The analysis of imported cases of dengue fever in Saint-Petersburg



Cite item

Abstract

Aim of work Analysis of epidemiological, clinical and laboratory features of dengue fever in St. Petersburg in 2012-2015. Materials and methods. There were analyzed medical records of 43 patients hospitalized with dengue fever in S.P. Botkin Clinical Infectious Diseases Hospital. In all cases the diagnosis of dengue fever was confirmed by ELISA. Results. At the prehospital stage the correct diagnosis ofdengue fever was established only in 1/5 ofpatients (n = 9). Among other patients 39.5% were hospitalized with the diagnosis of acute respiratory viral infection (n = 17), 9.3% (n = 4) - with pneumonia, 4.7% (n = 2) - with enterocolitis and the rest - with infectious mononucleosis, measles, rubella, sore throat, pseudotuberculosis and acute hepatitis. At admission the sound diagnosis of dengue fever was made only in quarter ofpatients (n = 11), in other 63% of cases there was made the diagnosis of acute respiratory viral infection, gastroenterocolitis and rubella in 4-7%, and viral hepatitis in 2,3% of a cases. On the threshold of the disease 76.7% (n=33) patients visited Thailand and Vietnam, 11.6% (n=5) - India, 4.7% (n=2) - Cuba. The clinical picture of the diseases was characterized by follows signs: fever (39.1 ± 0,60C° for 6.4 ± 16 days), in some cases - two-wave fever was registered, oropharyngeal hyperemia was seen in 69.8%, myalgia and arthralgia in 41.9% of cases, small-spotted or mottled-papular rash was observed in half of the patients, 7% ofpatients had a hemorrhagic component of a rush. Polylymphoadenopathy was registered in 48.8%, hepatomegaly in 46.5% and splenomegaly in 18.6% of patients. Laboratory data showed leukopenia - in 67%, (3.5 ± 1,3•109/l), thrombocytopenia - in 70% (140 ± 58,3•109/l), increased ALT activity (72,2 ± 62,9 U/l; max - 247 U/l) and AST (73.3 ± 55.5 U/l; max - 225 U/l) in the half of the cases. Conclusion. The course of dengue fever on the territory of St. Petersburg in 2012 - 2015 was characterized by typical clinical and laboratory symptoms, but the lack of epidemiological alertfor imported infections becomes an obstacle for timely diagnosis of the disease and gives trouble to make the choice of the right tactics of treatment.

