Predicting the risk of neurological complications in the erythemal form of ixodes Lyme disease

Full Text

Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) - широко распространенное природно-очаговое заболевание, описанное более 100 лет назад под различными названиями (в Европе - эритема Афрелиуса) и выделенное в отдельную нозологическую форму после открытия в 1982 г. возбудителя. В настоящее время ИКБ - группа полиэтиологических зоонозных инфекций, относящихся к спирохетозам, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению с поражением кожи, сердца, нервной системы и суставов [1, 2]. Преимущественное поражение нервной системы, наблюдаемое в ряде случаев, позволило выделить отдельную форму нейроборрелиоза, проявляющуюся как острым, так и хроническим течением. В то же время нарушения со стороны нервной системы могут осложнять течение типичной эри- темной формы заболевания [3]. В острый период ИКБ описаны поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде энцефалопатий, менингитов и менингоэнцефалитов, а также периферической нервной системы в виде полинейропатий [4]. Течение нейроборрелиоза может быть медленно прогрессирующим или быстрым и неблагоприятным [4, 5]. Описан ранний рецидив нейроборре- лиоза со смертельным исходом [6]. Предполагают, что боррелии могут быть триггером в развитии демиелинизирующего процесса, что приводит к трудностям дифференциальной диагностики ней- роборрелиоза и рассеянного склероза [7]. Установлено, что после перенесенного ИКБ длительно сохраняются астеновегетативные нарушения, бор- релиозная энцефалопатия и энцефаломиелиты [8]. Поражение ЦНС не всегда проявляется воспалительными изменениями спинномозговой жидкости, а при ее исследовании в поздние периоды болезни возможны отрицательные результаты ПЦР на боррелии. Это существенно затрудняет специфическую диагностику поражения ЦНС и прогноз формирования хронического течения. В настоящее время четко не определены патогенетические механизмы хронизации заболевания при вовлечении в патологический процесс нервной системы, не разработаны критерии прогноза развития неврологических осложнений. Среди причин разнообразной неврологической симптоматики предполагают развитие васкулита, нарушение церебральной гемодинамики [9], повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [10]. Описанные иммунологические особенности поражения нервной системы при хроническом нейро- боррелиозе характеризуются увеличением уровня IgG и циркулирующих иммунных комплексов [11]. Известно, что важную роль в развитии воспалительного процесса играют мононуклеары и вырабатываемые ими провоспалительные и противовоспалительные цитокины [12]. Функциональное состояние этих клеток во многом определяет исход заболевания [13]. Местный иммунитет в ЦНС обусловлен моноцитами, макрофагами, дендритными клетками [14]. Именно клетки нейроглии - НК- клетки и дендритные клетки синтезируют цитоки- ны, в частности интерферон-гамма (ИФН-у) [15]. В ряде исследований, проведенных у детей с клинической картиной ИКБ, показано изменение уровня ИФН-у в разгаре заболевания и на фоне проводимого этиотропного лечения. В настоящее время не исследовано состояние цитокинового статуса у взрослых больных с неврологическими осложнениями, отсутствует возможность раннего прогнозирования поражений нервной системы и степеней риска. Цель настоящего исследования - прогнозирование степеней риска развития неврологических осложнений у взрослых больных эритемной формой клещевого боррелиоза для своевременного назначения этиотропной и патогенетической терапии. Материалы и методы Исследован цитокиновый статус у 46 больных эритемной формой ИКБ, госпитализированных в ГБУЗ СКИБ г. Краснодара в 2013-2014 гг. в разные периоды заболевания. Среди больных преобладали женщины (63%). Пациенты поступали в среднем на 16,6±2,82 день заболевания, при по- достром течении - на 100-120-й день, при хроническом - спустя год и более. Диагноз эритемной формы ИКБ поставлен на основании клиникоэпидемиологических данных и подтвержден серологическим методом ИФА с определением IgM и IgG к боррелиям. Количественное определение ИФН-у проводили иммуноферментным методом с помощью набора ЦИТОКИН (С.-Петербург). Набор представляет собой комплект, основные реагенты которого - моноклональные антитела к ИФН-у, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольно- го планшета, конъюгаты поликлональных антител с биотином и калибровочные образцы, содержащие ИФН-у в известных концентрациях. На 1-й стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имевшийся в образцах ИФН-у связывался с иммобилизованными антителами. Не связавшийся материал удаляли отмывкой фосфатно-солевым буферным раствором с твином. Связавшиеся молекулы цитокина взаимодействовали с конъюгатом № 1 (антитела с биотином). Не связавшийся конъюгат № 1 удаляли отмывкой. На 3-й стадии связавшийся конъюгат № 1 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом № 2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата № 2 определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливали добавлением раствора стоп-реагента - 0,1 N HCl и