Manifestations and risk factors of epidemical process of devicerelated infections of urinary tract's in patients of intensive care unit and epidemiological safe order of urinary catheterization

Full Text

Известно, что внутрибольничные гнойносептические инфекции (ГСИ) в медицинских организациях наиболее часто возникают в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Установлено, что среди пациентов указанных отделений чаще встречаются инфекции мочевыводящих путей ^M^, а преобладающим видом возбудителей является Pseudomonas aeruginosa [1-3]. При этом до 7997% ИMП в ОРИТ связаны с постановкой уретральных катетеров [4-6]. Вместе с тем в отечественной литературе представлены лишь единичные работы [7], отражающие проявления эпидемического процесса катетер-ассоциированных ИMП у пациентов ОРИТ на основе изучения истинной заболеваемо- сти. Невелико и количество работ, в которых представлен пошаговый порядок катетеризации мочевого пузыря [1, 8]. К тому же некоторые вопросы процедуры, связанные, в частности, с подготовкой расходных материалов, обработкой рук и периуре- тральной областью в этих работах освещены недостаточно, а отдельные действия медицинских работников не объединены в четко обозначенные этапы катетеризации. Цель работы - оценка проявлений и факторов риска эпидемического процесса катетер- ассоциированных ИMП у пациентов реанимационного отделения и разработка эпидемиологически безопасного порядка проведения катетеризации мочевого пузыря. Материалы и методы Работа проведена в ОРИТ многопрофильной больницы для взрослых. Для выявления истинной заболеваемости внутрибольничными ГСИ изучено 657 карт стационарного больного (учетная форма 003/у), прошедшего через ОРИТ за год. ИMП, включая бактерионосительство, регистрировали при наличии признаков, предусмотренных стандартными определениями случаев, разработанными специалистами CDC (Атланта, США, 1987). При этом к случаям ИМП, связанным с инфицированием в ОРИТ, относили заболевания, возникшие в отделении после 48 ч пребывания в нем. Проведена визуальная оценка катетеризации мочевого пузыря у 32 мужчин, которая осуществлялась с применением двухходовых латексных катетеров Фолея производства США (ALBA HEALTHCARE LLC). На основании полученных результатов, с учетом данных литературы и мнения врачей и медсестер ОРИТ детализирован порядок катетеризации мочевого пузыря. Оценку достоверности различий показателей проводили с использованием критерия соответствия (х2). Различия показателей считали статистически существенными (p < 0,05) при значении критерия соответствия > 3,8. При оценке факторов риска рассчитывали, кроме того, отношение шансов (Odds Ratio, OR) и соответствующие доверительные интервалы (95% ДИ). Рассчитывали плотность инцидентности ИМП среди катетеризированных пациентов и стратифицированный показатель заболеваемости ИМП на 1000 пациенто-дней катетеризации. Связь между показателями заболеваемости и длительностью катетеризации мочевого пузыря определяли с помощью коэффициентов линейной корреляции и регрессии. Результаты и обсуждение Из 657 пациентов, прошедших через ОРИТ, катетеризация мочевого пузыря проведена у 582 . Из 582 катетеризированных пациентов ИМП выявлены у 226, что составило 388,3 ± 19,0 на 1000 катетеризированных, из 75 некатетеризированных - лишь у 4 пациентов, т. е. 53,3 ± 8,7 на 1000 некатетеризиро- ванных (х2 = 31,3; р = 0,0005; OR = 11,2; 95% ДИ = 2,7-22,7). У катетеризированных пациентов было выделено 15 видов микроорганизмов, у некатетеризирован- ных - лишь 3 (табл. 1). В первом случае ведущее место заняла Pseudomonas aeruginosa (21,2 ± 2,0%), реже встречались грибы рода Candida (20,2 ± 2,0%), Enterococcus spp. (15,2 ± 1,8%) и др. Во втором случае доминировали Enterococcus spp. (75,0 ± 15,3%), менее часто выделялась E. coli (25,0 ± 15,6%). Известно, что синегнойная палочка является свободно- живущим микроорганизмом, тогда как энтерококки нередко выделяются из фекалий здоровых людей. Следовательно, ИМП у катетеризированных пациентов, скорее всего, связаны с экзогенным инфицированием, а у некатетеризированных - с эндогенным. Среди катетеризированных пациентов, заболевших ИМП, в качестве фоновой патологии чаще фигурировали травмы (черепно-мозговая, живота, сочетанная) - 60,2 ± 3,3% случаев, реже встречались заболевания мочеполовой системы (24,8 ± 3,3%), заболевания органов пищеварения (13,3 ± 2,9) и др. Среди некатетеризированных пациентов, заболевших ИМП, доминировали заболевания мочеполовой системы, доля которых составила 75,0 ± 9,9%, тогда как доля травмированных оказалась лишь 25,0 ± 9,4%. Доминирование у катетеризированнных патологии, не связанной с поражением мочеполового тракта, свидетельствует о преимущественно экзогенном инфицировании таких пациентов, тогда как преобладание среди некатетеризированных пациентов, заболевших ИМП, фоновой патологии со стороны мочеполовой системы указывает на эндогенное