Full Text

Введение Лихорадка денге - острое вирусное заболевание, возбудителем которого является вирус семейства Togaviridae рода Flavivirus (арбовирусы антигенной группы В). Выделяют 4 серотипа вируса денге. Заболевание протекает с явлениями интоксикации, лихорадкой, артралгиями, миалги- ей, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией. Тяжелые варианты лихорадки денге манифестируют с проявлениями геморрагического синдрома. Инфекция относится к трансмиссивным зоонозам, в качестве источника которой выступают больные люди, обезьяны, летучие мыши. У людей заболевание передается комарами Aedes aegypti, которые становятся заразными через 8-12 дней после питания кровью больного человека. В странах с тропическим климатом циркуляция вируса происходит круглогодично, с увеличением числа переносчиков и соответственно показателей заболеваемости после сезона дождей. Имеется 3 варианта природной циркуляции вируса денге: 1) в джунглях между обезьянами через зоо- фильных комаров; 2) в сельских очагах на границе с дикой природой - через комаров, способных питаться как на животных, так и на людях; 3) в городских условиях между людьми через антропофильных комаров с формированием стойких антропонозных очагов [4]. Человек заразен с последнего дня инкубационного периода и в течение первых 3-5 дней болезни. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют классическую лихорадку денге и геморрагическую лихорадку, вызваннуювирусомденге.Классическаяформаяв- ляется преобладающей среди завозных случаев и имеет благоприятный прогноз. Геморрагическая - у взрослых возможна при условии вторичного инфицирования (в результате иммунологической перестройки), но не ранее чем через 2 мес после первичной инфекции. Встречается реже, однако в силу тяжести течения требует особого внимания. Первая лицензированная вакцина против вируса денге (Dengvaxia®) была одобрена в Мексике в декабре 2015 г., и уже в апреле 2016 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила рекомендации по использованию указанной вакцины для регионов с высоким уровнем заболеваемости. Применение вакцины в высокоэндемичных регионах должно проходить параллельно с широкой информационной кампанией, мероприятиями по контролю за комарами-переносчиками, эффективными лечебными мероприятиями и тщательным эпидемиологическим надзором [6]. В настоящее время в связи с ростом международного туризма и участившимися посещениями ORIGINAL INVESTIGATIONS гражданами России стран Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона все чаще встречаются случаи лихорадки денге и в неэндемичных по этим заболеваниям районах. По данным Роспотребнадзора, в период с 2012 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 800 завозных случаев инфекционных заболеваний, в том числе: лихорадки денге - 427, из них в 2015 г. 103 [1, 2], а за январь-апрель 2016 г. 62 случая [3]. Ежегодно 500 000 человек с тяжелой денге требуется госпитализация, причем значительную долю из этого числа представляют дети. Примерно 2,5% людей, пораженных болезнью, умирает [4]. Недоступность профилактической вакцины в неэндемичных регионах, отсутствие эпидемиологической и клинической настороженности в отношении данной инфекции, сложность диагностики определили актуальность исследования. Нашими коллегами ранее описывались лишь единичные больные с развитием геморрагической формы лихорадки денге при многократных посещениях туристами эндемичной зоны [7, 8], полного же обзора всех случаев завоза заболевания в Санкт-Петербург не проводилось. Цель исследования - анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных особенностей течения лихорадки денге на территории Санкт- Петербурга в 2012-2015 гг. Материалы и методы В исследование включены 43 пациента с лихорадкой денге, поступивших в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» в 2012-2015 гг. Клинические методы исследования включали анализ истории болезни с целью регистрации: пола, возраста на момент включения больного в исследование (лет), анамнеза заболевания, эпидемиологических особенностей, данных объективного осмотра с обследованием по системам и органам. Оценивался результат клинического анализа периферической крови, биохимические показатели: содержание общего билирубина крови, активность АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, мочевины, креатинина, данные ультразвукового исследования. Для определения иммуноглобулинов классов M и G к вирусу денге была использована тест-система фирмы «Евроиммун» (Германия) на основе метода иммуноферментно- го анализа. Исследование проводилось в Санкт- Петербургской ФКУЗ «Северо-Западная ПЧС» Роспотребнадзора (заведующая вирусологической лабораторией Яровая И.И.). Обработку первичных данных проводили с использованием программы SPSS 20.0. Результаты Возраст пациентов колебался от 20 до 74 лет, в среднем - 35,8±11,6 лет. В обследованной группе Рис. 1. Распределение больных в зависимости от диагноза направления. 51% составили мужчины и 49% - женщины. На догоспитальном этапе диагноз лихорадки денге установлен только у 1/5 пациентов (п = 9), 39,5% госпитализированы с ОРВИ (п = 17), 9,3% (п = 4) с пневмонией, 4,7% (п = 2) с энтероколитом, остальные с такими диагнозами, как: инфекционный мо- нонуклеоз, корь, краснуха, ангина, псевдотуберкулез и острый гепатит (рис. 1). А при поступлении врачом приемного покоя диагноз лихорадки денге был поставлен лишь у четверти пациентов (п = 11), ОРВИ в 63% случаев. Остальные были отправлены на отделения больницы Боткина с диагнозами - острый гастроэнтероколит, краснуха и вирусный гепатит (рис. 2). У анализируемых нами пациентов при сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что накануне заболевания посещали азиатские страны 76,7% (п = 33) - Таиланд и Вьетнам, Индию - 11,6% (п = 5) и Кубу - 4,7% (п = 2) (рис. 3). Рис. 2. Распределение больных в зависимости от диагноза при поступлении. ОРВИ Лихорадка денге Г астроэнтероколит Краснуха Вирусный гепатит Причиной обращения данных пациентов за медицинской помощью, чаще всего на 6-й день болезни, послужила фебрильная лихорадка (39,1±0,6 oC), длительность которой составила 6,4±1,6 дня, причем в ряде случаев она была двухволновой. Клинически заболевание характеризовалось: гиперемией ротоглотки у 69,8%, миалгиями и артралгиями у 41,9%, мелкопятнистой или пятнисто-папулезной сыпью - у половины наблюдаемых, а сыпью с геморрагическим компонентом у 7% пациентов. По- Таиланд и Вьетнам Индия Куба Рис. 3. Распределение больных в зависимости от эпидемиологического анамнеза. оригинальные исследования 2,3% 2’3% 2,3% Ш ОРВИ Ц§ Лихорадка денге [xS| Пневмония Q Энтероколит Q Инфекционный мононуклеоз Щ Корь ПИ Краснуха Ангина I I Псевдотуберкулез t Острый гепатит лилимфоаденопатия и гепатомегалия зафиксированы почти у половины, а спленомегалия у 18,5% пациентов (рис. 4, 5). 