Clinical and morphological characteristics and outcomes of tuberculosis process in patients suffered from HIV infection

Full Text

В последнее десятилетие отмечают значительный рост сочетанной патологии - туберкулез и ВИЧ-инфекция (ТБ/ВИЧ) [1-4]. При высокой распространенности микобактерий туберкулеза среди населения ВИЧ-инфекция способствует переходу состояния инфицирования в заболевание, поскольку иммунная система у больных постепенно утрачивает способность сдерживать распространение микобактерии туберкулеза по организму. Это приводит к формированию нового эпидемического процесса - ВИЧ-ассоциированного туберкулеза [4-7]. Признаком эпидемии служит прогрессивное увеличение числа больных с сочетанной патологией, которое в Российской Федерации в 2013 г. составило 33 849 больных, что в 1,1 раза больше, чем в 2012 г. (29 708), и в 1,2 раза больше, чем в 2011 г. (29 277) [8]. В 2013 г. каждый восьмой (12,5%) впервые выявленный и взятый на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией, на конец года - 10,7% всех больных туберкулезом в стране имели ВИЧ-инфекцию [3]. В Ивановской области доля больных с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в 2012 г. составила 16,2% (65), в 2013 г. - 21% (86). К настоящему времени пациентов с сочетанной патологией ТБ/ВИЧ, наблюдающихся в областном противотуберкулезном диспансере им. М.Б. Стоюнина, оказалось 418 [9]. В период значительного снижения количества СД4+-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл) туберкулез у пациентов протекает нетипично и в сочетании с ВИЧ-инфекцией приобретает генерализованный характер с одновременным поражением многих органов, что вызывает трудности в дифференциальной диагностике [7, 10-15]. Цель работы - анализ особенностей клинического течения сочетанной патологии туберкулез + ВИЧ-инфекция и непосредственных причин смерти этих больных. Материалы и методы Клинико-лабораторные, патолого-анатомичес- кие исследования выполнены в 2011-2013 гг. в отделениях областного противотуберкулезного диспансера им. М.Б. Стоюнина (Иваново). Методы обследования включали: клинические и биохимические анализы крови, мочи, стандартное лучевое исследование органов грудной клетки, туберкулинодиагностику, бактериологическое исследование патологического материала, морфологическое изучения биоптатов органов умерших больных. Для изучения морфологии биоптатов проведены исследования, выполненные на аутоп- сийном материале на базе кафедры патологической анатомии г. Иваново. Из аутопсийного материала были изготовлены серийные гистологические препараты с последующей окраской гематоксилином- эозином. Патогистологический анализ препаратов проведен с помощью лупы и светового микроскопа (х 120). Все пациенты были разделены на две группы: 46 человек имели сочетанную патологию (туберкулез + ВИЧ-инфекция) и составили основную группу и 28 больных туберкулезом не имели ВИЧ- инфекции и составили группу сравнения. Среди наблюдаемых обеих групп преобладали мужчины: в основной группе их было 80% (37 из 46), в группе сравнения - 75% (21 из 28); женщин оказалось в 4 раза меньше, чем мужчин, - 9 (20%) и 7 (25%) соответственно. Анализ больных по возрасту показал, что в основной группе были лица преимущественно молодые (18-39 лет, 86%), в то время как в группе сравнения преобладали люди среднего и пожилого возраста (40-60 лет, 60%). Наблюдаемые обеих групп были в основном социально уязвленными, не имели постоянной работы, места жительства. В основной группе почти половина из них (19 человек, 41%) ранее находились в местах лишения свободы. Употребление инъекционных наркотических средств отмечено более чем у половины лиц основной группы: у 30 (65%) из 46, кроме того у 11 (24%) была алкогольная зависимость. В то же время в группе сравнения почти в 3 раза больше было лиц с алкогольной зависимостью - 18 (64%) из 28 человек. Наркотически зависимых пациентов в этой