 22,8 ± 15,7 48,6 ± 18,0 > 0,05 IgG 369,1 ± 43,8 277,5 ± 55,7 > 0,05 IgA 69,5 ± 15,8 11,4 ± 7,4 < 0,01 динамике продукции специфических антител классов IgA и IgG у больных коклюшем в возрасте до 1 года. Успехи, достигнутые в изучении особенностей иммунного реагирования при коклюше в последние годы, существенно пополнили представление об иммунопатогенезе этой инфекции. Большое внимание в развитии различных иммунологических процессов уделяется цитокиновой регуляции. Нами был также проведен анализ способности лимфоцитов к продукции цитокинов, регулирующих антителогенез у больных коклюшем детей, иЛ-4 и иЛ-10. иЛ-4 является основным цитокином, обеспечивающим гуморальный иммунный ответ, активируя пролиферацию и дифференцировку В-клеток в плазматические клетки, продуцирующие специфические иммуноглобулины. иЛ-10 способствует изменению направленности иммунологических реакций, осуществляя переход из Th-1 в Th-2-зависимый тип, отвечающий за гуморальный иммунный ответ. Многолетний опыт наблюдения за больными коклюшем показал, что для этой инфекции характерно частое сочетание с другими инфекционными заболеваниями, в связи с чем анализ особенностей продукции этих цитокинов проводился при различных вариантах течения как в виде моноинфекции, так и в сочетании с ОРВи, респираторным микоплазмозом. Показатели индуцированной продукции иЛ-4 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей старше 1 года представлены а табл. 4. Как видно из данных таблицы, наибольший уровень индуцированной продукции иЛ-4 отмечался на 2-й неделе заболевания коклюшем, составляя у детей с моноинфекцией 150,0 пг/мл, а при сочетании с респираторным микоплазмозом - 121,6 ± 40,2 пг/мл (показатель у здоровых детей 89,0 ± 31 пг/мл). Однако на 3-4-й неделе заболевания уровень индуцированной продукции иЛ-4 снижался, оставаясь при этом на достоверно более высоком уровне при микстинфекции - 76,4 ± 21,5 и 85,0 ± 29,2 пг/мл соответственно. Анализ индуцированной и спонтанной продукции иЛ-10 в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей показал, что как индуцированная, так и спонтанная продукция иЛ-10 была выше нормальных показателей при всех вариантах течения коклюша начиная со 2-й недели заболевания, достигая максимального уровня на 3-4-й неделе (426,5 ± 85,5 пг/л при моноинфекции, 585,6 ± 117,8 и 461,4 ± 197,0 пг/л при микстинфекциях) (показатель у здоровых детей 206 ± 57 пг/мл) (табл. 5). При оценке спонтанной продукции иЛ-10 были выявлены те же закономерности. Следовательно, наши исследования показывают, что у детей с коклюшем имеет место повышение уровней иЛ-4 и иЛ-10 с ранних сроков болезни. Данный факт свидетельствует о формировании иммунного ответа при коклюше преимущественно по гуморальному Th-2-типу. При сравнительном анализе продукции иЛ-4 ЕД/мл Показатели здоровых детей -и■- Привитые -*- Непривитые ЕД/мл 1-3 мес • 4-6 мес -7-12 мес Рис. 4. Средняя концентрация специфических IgM-антител к B. pertussis у больных в возрасте до 1 года в зависимости от сроков обследования. Рис. 3. Средняя концентрация специфических IgG-антител к B. pertussis у больных старше 1 года в зависимости от сроков обследования и вакцинального статуса. ЕД/мл -*- 1-3 мес 4-6 мес 7-12 мес Рис. 5. Средняя концентрация специфических IgA-антител к B. pertussis у больных в возрасте до 1 года в зависимости от сроков обследования. пг/мл -*- Привитые -'■- Непривитые Рис. 7. Характер индуцированной продукции ИЛ-4 у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса. пг/мл Привитые Непривитые Рис. 8. Характер индуцированной продукции ИЛ-10 