измеряли оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность окрашивания раствора в лунке пропорциональна количеству содержащегося в образце ИФН-у. Все этапы реакции проходили в термостати- руемых условиях на шейкерах-инкубаторах ST-3 (Латвия). Учет реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации ИФН-у проводили на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Великобритания) с помощью программного обеспечения ADAP Software, версия 2.0 Контрольную группу составили 10 практически здоровых лиц. Все клинические и лабораторные данные обрабатывали методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий сравниваемых показателей при помощи критерия Стьюдента. Оценку результатов проводили с использованием статистических приемов для малых выборок. Статистическая обработка полученных материалов проведена с определением критерия достоверности (р). Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты исследования У обследованных пациентов с эритемной формой клещевого боррелиоза средний уровень ИФН-у был достоверно выше нормы и составлял 106,8±37,62 пг/мл, при этом индивидуальные значения показателя имели существенный разброс - от 8,93 до 1438,0 пг/мл. При анализе клинического течения заболевания у 31,1% больных выявлены симптомы поражения нервной системы. Выраженный астеновегетатив- ный синдром наблюдали у 3 (28,6%), цефалгию - у 42,9%, цервикобрахиалгию, цервикокраниалгию, миофасцилярный синдром, полинейропатию ко- original INVESTIGATIONS нечностей и вестибулопатию - у 7,1% больных, у одного больного имел место менингизм. Средний уровень ИФН-у в группе больных с признаками поражения центральной и периферической нервной системы составил 64,8±14,19 пг/мл и был достоверно выше (р < 0,05) среднего показателя у больных без признаков поражения нервной системы (28,54±3,40 пг/мл). При умеренном повышении уровня ИФН-у (< 20 пг/мл) в клинической картине заболевания преобладали местные проявления, соответствующие ранней локализованной инфекции, симптомов поражения нервной системы не было. Клинические признаки поражения центральной и периферической нервной системы разной интенсивности наблюдали только среди пациентов с более значительным повышением уровня ИФН-у. Нами установлена положительная ассоциативная связь частоты поражения нервной системы с уровнем повышения ИФН-у. Среди пациентов с уровнем ИФН-у > 20 пг/мл признаки поражения нервной системы регистрировали в 50% случаев. Сопоставление уровня ИФН-у с частотой развития неврологических осложнений позволило определить степень риска развития последних у больных клещевым боррелиозом, поскольку у здоровых лиц этот показатель не отличался от нормы. В группе пациентов с уровнем ИФН-у в сыворотке крови в пределах 20-34,99 пг/мл признаки поражения нервной системы встречали у 12,5%, в группе больных с уровнем ИФН-у 35-79,99 пг/мл - у 45%, а при уровне ИФН-у > 80 пг/мл - у 100% пациентов. Таким образом, при определении в пробе периферической крови больного в острой фазе заболевания уровня ИФН-у в пределах 20-34,99 пг/мл прогнозируют риск развития неврологических осложнений 1-й степени, при 35-79,99 пг/мл - риск 2-й степени, при значениях выше 80 пг/мл - риск 3-й степени (см. таблицу). Клиническое значение определения уровня ИФН-у хорошо иллюстрируют следующие примеры течения клещевого боррелиоза. Пример 1 оригинальные исследования Степень риска развития неврологических осложнений у больных эритемной формой иксодового клещевого боррелиоза Параметр Контроль Пациенты с клещевым боррелиозом и уровнем ИФН-у > 20, пг/мл риск 1 риск 2 риск 3 Число обследованных лиц 10 8 11 7 Интервал значений ИФН-у, пг/мл 4,2-9,6 20,0-34,99 35,0-79,99 > 80,0 Число лиц с неврологической симптоматикой 0 1 5 7 Частота развития неврологической симптоматики, % 0 12,5 45 100 Больной П., 74 года. Предварительный диагноз: боррелиоз, эритемная форма, средней степени тяжести. Поступил в клинику на 44-й день заболевания с жалобами на общую слабость, недомогание, боли в коленном и тазобедренном суставах слева, парестезии, онемение кожи левого бедра и нижней трети живота слева. При поступлении состояние больного средней степени тяжести. Кожный покров обычной окраски, на коже внутренней поверхности левого бедра в месте присасывания клеща имеется эритема диаметром до 12 см. Менингеальных знаков нет. Суставы при осмотре не изменены, кожа над ними обычного цвета, припухлости нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 48 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размер печени по Курлову - 10 x 9 x 8 см. Селезенка пальпации недоступна. В общем анализе крови: лейкоциты 6,8 • 109/л, СОЭ 18 мм/ч. Рентгенологически выявлен артрит коленного и тазобедренного суставов. Заключение невролога - радикулоневрит Ln-In слева. Диагноз поставлен на основании обнаружения IgM и IgG к боррелиям в крови методом ИФА. Уровень ИФН-у на 49-й день заболевания 23,81 пг/мл, что соответствует 1-й степени риска. Окончательный диагноз: боррелиоз, эритем- ная форма, стадия ранней диссеминированной инфекции. Осложнения: артрит коленного и тазобедренного суставов; радикулоневрит LII-ni