группе не оказалось. В центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными болезнями до развития туберкулеза наблюдались 35 из 46 больных. Период наблюдения составил от 4 мес до 9 лет. У всех пациентов при поступлении диагностирована ГУВ стадия ВИЧ-инфекции. Антиретровирусную терапию получали 10 больных. Количество СД4+-лимфоцитов в периферической крови у всех наблюдаемых было низким (меньше 200 клеток/ мкл), а у 14 (30%) пациентов их число оказалось менее 10 кл/мкл. Результаты и обсуждение По клиническим формам у всех больных основной группы диагностирован остропрогрессирующий генерализованный туберкулез с множественным поражением органов и лимфатических узлов, что объясняло острое начало заболевания. В последующем на секции этот процесс оказался подтвержден, кроме того, были уточнены группы пораженных лимфатических узлов и вовлечение других органов. Характерно, что полости распада при секционном исследовании выявили у 16 (35%) из 46 больных, в то время как при прижизненном лучевом обследовании они диагностированы реже - у 10 (21,6%) пациентов; р < 0,05. В группе сравнения процесс носил более разнообразный характер. Так, у 5 (17%) из 28 диагностирован фиброзно-кавернозный туберкулез, у 8 (25%) - казеозная пневмония (по типу сливной бронхолобулярной) с поражением обоих легких, а у 15 (53%) имел место диссеминированный туберкулез. Однако важно, что в группе сравнения в отличие от основной группы преобладали больные с туберкулезом органов дыхания, сопровождающимся распадом легочной ткани, диагностированным прижизненно при стандартном лучевом обследовании. Таких пациентов оказалось 19 (68%) из 28, что было более чем в 3 раза выше, чем в основной группе; р < 0,001. Анализ клинического развития заболевания показал, что в основной группе у 45 (98%) из 46 больных туберкулез начинался остро и был установлен при обращении к врачу с жалобами. В то же время ни у одного пациента этой группы процесс не выявлен при флюорографическом обследовании, несмотря на то, что подавляющее большинство из них (35 (76%) из 46) уже находились на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными болезнями и регулярно проходили флюорографическое обследование. Только у одного пациента при профилактическом осмотре обнаружено значительное увеличение подмышечных лимфатических узлов и специфический процесс был установлен после их биопсии с последующим морфологическим изучением биоптата. Несколько иное развитие туберкулеза оказалось в группе сравнения, где у пациентов преобладало постепенное развитие заболевания и от момента появления первых клинических признаков до обращения к врачу с жалобами проходило от 3 до 6 мес. Отметим и резко выраженные клинические симптомы болезни в основной группе: у всех пациентов (100%) наблюдали изнуряющую лихорадку с повышением температуры до фебрильных цифр; ORIGINAL INVESTIGATIONS у 23 (50%) из 46 больных была прогрессирующая потеря массы тела (до состояния кахексии). У 45 (98%) из 46 человек отмечали бронхолегочные симптомы в виде надсадного, не приносящего облегчения кашля и одышки в покое (20-25 дыханий в минуту). Однако и в группе сравнения на период выявления туберкулеза клинические проявления болезни у преимущественного большинства пациентов были не менее тяжелыми, чем у больных с коинфекцией. Так, температура тела, хотя в основном не превышала 38oC, у 19 (68%) больных достигала фебрильных цифр. Несколько реже - у 11 (39%) из 28 было значительное снижение массы тела, а бронхолегочные симптомы (кашель, одышка, боль в грудной клетке) в этой группе отмечали у всех 28 (100%) наблюдаемых. В обеих группах у всех больных отмечали значительные изменения в клиническом анализе крови: выраженную лейкопению, тяжелую анемию, тромбоцитопению, лимфопению, резко увеличенную СОЭ. При биохимическом исследовании крови у лиц как основной, так и группы сравнения выявлено повышение уровня острофазовых