у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса. ЕД/мл -1-3 мес -4-6 мес 7-12 мес Рис. 6. Средняя концентрация специфических IgG-антител к B.pertussis у больных в возрасте до 1 года в зависимости от сроков обследования. в зависимости от вакцинального анамнеза установлено, что у привитых детей активная продукция ИЛ-4 в культуре клеток крови также наблюдалась на 2-3-й неделе заболевания, что демонстрирует реализацию вторичного Th2- регулируемого иммунного ответа. У непривитых больных при обследовании в эти же сроки болезни специфический антительный ответ на B. pertussis сопровождался более низкой продукцией ИЛ-4 (рис. 7). Так, если уровень индуцированной продукции иЛ-4 у привитых составлял 177,3 ± 35,8 пг/мл, то у непривитых - 98,7 ± 10,0 пг/мл (р < 0,05). Этот факт, вероятно, можно объяснить тем, что у непривитых детей в первые 2 нед заболевания идет формирование иммунного ответа преимущественно по ТЫ-клеточному типу, при котором продукция ИЛ-4 менее выражена. Сравнительный анализ индуцированной продукции ИЛ-10 в зависимости от вакцинального статуса больных показал, что у непривитых детей уровень продукции ИЛ-10 был выше, чем у привитых (рис. 8). Обращало на себя внимание, что у привитых детей, больных коклюшем, динамика продукции ИЛ-10 характеризовалась постоянством в уровне продукции цитокина в различные сроки исследования. В то же время у непривитых больных коклюшем имело место достоверное нарастание уровня продукции ИЛ- 10 на 3-й неделе заболевания по сравнению со 2-й. Так, если на 2-й неделе индуцированная продукция ИЛ-10 составляла 369,5 ± 95,9 пг/мл, то на 3-й - достигала 721,1 ± 131,9 пг/мл, на 4-й - 855,6 ± 303,6 пг/ Таблица 4 Уровень индуцированной продукции ИЛ-4 (в пг/мл) в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей Вариант течения 2-я неделя 3-4-я неделя 5-6-я неделя Поздние сроки Моноинфекция Коклюш + респираторный микоплазмоз Коклюш + ОРВИ 150,0 ± 18,9* 121,6 ± 40,2 76,4 ± 21,5 85,0 ± 29,2 51,6 ± 28,9 99,5 + 96,5 81,61 + 15,5 45,1 ± 39,3 75,3 ± 35,6 9,0 ± 5,0 Показатель здоровых детей 89,0 ± 31,0 пг/мл. П р и м е ч а н и е. * - статистически значимые различия при р < 0,05. Таблица 5 Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-10 (в пг/мл) в зависимости от сроков заболевания при различных вариантах течения коклюша у детей (пг/мл) 2-я неделя 3-4 неделя 5-6 неделя Поздние сроки Вариант течения индуцированная Спонтанная Мндуцированная Спонтанная Мндуцированная Спонтанная Мндуцированная Спонтаннная Моноинфекция 223 ± 54,9 - 426,5 ± 85,5* 7,8 ± 1,8 267 ± 130,1 - 178,7 ± 65,8 3,6 ± 2,5 Коклюш + респираторный микоплазмоз 340,8 ± 31,6 17,3 ± 5,9 585,6 ± 117,8* 25,6 ± 21,5 221,4 ± 55,8 22,7 ± 18,9 279,1 ± 44,9 5,0 ± 3,2 Коклюш + ОРВМ 297 - 461,4 ± 197,0 5,6 ± 2,5 596,4 ± 431,5 14,6 ± 5,2 305,8 ± 54,8 5,8 ± 2,3 Показатель здоровых детей: индуцированная - 206,0 ± 57,0 пг/мл, спонтанная - П р и м е ч а н и е. * - статистически значимые различия прир < 0,05. 2,0 ± 5,0 пг/мл. 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя 5-6-я неделя Таблица 6 Уровень индуцированной и спонтанной продукции ИЛ-10 (в пг/мл) у непривитых больных коклюшем в зависимости от возраста Срок обследования Дети до 1 года Дети старше 1 года индуцированная спонтанная индуцированнная спонтанная 2-я неделя 187,8 ± 45,6 0,5 ± 0,1* 369,5 ± 95,9 4,9 ± 1,9 3-я неделя 342,5 ± 63,2* 4,5 ± 1,9* 721,1 ± 131,9 15,7 ± 4,0 4-я неделя 154,2 ± 44,6* 4,2 ± 1,0* 855,6 ± 303,6 15,3 ± 10,0 5-6-я 62,0 ± 1,77* 2,3 ± 1,5* 196,0 ± 25,3 8,7 ± 4,6 неделя Примечание. * - статистически значимые различия