их инфицирование. Заболеваемость ИМП среди катетеризированных женщин (444,7 ± 25,8) оказалась в 1,5 раз выше, чем мужчин (289,1 ± 31,2) (х2 = 13,0, р = 0,001), тогда как среди некатетеризированных пациентов заболеваемость женщин (63,8 ± 35,3) и мужчин (35,7 ± 35,4) не различалась. Повышенная заболеваемость кате- терассоциированными ИМП женщин объясняется тем, что мочеиспускательный канал у них короче, а периуретральная зона и дистальная часть уретры подвержены значительной микробной контаминации. Заболеваемость ИМП у катетеризированных пациентов нарастала по мере увеличения их возраста. Так, среди лиц от 18 до 50 лет показатель заболеваемости составил 342,8 ± 19,6, среди лиц старше 50 лет - 458,5 ± 20,6 (х2 = 7,4; р = 0,007). У некатетери- зированных существенных различий в частоте ИМП среди лиц до 50 лет и старше не отмечено. Плотность инцидентности ИМП среди катетеризированных пациентов в целом составила 42,1 на 1000 пациенто-дней катетеризации, стратифицированный показатель заболеваемости ИМП - 73,6 на 1000 пациенто-дней катетеризации. При этом интенсивность эпидемического процесса ИМП нарастала по мере длительности процедуры (см. рисунок). Первые случаи ИМП появились на второй день катетеризации, когда показатель заболеваемости составил 27,8 ± 27,4 на 1000. Через 5 дней катетеризации показатель заболеваемости (93,8 ± 51,5) увеличился в 3,4 раза, через 10 дней (476,2 ± 108,9) - в 16,5 раза, через 15 дней (727,3 ± 94,9) - в 26,2 раза. Все пациенты, катетеризированные боле 20 дней, оказались инфицированными. Коэффициент линейной корреляции между длительностью катетеризации и частотой возникновения ИМП составил 0,97 ± 0,2, коэффициент детерминации - 0,95, коэффициент регрессии - 46,4. Визуальная оценка катетеризации мочевого пузыря показала (см. табл. 1), что эпидемиологически значимые нарушения процедуры встречаются на всех этапах ее проведения. Чаще всего (в 62,5-93,7% случаев) медработники не используют стерильную простынь при подготовке процедурного столика, не укладывают стерильную пеленку в зоне катетеризации, не устанавливают лоток в зоне катетеризации для сбора использованных материалов, применяют Таблица 1 Частота нарушений этапов катетеризации мочевого пузыря Нарушение Количествово медработников, допустивших нарушения (n = 32) абс. % ± m Перед дезинфекцией процедурного столика и обработкой бикса руки не моет, не обрабатывает антисептиком, не одевает перчатки 4 12,5 ± 5,8 Процедурный столик не дезинфицирует 13 40,6 ± 8,6 Наружную поверхность бикса не дезинфицирует 6 18,7 ± 6,9 Перед подготовкой расходных материалов руки не моет и не сушит 3 9,3 ± 5,1 Перед подготовкой расходных материалов руки не моет, не сушит и не обрабатывает антисептиком 1 3,1 ± 3,0 Стерильную простынь на процедурном столике не расстилает 26 81,2 ± 6,9 Под пациента перед катетеризацией клеенку не подкладывает, судно не устанавливает, пациента не подмывает 11 34,3 ± 8,4 После подготовки пациента перчатки не снимает, руки не моет и не сушит и не обрабатывает руки кожным антисептиком 3 9,3 ± 5,1 Перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки не надевает 6 18,7 ± 6,9 Периуретральную область антисептиком не обрабатывает 10 31,2 ± 8,2 Стерильную пеленку на зону катетеризации не укладывает 28 87,5 ± 5,8 Стерильный лоток в зоне катетеризации для сброса использованных материалов не применяет 30 93,7 ± 4,3 При обработке катетера использует многоразовую фасовку вазелина 20 62,5 ± 8,5 После появления тока мочи наружный конец катетера опускает в нестерильную емкость 28 87,5 ± 5,8 Для надувания баллона катетера с целью закрепления его в уретре вводит нестерильный физиологический раствор 5 15,6 ± 6,4 В момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний находится на нестерильной поверхности 28 87,5 ± 5,8 После катетеризации лоток, инструменты, салфетки, пеленки в контейнер для дезинфекции не погружает и оставляет на столе 1 3,1 ± 3,0 После катетеризации руки не моет и не сушит 2 6,3 ± 4,3 После катетеризации руки не обрабатывает антисептиком 5 15,5 ± 6,3 при обработке катетера многоразовую фасовку ва- катетеру последний располагают на нестерильной зелина, после появления тока мочи наружный ко- поверхности. Реже (в 12,5-40,6% случаев) медициннец катетера опускают в нестерильную емкость, в ский персонал не дезинфицирует процедурный стомомент присоединения трубки мочеприемника к лик, не дезинфицирует наружную поверхность бик- Частота ИЫП в зависимости от длительности катетеризации пациентов ОРИТ. По оси абсцисс - длительность катетеризации в днях; по оси ординат - заболеваемость на 1000 катетеризированных. Таблица 2 Порядок катетеризации мочевого пузыря Этап Действие 1. Предварительная обработка рук и процедурного столика 2. Подготовка расходных материалов 3. Подготовка пациента 4. Обработка периуретральной области 5. Подготовка катетера к процедуре 6. Проведение катетеризации 7. Подключение