белков (С-реактивный белок, гаптоглобин). Более чем у половины пациентов основной группы зарегистрированы маркеры вирусных гепатитов (у 29 (63%) больных), из них антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) обнаружены у 15, а у 12 пациентов отмечено сочетание маркеров гепатита С (анти-HCV) и B (HBsAg). У 24 (52%) человек имело место сочетание туберкулеза и других вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (орофарингеальный кандидоз, пневмоцистная пневмония, мультифокальная лейкоэнцефалопатия). Сопутствующие заболевания среди пациентов группы сравнения распределялись несколько иным образом: у 12 человек (42,9%) имелся алкогольный гепатит, развившийся вследствие длительного употребления преимущественно алкогольных суррогатов; у 4 (14,3%) пациентов диагностированы онкологические заболевания (аденокарцинома предстательной железы, плоскоклеточный рак левого главного бронха, мелкоклеточный рак правого главного бронха, базалиома верхней губы); у 4 (14,3%) - сахарный диабет тяжелого течения с диабетическими осложнениями; у 1 (3,6%) - ревматоидный артрит. Вирусных гепатитов в этой группе пациентов не обнаружено. оригинальные исследования Характер изменений в клинических анализах у наблюдаемых пациентов Таблица 1 Показатель Основная группа(п = 46) Группа сравнения (п = 28) Начало заболевание Острое, прогрессирующее Постепенное Интоксикационный синдром, % Резко выраженный - 100 Умеренно выраженный - 68 Бронхолегочный синдром, % 98 100 Потеря массы тела, % 50 39 Наклонность к генерализации Печень, почки, селезенка и другие органы Изолированное поражение легких Распространенность процесса Генерализация Только легкие Клинический анализ крови Выраженные нарушения (анемия, лейкопения, тром- боцитопения, резко увеличенная СОЭ) Выраженные нарушения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ) Биохимический анализ крови, % Повышен уровень острофазовых белков (С-реактивный, гаптоглобин) - 100 Повышен уровень острофазовых белков (С-реактивный, гаптоглобин) - 100 Бактериовыделение, % 89 100 МЛУ, % 50 32 Анализ частоты бактериовыделения показал, что в основной группе микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии, подтвержденные бактериологически, обнаружены у 41 (89%) из 46 пациентов: у одной больной из плевральной жидкости, а у 6 из пунктата периферических лимфатических узлов также выделена культура микобактерий туберкулеза. Определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам выполнено у 32 больных, из них у 15 (50%) определена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампи- цину. Это значит, что у пациентов с коинфекцией органы и ткани были глубоко поражены специфическим процессом вследствие массивного размножения возбудителя, который поступал в ткани и выделялся с мокротой даже без видимого прижизненного обнаружения полостей распада. В группе сравнения микобактерии туберкулеза в мокроте при бактериологическом обследовании обнаружены у всех больных. Множественная лекарственная устойчивость выявлялась реже, чем у лиц основной группы - у 9 (32%) из 28 пациентов; р < 0,05. Указанные изменения отражены в табл. 1. Таблица 2 Характер ответной реакции на внутрикожные пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскин-тестом Группа больных Туберкулиновые реакции (п = 74) отрицательная сомнительная положительная резко положительная Основная (п = 46) 46 (100%) - - - Сравнения (п = 28) 3 (10,8%) - 15 (53,5%) 10 (35,7%) Группа больных (n = 74) Проба с диаскин-тестом отрицательная сомнительная положительная резко положительная Основная (п = 46) 46 (100%) - - - Сравнения (п = 28) 8 (28,6%) _ 15 (53,6%) 5 (17,8%) Как уже упоминалось ранее, у всех 46 (100%) больных имела место IVB стадия ВИЧ-инфекции. При этом количество CD4+-лимфоцитов у всех наблюдаемых было низким (меньше 200 кл/мкл), а у 14 (30%) больных их число было менее 10 кл/мкл. В связи с этим становятся