при р < 0,05. мл (р < 0,05). Пиковое повышение уровня спонтанной продукции иЛ-10 наблюдалось на 3-й неделе заболевания, что можно объяснить активацией Th-2- ответа (рис. 9). известно, что именно в эти сроки наблюдается пик продукции антител класса IgM и IgA, к B. pertussis с последующим переключением синтеза антител IgM на IgG. Как показали наши исследования, продукция IgG-антител у непривитых нарастает с 3-й недели в течение всего последующего периода наблюдения. На более поздних сроках обследования наблюдается снижение уровня продукции иЛ-10. Особый интерес представляло изучение уровней индуцированной и спонтанной продукции иЛ-4 и иЛ- 10 (в пг/мл) у непривитых больных коклюшем детей в зависимости от возраста. исследования показали, что пг/мл 42- -*- Привитые Непривитые Рис. 9. Уровень спонтанной продукции иЛ-10 у больных коклюшем в зависимости от вакцинального статуса. индуцированная продукция иЛ-4 у детей в возрасте до 1 года на ранних сроках болезни была достоверно ниже, чем у детей старше 1 года, в то время как на 3-4-й неделе заболевания достоверной разницы между ними выявлено не было. Уровень индуцированной и спонтанной продукции иЛ-10 (в пг/мл) у непривитых детей, больных коклюшем, в зависимости от возраста представлен в табл. 6. из таблицы видно, что продукция иЛ-10 была выше у детей старше 1 года на всех сроках обследования, при этом достоверная разница прослеживалась, начиная с 3-й недели заболевания коклюшем. Так, если уровень индуцированной продукции иЛ-10 у больных раннего возраста на 3-й неделе болезни у детей до 1 года составлял 342,5 ± 63,2 пг/ мл, то у детей старше года он достигал 721,1 ± 131,9 пг/мл, на 4-й неделе - 154,2 ± 44,6 и 855,6 ± 303,0 пг/ мл соответственно (р < 0,05). Спонтанная продукция иЛ-10, как показывают данные, представленные в таблице, у детей старше года также отличалась наиболее высокими цифрами. Таким образом, специфический гуморальный ответ при коклюше определяется рядом факторов: сроками болезни, возрастом больных и вакцинальным анамнезом. У больных старше 1 года показатели продукции иммуноглобулинов всех классов значительно выше, чем у детей в возрасте до 1 года. Для детей 1-3 мес особенно характерна низкая продукция IgM. Анализ динамики продукции антител различных классов у привитых детей показал высокий уровень средней концентрации IgA наряду со значительной сероконверсией IgG, причем и на поздних сроках болезни, позволяющее использовать это как важный серологический критерий диагностики коклюша у вакцинированных больных. Характер продукции противовоспалительных цитокинов, регулирующих антительный ответ, иЛ-4 и иЛ-10, в значительной мере определялся вакцинальным статусом больных коклюшем. Выявленная несостоятельность гуморального ответа у детей в возрасте до 1 года, согласно результатам наших исследований, в частности, обусловлена недостаточностью цитокино- вой регуляции (снижением уровней иЛ-4 и иЛ-10).

About the authors

O. P Popova

G.N. Gabrichevsky Institute of Epidemiology and Microbiology

Email: doctorpopova@yandex.ru
10, AdmiralaMakarova Str., Moscow, Russian Federation, 125212

T. S Skirda

G.N. Gabrichevsky Institute of Epidemiology and Microbiology

10, AdmiralaMakarova Str., Moscow, Russian Federation, 125212

I. M Fedorova

G.N. Gabrichevsky Institute of Epidemiology and Microbiology

10, AdmiralaMakarova Str., Moscow, Russian Federation, 125212

S. I Koteleva

G.N. Gabrichevsky Institute of Epidemiology and Microbiology

10, AdmiralaMakarova Str., Moscow, Russian Federation, 125212

References

Supplementary files