51,2 48,8 46,5 41,9 18,6 Что касается лабораторных показателей, то анемия выявлена у 2 пациентов, лейкопения - в 67% случаев (в среднем в группе количество лейкоцитов составило 3,5 ±1,3 • 109/л, минимальное значение 1,9 • 109/л), тромбоцитопения - в 70% (в среднем в группе количество тромбоцитов 140±58,3 • 109/л, минимальное значение 56 • 109/л). Повышение активности АЛТ и АСТ зафиксировано у половины пациентов (в среднем 72,2±62,9 Ед/л; max 247 Ед/л) и (в среднем % 701 60- 50- 40- 30- 20- 10- 0- 69,8 Клиническая картина ^ Гиперемия ротоглотки Ш Миалгии, артралгии Щ Сыпь (мелкопятнистая, пятнисто-папулезная) [ | Сыпь с геморрагическим компонентом И Полилимфоаденопатия |=| Гепатомегалия 3 Спленомегалия Рис. 4. Распределение больных в зависимости от клинических проявлений лихорадки денге. ORIGINAL INVESTIGATIONS Рис. 5. На фотографиях представлены снимки сыпи, характерной для лихорадки денге. Снимки сделаны в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» у анализируемых больных. 73,3±55,5 Ед/л; max 225 Ед/л). Лабораторные показатели холестаза (активность ГГТП и ЩФ), содержание общего билирубина не были изменены (рис. 6). Учитывая, что пациенты поступали в СПБ ГБУЗ «КИБ им. С.П. Боткина» не раньше 6-го дня болезни, при серологическом исследовании в день поступления у всех обследуемых в крови выявлены антитела IgM к вирусу денге, а антитела класса IgG в большинстве случаев обнаружены не ранее, чем на 9-10-й день болезни. Таким образом, у 100% пациентов была диагностирована классическая лихорадка денге c учетом первичного заболевания. Преобладала среднетяжелая форма у 42 (98%) больных, у 1 (2%) имела место тяжелая форма болезни. На фоне проводимой терапии исход заболевания был благоприятным у всех анализируемых пациентов. Обсуждение Полученные нами на ограниченной выборке (n = 43) данные свидетельствуют, что в основном случаи заболевания лихорадкой денге приходятся на людей молодого и среднего возраста (74,4% заболевших - 25-44 года, 23,3% - 44 года -60 лет и лишь один больной 74 лет). Это связано с большей мобильностью людей этих возрастных групп с посещением стран, неблагополучных по данному заболеванию. До 1970 г. эпидемии тяжелой денге происходили лишь в 9 странах. В настоящее время болезнь является эндемической более чем в 100 странах регионов Африки, Америки, Восточного Средиземноморья и западной части Тихого океана. Самый высокий уровень заболеваемости регистрируется в Американском регионе, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана [4]. Полученные нами сведения эпидемиологического анамнеза о посещении наблюдаемыми пациентами накануне заболевания Таиланда, Вьетнама, Индии, Кубы не противоречат данным литературы о распространенности лихорадки денге в этих странах. Клиническая картина заболевания в наблюдаемой выборке не отличалась от описываемых в литературе проявлений лихорадки денге [9, 10]. По данным литературы, в клиническом анализе крови характерными являются сдвиги в виде лейкопении, нейтропении и относительного лимфоцитоза. Количество лейкоцитов может снизиться до 1500 в 1 мм3 и меньше. Число тромбоцитов, как правило, резко снижено, что сопровождается частыми носовыми, маточными и даже кишечными кровотечениями [9]. Так, у наблюдаемых нами пациентов выявлена лейкопения - в 67% случаев (в среднем в группе количество лейкоцитов составило 3,5 ±1,3 • 109/л, минимальное значение 1,9 • 109/л), тромбоци- ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные данные Щ Анемия (НЬ=116 г/л) Ц§ Лейкопения (L=3,5±1,3-10л9/л (min-1,9) Q Тромбоцитопения (Тг= 140±58,3-10л9/л (min-56) Н Повышение активности АЛТ (АЛТ=72,2±62,9 Ед/л (max-247) Рис. 6. Распределение больных в зависимости от лабораторных показателей. топения - в 70% (в среднем в группе количество тромбоцитов 140±58,3 • 109/л, минимальное значение 56 • 109/л). Геморрагический синдром в виде носовых кровотечений регистрировался лишь у одного пациента. Повышение трансаминаз в данной выборке больных было умеренным, лишь в единичных случаях превышало норму более чем в 5 раз. Повышение активности АЛТ объясняется развитием паренхиматозного гепатита, в то время как повышение активности АСТ связывают с повреждением скелетной мускулатуры у больных ЛД. У анализируемых пациентов мы не отмечали преобладающего повышения активности АСТ по сравнению с АЛТ и более быстрой нормализацией активности АСТ, как описано у зарубежных исследователей [11, 12]. Серологическая диагностика позволяет дифференцировать первичную и повторную инфекцию вирусом денге по срокам появления и титру IgM и IgG. Антительный ответ зависит от состояния иммунной системы. Антитела обнаруживаются у 50% больных на 3-5-й день болезни, у 80% больных - к 6- му дню болезни и 99% больных - на 10-й день болезни. Уровень IgM достигает максимума примерно через две недели после появления симптомов денге, а затем снижается до неопределяемого уровня в течение 2-3 мес. Антитела IgG обычно определяются в низких титрах в конце первой недели болезни, медленно нарастают в дальнейшем и могут сохраняться в крови переболевшего пожизненно. Во время вторичного инфицирования DENV титры антител быстро нарастают. Антитела класса IgG определяются на высоком уровне даже в острый период болезни и персистируют до 10 мес, иногда пожизненно. IgM обнаруживаются в более низком титре, чем при первичном инфицировании, у некоторых больных не выявляются вовсе [5]. К сожалению, в наших наблюдениях у пациентов было определено только наличие антител IgM и IgG к вирусу денге, но не количественное соотношение их титров из-за экономической недоступности данного метода в настоящее время. Поэтому для дифференциальной диагностики классической и геморрагической формы мы опирались только на сроки появления антител IgM и IgG. Таким образом, течение лихорадки денге на территории Санкт-Петербурга в 2012-2015 гг. характеризуется типичной клинико-лабораторной симптоматикой, но отсутствие эпидемиологической настороженности в отношении завозных инфекций препятствует своевременной диагностике заболевания и выбору правильной тактики терапии. Своевременность же постановки диагноза помогает спасти жизнь пациенту, так как для повторного заболевания лихорадкой денге в случае отсутствия лечебных мероприятий характерно быстрое прогрессирование с развитием тяжелых осложнений, не совместимых с жизнью. В настоящее время возрастает необходимость информирования граждан о санитарноэпидемиологической обстановке и возможном риске заражения инфекционными болезнями в странах, куда они направляются, о мерах личной профилактики и действиях в случае заболевания. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
×