понятными причины того, что в основной группе внутрикожные пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскин-тестом оказались отрицательными у всех больных. В группе сравнения отрицательные туберкулиновые реакции были только у 3 (10,8%) больных, значительно чаще они имели нормергический характер (у 15 больных; 53,5%), а у 10 (35,7%) обследуемых они были ги- перергические. Таким образом, из представленных данных видно, что чувствительность к туберкулину у 25 (89,9%) из 28 больных с моноинфекцией, даже при тяжелых формах туберкулеза, оставалась положительной и резко положительной, в то время, как при коинфекции, напротив, иммунный ответ отсутствовал. Аналогичные результаты были получены и на пробу с диаскин-тестом; так отрицательная проба у больных в группе сравнения была только у 8 (28,6%) из 28 больных, а у 20 (72,4%) она оставалась положительной и резкоположительной (табл. 2). ORIGINAL INVESTIGATIONS Таблица 3 Причины летальных исходов у наблюдаемых пациентов Показатель Основная группа(п = 46) Группа сравнения (п = 28) Вторичные заболевания Орофарингеальный кандидоз, пневмоцистная пневмония, мультифокальная лейкоэнцефалопатия Отсутствуют Сопутствующие заболевания, % Вирусные гепатиты - 63 Алкогольный гепатит - 42,9 Опухоли - 14,3 Сахарный диабет - 14,3 Ревматоидный артрит - 3,6 Причина смерти Генерализованный туберкулез с одновременным поражением многих органов Прогрессирование туберкулеза и его осложнения (сердечно-легочная недостаточность, отек головного мозга, пневмоторакс, профузное кровотечение) Морфологическая характеристика очагов Мономорфные гнойно-некротические очаги с выраженной экссудативной реакцией по периферии Туберкулезные гранулемы с выраженной зоной некроза Проведенный катамнез показал, что у 25 (54%) больных основной группы отмечалась крайне низкая приверженность к лечению, что подтверждалось самовольным уходом из лечебного учреждения, злостным употреблением внутривенных наркотических препаратов, алкоголя и его суррогатов. Равноценным оказалось поведение пациентов группы сравнения и их отношение к лечению. Среди них также большинство пациентов упорно отказывались от лечения, нарушали режим поведения в стационаре и систематически употребляли алкогольные напитки. Таким образом, приверженность к проведению терапии, которая служит важным фактором, позволяющим контролировать течение ВИЧ и оппортунистических инфекций у наблюдаемых больных, отсутствовала [16]. Химиотерапию больных с коинфекцией проводили аналогично лечению ВИЧ-негативных пациентов с туберкулезом, одновременно всем из этой группы назначали антиретровирусное лечение. Учитывая множественную лекарственную устойчивость, в обеих группах применяли противотуберкулезные препараты резервного ряда (IV режим химиотерапии): в основной группе у 15 (32%) из 46, а в группе сравнения у 9 (32%) из 28. Побочные эффекты от химиотерапии определялись одинаково часто в обеих группах и проявлялись в виде гепатотоксических реакций: у 17 (37%) из 46 и у 11 (39%) из 28 больных соответственно. В основной группе это было связано не только с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, но и с одновременным назначением ВААРТ, а в группе сравнения - с алкогольным поражением печени. Лечение пациентов из обеих наблюдаемых групп было неэффективным. В основной группе наблюдения причиной смерти оказался генерализованный туберкулез с одновременным поражением нескольких жизненно важных органов. Учитывая, что в группе сравнения из сопутствующих заболеваний 12 (42,9%) человек страдали хроническим алкоголизмом, 4 (14,3%) пациента имели онкологические заболевания, у 4 (14,3%) обнаружен сахарный диабет тяжелого течения с диабетическими осложнениями и у 1 (3,6%) - ревматоидный артрит, непосредственной причиной смерти у них стала тяжелая легочно-сердечная недостаточность на фоне интоксикации (туберкулезной или опухолевой), прогрессирование туберкулезного