слева. Назначена этиотропная терапия: цефтриаксон 2 г/сут в течение 14 дней. Пример 2 Больная С., 30 лет. Предварительный диагноз: боррелиоз, эритемная форма. Поступила в клинику на 110-й день заболевания с жалобами на общую слабость, бессонницу, онемение верхних и нижних конечностей (больше слева), боли в мелких суставах кистей рук. В анамнезе - присасывание клеща 4 мес назад, после чего у больной отмечено повышение температуры тела до 39oC, появилось несколько кольцевидных высыпаний около 15 см в диаметре. С диагнозом многоформная экссудативная эритема проходила лечение глю- кокортикоидами у дерматолога. Антибиотикотера- пию не проводили. В последующем больная стала отмечать боли в суставах верхних конечностей, онемение кончиков пальцев. Проходила обследование и лечение в неврологическом центре. При МРТ головного мозга установлена картина, подозрительная на демиелинизирующее заболевание головного мозга; при МРТ спинного мозга - картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. При обследовании на боррелиоз в крови методом ИФА обнаружен IgG. До поступления в стационар этиотропную терапию больная не получала. При поступлении состояние больной средней степени тяжести за счет интоксикации и неврологической симптоматики. Кожный покров обычной окраски, эритема отсутствует. Ригидность затылочных мышц сомнительная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 75 в 1 мин, АД 120/75 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размер печени по Курлову - 10 x 9 x 8 см, селезенка пальпации недоступна. В общем анализе крови: лейкоциты 6,5 • 109/л, СОЭ 8 мм/ч. Анализ спинномозговой жидкости в пределах нормы, РНК Borrelia методом ПЦР не обнаружена. Методом ИФА крови обнаружены антитела к боррелиям: IgM - сомнительны, IgG - положительны. Уровень ИФН-у на 110-й день заболевания 1438 пг/мл. Окончательный диагноз: боррелиоз, подострое течение, диссеминированная форма с поражением суставов и ЦНС, средней степени тяжести. Назначена этиотропная терапия: цефтриаксон 2 г/сут в течение 21 дня. Обсуждение Всем пациентам с высоким уровнем ИФН-у, помимо патогенетической терапии с включением сосудисто-метаболических препаратов, была проведена этиотропная терапия препаратами цефалоспоринового ряда, проникающими через гематоэнцефалический барьер, длительностью 10-14-21 сут, что позволило предотвратить дальнейшее поражение нервной системы. В последнем случае (пример 2) у пациентки с высоким уровнем ИФН-у из-за поздней диагностики заболевания не проведена своевременная адекватная терапия, в результате чего развились тяжелые органические поражения ЦНС в виде демиелинизирующего заболевания головного мозга. При этом уровень ИФН-у сохранялся на высоких значениях до 4-го месяца заболевания. В ряде исследований, проведенных у детей с клинической картиной ИКБ, показано клиническое значение ИФН-у. Widhe Mona и соавт.[16] определяли клетки, вырабатывающие ИФН-у в спинномозговой жидкости и периферической крови детей, и установили, что число клеток, вырабатывающих ИФН-у, было повышено у детей с нейроборрелиозом и подозрением на нейроборре- лиоз по сравнению с контрольной группой. S.A. Pancewich и соавт. [17], изучая динамику ИФН-у в спинномозговой жидкости у больных нейробор- релиозом на фоне антибактериальной терапии, установили, что она приводит к снижению уровня ИФН-у. Т.В. Попонникова и соавт. [18] при изучении динамики провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФН-а, ИФН-у, ФНО-а у детей с менингитами и менингоэнцефа- литами установила, что наиболее существенно изменялся уровень ИФН-у. Полученные нами результаты подтверждают участие ИФН-у в развитии неврологической симптоматики при клещевом боррелиозе. Повышение уровня ИФН-у происходит не только при нейроборрелиозе, сопровождающимся развитием менингита и менингоэнцефалита, как было показано ранее [16-18], но и при эритемной форме заболевания. В последнем случае повышенный уровень ИФН-у указывает на вовлечение в процесс периферической или ЦНС. Определение риска развития неврологических осложнений эритемной формы ИКБ способствует незамедлительному назначению этиотропной и патогенетической терапии. Выводы Определение уровня ИФН-у позволяет повысить точность и своевременность диагностики неврологических осложнений клещевого борре- лиоза, что важно для прогноза течения заболевания и назначения лечения. Диагностику осуществляют сразу при поступлении в клинику на основании определения уровня ИФН-у. Риск 1-й степени установлен при уровне ИФН-у в пределах 20-34,99 пг/мл, риск 2-й степени - при уровне 3579,99 пг/мл, риск 3-й степени - при уровне более 80 пг/мл (приоритетная справка на изобретение № 2015149586 от 18.11.2015 г.). Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

D. Yu Moshkova

Kuban State Medical University

204, Sedina str., 350063, Krasnodar, Russian Federation

Marina G. Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
MD, PhD, DSci., professor, head of the Department of infectious diseases and phthisiopulmonology, Kuban State Medical University 204, Sedina str., 350063, Krasnodar, Russian Federation

References

Supplementary files