мочеприемника 8. Завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук Mоет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой Обрабатывает руки антисептиком, надевает нестерильные перчатки Ветошью с дезинфицирующим раствором протирает процедурный столик Устанавливает на подсобный столик бикс и протирает его поверхность. Снимает перчатки Mоет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой Обрабатывает руки антисептиком Вскрывает бикс, надевает стерильные перчатки Достает из бикса стерильную простынь и расстилает на столике Из бикса достает стерильные материалы (простынь, салфетки и др.) и размещает их на столике Вскрывает упаковку катетера, мочеприемника и флаконы с антисептиком и вазелином Из сухожарового шкафа достает лоток, корнцанг, пинцет и размещает их на столике Подкладывает пеленку, судно, подмывает больного. Судно убирает, ставит лоток Снимает перчатки, моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой Обрабатывает руки кожным антисептиком Надевает стерильные перчатки Стерильной салфеткой с антисептиком обрабатывает периуретральную область Укладывает пеленку в зоне катетеризации: у женщин между ногами, у мужчин на бедрах Устанавливает стерильный лоток на стерильную пеленку в катетеризуемой зоне Стерильным пинцетом берет катетер на расстоянии 6 см от его клюва Клюв катетера направляет вниз, обводит катетер над кистью и зажимает IV и V пальцами Смазывает стерильным вазелином часть катетера, которую предполагается вводить Вводит катетер в мочеиспускательный канал у женщин на 4 - 6 см, у мужчин - на 19 - 20 см После появления мочи опускает наружный конец катетера в стерильный лоток Шприцем через ход катетера вводит фииологический раствор и надувает баллон для фиксации Трубку мочеприемника соединяет с катетером, катетер фиксирует пластырем на ноге Mочеприемник крепит к кровати выше уровня пола, но ниже уровня кровати Лоток, инструменты, салфетки, пеленки погружает в контейнер для дезинфекции Снимает перчатки, моет руки с антисептическим мылом и сушит одноразовой салфеткой Обрабатывает руки кожным антисептиком са, не обрабатывает руки и не надевает перчатки после дезинфекции наружной поверхности бикса, не подмывает больного, не одевает перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки, не обрабатывает периуретральную область антисептиком, использует для надувания баллона катетера нестерильный физиологический раствор, не обрабатывает после катетеризации руки антисептиком. Наконец, в единичных случаях (3,1-9,3%) персонал не обрабатывает руки после подмывания пациента, не дезинфицирует после катетеризации использованные инструменты и материалы. На основании результатов визуальной оценки катетеризации мочевого пузыря с учетом данных научной литературы и мнения специалистов мы выделили 8 этапов эпидемиологически безопасной катетеризации мочевого пузыря (табл. 2): - предварительная обработка рук и процедурного столика; - подготовка расходных материалов; - подготовка пациента; - обработка периуретральной области; - подготовка катетера к процедуре; - проведение катетеризации; - подключение мочеприемника; - завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук. В дополнение к существующим рекомендациям в предложенном алгоритме акцентировано внимание на необходимость проведения гигиенической обработки рук перед началом работы, перед подготовкой расходных материалов, после подмывания пациента, перед обработкой периуретральной области, а также по окончании процедуры. Детализируется процесс подготовки процедурного столика. Подчеркнуто, что внешние упаковки со стерильными изделиями и растворы вскрываются заранее, т. е. на этапе подготовки расходных материалов, изделия размещают на стерильном столике. Рекомендовано одевание стерильных перчаток перед обработкой периуре- тральной зоны и перед проведением катетеризации. Для формирования стерильной зоны пациента предлагается использовать стерильные пеленки. Растворы рекомендовано применять стерильными в индивидуальной фасовке. Таким образом, эпидемический процесс катетер- ассоциированных инфекций МВП у пациентов реанимационного отделения характеризуется высокой интенсивностью, преобладанием в этиологической структуре заболевания Pseudomonas aeruginosa, преимущественным возникновением инфекции у пациентов старше 50 лет, особенно женщин, на фоне тяжелых травм и длительной катетеризации мочевого пузыря. Представленный порядок катетеризации мочевого пузыря может быть рекомендован к использованию в медицинских организациях.

About the authors

V. I Sergevnin

Perm State Medical University named after academician E.A. Wagner

Email: viktor-sergevnin@mail.ru
Kuybysheva Str., 39, Perm, Russian Federation, 614990

N. M Klyuchareva

City Hospital № 1 named after academician Wagner Eugeniy Antonovich

Email: klnat2014@mail.ru
12, Demeneva Str., Berezniki, Russian Federation, 618400

References

Supplementary files