процесса на фоне хронической алкогольной интоксикации, отек головного мозга, пневмоторакс, профузное кровотечение. При аутопсии выявлены особенности морфологических проявлений туберкулеза у всех умерших. Так, в основной группе они характеризовалась наличием однотипных по своему строению, преимущественно гнойно-некротических очагов сливного характера без эпителиоидно-клеточной реакции с перифокальным экссудативным воспалением по периферии. Гигантские клетки Лангханса отсутствовали, среди клеток превалировали нейтрофи- лы, которые, по-видимому, и играли роль прижизненных «переносчиков микобактерий туберкулеза по организму», не уничтожая их внутри себя [14, 15]. В лимфатических узлах определяли тотальный и субтотальный некроз с массивным гнойно- казеозным детритом. В отдельных сохранившихся участках лимфоузлов отмечено резкое лимфоидное истощение ткани. Вместе с тем во всех наблюдениях при микробиологическом исследовании определяли скопление микобактерий туберкулеза в тканях. Таким образом, учитывая, что 90% пациентов поступили в стационар в терминальной стадии болезни, когда туберкулезная гранулематозная реакция как способ специфической противотуберкулезной защиты уже не развивается, эволюцию процесса можно охарактеризовать как острую генерализованную лимфогематогенную и гематогенную диссеминацию с поражением одновременно многих органов. В группе сравнения аутопсия при диссеминированном туберкулезе показала несколько иные изменения: в биоптатах хотя и определялось преобладание экссудативной тканевой реакции, характерной для прогрессирующего туберкулезного воспаления, а легочная ткань пропитывалась серозно-фибринозным экссудатом, вместе с тем можно было видеть диссеминацию ацинозных и нодозных очагов по всем легочным полям. Туберкулезные гранулемы с выраженной зоной некроза были окружены слоем из немногочисленных эпителиоидных и единичных гигантских клеток, что характеризовало хотя и слабовыраженную, но между тем ответную защитную реакцию организма. У всех пациентов группы сравнения дис- Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки больного Т., 40 лет. оригинальные исследования семинация распространялась только на легкие, другие же органы в процесс не были вовлечены, в то время как при коинфекции были поражены не только легкие, но и другие органы. При казе- озной пневмонии определялись множественные очаги казеозного некроза, сливающиеся между собой и образующие туберкулезные инфильтраты с участками расплавления казеоза и формирования полостей распада. Фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе прогрессирования характеризовался наличием хронической каверны с перика- витарной специфической инфильтрацией легочной ткани, рассеянными очагами бронхогенной диссеминации по паренхиме легких с наличием распада. Указанные данные отражены в табл. 3. Приводим клиническое наблюдение умершего пациента с коинфекцией. Больной Т., 40 лет, находился на лечении в областном противотуберкулезном диспансере г. Иваново. Поступил из городской больницы Иваново в апреле 2013 г. с жалобами на фебрильную температуру тела, сухой кашель, одышку, слабость, похудание, головные боли. Из анамнеза известно, что наблюдаемый парентерально употреблял героин в течение 5 лет. ВИЧ- инфекция выявлена в 2003 г. Имел сопутствующее заболевание: хронический вирусный гепатит С. От назначения ВААРТ отказывался. При поступлении состояние средней тяжести. Больной резко истощен. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Температура тела 37,2oC. В легких дыхание жесткое, в средних отделах прослушивались сухие хрипы. ЧД - 18 в мин. Тоны сердца приглушенные. ЧСС - 78 в мин. АД - 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 2 см, болезненная при пальпации, плотная. Отеков нет. Клинический анализ крови: Hb 82 г/л; эр. 3,3 • 1012/л; цв. пок. 0,74; л. 10,8 • 109/л; п. 3%, с. 87%; э. 2%; лимф. 8%; СОЭ 34 мм/ч, гипохромия - Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л, мочевина 3,38 ммоль/л, креатинин 90 ммоль/л, АСТ 58 Е/л, АЛТ 79 Е/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, билирубин общий 13,6 мкмоль/л. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 0,099 г/л, сахар отр., плоский эпителий 5-7 в п/з, л. 15-20 в п/з, эр. 1-2 в п/з. Иммунный статус: CD4+-лимфоциты - 24 клетки в 1 мкл, CD8+-лимфоциты - 150 клеток в 1 мкл, CD4/CD8 - 0,16. Пробы манту с 2ТЕ ППД-Л и диаскин-тестом - отрицательные. При микробиологическом исследовании мокроты обнаружены микобактерии туберкулеза в большом количестве с сохранением лекарственной чувствительности. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные изменения в печени, поджелудочной железе, увеличение мезентериальных лимфатических узлов. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки: в Sp S2 обоих легких на фоне усиленного, деформированного легочного рисунка видны многочисленные полиморфные очаги. Справа в S4, S5, S6 и слева в S3, S6 на фоне усиленного легочного рисунка определяются многочисленные мелкие очаги. Полости распада не определяются. Корни легких расширены за счет увеличенных лимфатических узлов (рис. 1). Через 3 нед лечения у больного появились жалобы на головную боль, слабость, повышение температуры тела до 39 oC. Несмотря на проводимое Рис. 2. Туберкулезный инфильтрат с очагом некроза в легких. Окраска гематоксилином и эозином. х 120. Рис. 3. Тотальный казеозный некроз лимфатического узла без перифокальной продуктивной реакции на фоне лимфоидного истощения. Окраска гематоксилином и эозином. х 48. ORIGINAL INVESTIGATIONS Рис. 5. Очаги казеозного некроза в красной пульпе селезенки при отсутствии продуктивной реакции по периферии. Окраска гематоксилином и эозином. х 48. противотуберкулезное лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось. Нарастала интоксикация, появилась неврологическая симптоматика (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Брудзинского - верхний), в связи с чем выполнена эндолюмбальная пункция. В ликворе определялся: плеоцитоз 780 клеток (нейтрофи- лы 65%, лимфоциты 35%), реакции Панди ++++ и Нонне-Апельта +++, белок 6,6 г/л, хлориды 94 моль/л, глюкоза 2,6 ммоль/л. При бактериологическом обследовании роста культуры микобактерий туберкулеза на питательной среде не было. Лечение проводилось согласно I режиму химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Рис.6. Некротизирующийся экссудат в почке. Окраска гематоксилином и эозином. х 48. Рис. 4. Гнойный менингоэнцефалит. Окраска гематоксилином и эозином. х 120. При нарастающей дыхательной недостаточности и прогрессирующих явлениях туберкулезной интоксикации наступила смерть больного. Длительность пребывания в стационаре составила около 3 мес. Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, ГУВ стадия. Генерализованный туберкулез с поражением ЦНС, легких, внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов, печени, почек, селезенки. МБТ+. Хронический вирусный гепатит С. Героиновая наркомания. Кахексия. Железодефицитная анемия, средней тяжести. При патолого-анатомическом исследовании выявлен генерализованный туберкулез: казеозная пневмония верхних долей обоих легких с множественными полостями распада, гематогенная диссеминация некротических бугорков в пареноригинальные исследования Рис. 7. Очаги некротизирующегося лейкоцитарного экссудата в миокарде. Окраска гематоксилином и эозином. х 12. химе обоих легких (рис. 2); туберкулезный плеврит; казеозное поражение бифуркационных, па- ратрахеальных, парааортальных, подмышечных лимфоузлов с распадом (рис. 3), а также гепато- дуоденальной связки, диафрагмальной брюшины; туберкулезный менингоэнцефалит (рис. 4); мили- арный туберкулез поджелудочной железы, коры надпочечников, селезенки (рис. 5); почек (рис. 6); туберкулезный некротический миокардит (рис. 7). При морфологическом обследовании умершего ни в одном биоптате не было видно сформировавшейся туберкулезной гранулемы с продуктивным воспалением, в то же время присутствовали некробиоз, лейкоцитарная инфильтрация, выраженное экссудативное воспаление, лимфоидное истощение. Из приведенного клинического наблюдения следует, что у пациента был генерализованный туберкулез с поражением практически всех жизненно важных органов. В процесс оказались вовлечены такие органы, как сердце, поджелудочная железа, надпочечник, которые даже при генерализованном туберкулезе сравнительно редко вовлекаются в процесс. Выводы 1. У всех пациентов основной группы туберкулез органов дыхания был выявлен при самостоятельном обращении к врачу с жалобами. Отмечено острое начало заболевания, которое характеризовалось изнуряющей лихорадкой, прогрессирующей потерей массы тела и у 98% наличием резко выраженных бронхолегочных симптомов. У пациентов группы сравнения преобладало постепенное развитие заболевания. От начала появления первых клинических признаков до обращения к врачу с жалобами проходило от 3 до 6 мес. 2. В основной группе у всех больных туберкулезом туберкулиновые реакции на внутрикожные пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и диаскин-тестом оказались отрицательными. У этих же пациентов отмечено значительное снижение CD4+-лимфоциты. В группе сравнения, напротив, несмотря на тяжесть состояния, у большинства наблюдаемых иммунная система оставалась сохранной. Это подтверждалось тем, что туберкулиновые реакции были отрицательными только у 3 (10,8%) больных, положительные у 15 (53,5%), а у 10 (35,7%) гиперер- гические. Аналогично и реакция на диаскинтест была отрицательной у 8 (28,6%) из 28 больных, у 15 (53,6%) - положительной, у 5 (17,8%) - резко положительной. 3. Анализ частоты бактериовыделения показал, что в основной группе микобактерии туберкулеза из мокроты были выделены у 41 (89%) из 46 пациентов, это объяснялось массивным размножением, без видимого прижизненного обнаружения полостей распада. В группе сравнения бактериовыде- ление отмечалось у всех пациентов, что соответствовало наличию у них множественных полостей распада, выявленных при лучевом обследовании. 4. При прижизненном обследовании больных основной группы у всех был диагностирован генерализованный туберкулез с поражением многих жизненно важных органов, в то время как в группе сравнения туберкулез локализовался только в легких и был представлен разнообразными формами: диссеминированный у 15 (53%) пациентов, фиброзно-кавернозный туберкулез у 5 (17%), казе- озная пневмония у 8 (25%) наблюдаемых. 5. Посмертное обследование больных с коинфекцией показало преобладание острой генерализованной лимфогематогенной и гематогенной диссеминации с одновременным поражением нескольких органов: мозговых оболочек, легких, печени, селезенки, надпочечников, поджелудочной железы, сердца, мезентериальных лимфатических узлов. Специфический процесс был представлен преимущественно очаговым или тотальным казе- озным некрозом. У умерших группы сравнения развивалось изолированное поражение легких с формированием туберкулезной гранулемы с выраженным казеозным некрозом и наличием немногочисленных эпителиодных и гигантских клеток без вовлечения в процесс других органов.

About the authors

Nataliya Yu. Semenova

Ivanono State Medical Academy

Email: semenova_dok@mail.ru
MD, PhD, Postgraduate student of the Department of Phthisiopulmonology, Ivanono State Medical Academy 8, Seremetevsky avenue, Ivanovo, 153012, Russian Federation

T. V Chebotareva

Ivanono State Medical Academy

8, Seremetevsky avenue, Ivanovo, 153012, Russian Federation

S. N Orlova

Ivanono State Medical Academy

Email: orloff3.dok@mail.ru
8, Seremetevsky avenue, Ivanovo, 153012, Russian Federation

L. I Oblogina

Ivanono State Medical Academy

8, Seremetevsky avenue, Ivanovo, 153012, Russian Federation

References

Supplementary files