About the authors

Kseniya E. Novak

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: kseniya.novak@mail.ru
MD, PhD, Assistant, Department of Infectious Diseases in Adults and Epidemiology, Saint-Petersburg State Pediatric Medical University Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

E. V Esaulenko

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University

Email: infection-gpmu@mail.ru
Saint-Petersburg, 194100, Russian Federation

I. P Fedunyak

I.I. Mechnikov North-Western State Medical University; S.P. Botkin Hospital of Clinical Infectious Diseases

Email: botki_hosp@zdrav.spb.ru
41, Kirochnaya Str. Saint-Petersburg, 191015, Russian Federation

A. G Dyachkov

S.P. Botkin Hospital of Clinical Infectious Diseases

Email: cd4@inbox.ru
3, Mirgorodskaya str., Saint-Petersburg, 191167, Russian Federation

References

  1. ВОЗ / О завозе инфекционных заболеваний в Российскую Федерацию [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/about/info/news/news_details.php?ELEMENT_ID=5361&sphrase_id=679650 (дата обращения 21.05.2016)
  2. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2015 г. (по данным формы № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях») [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=5525 (дата обращения 21.05.2016)
  3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-апрель 2016 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php?ELEMENT_ID=6484 (дата обращения 21.05.2016)
  4. Денге и тяжелая денге. Информационный бюллетень ВОЗ. - № 117. - Май 2015 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/ru/ (дата обращения: 21.05.2016).
  5. Эсауленко Е.В., Шестакова И.В., Сухорук А.А., Малеев В.В., Тихонова Е.П., Позднякова Л.Л., Погромская М.Н. Лихорадка денге у взрослых: Клинические рекомендации 2014 года. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://nnoi.ru/uploads/files/protokoly/Lih_Denge_adult.pdf (дата обращения: 21.05.2016).
  6. WHO | Questionsand Answerson Dengue Vaccines [Электронный ресурс] Режим доступа: http://www.who.int/immunization/research/development/dengue_q_and_a/en/ (дата обращения: 21.05.2016).
  7. Дьячков А.Г., Лиознов Д.А., Дорошкевич В.В. Случай геморрагической лихорадки, вызванный вирусом денге. Журнал инфектологии. 2013; 5 (3): 71-3.
  8. Сафонов А.Д. Случай завоза геморрагической лихорадки денге в Омск. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2012; (1): 49-51.
  9. Ющук А.В., Сундуков А.В. Лихорадка Денге // Инфекционные болезни: Национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.; 2009: 861-7.
  10. Буаро М.И., Бумбали С., Трофимов Н.М., Новик И.И., Рытик П.Г. Лихорадка денге: современное состояние проблемы. Медицинские новости. 2011; (12): 9-13.
  11. Trung D. Liver involvement associated with dengue infection in adults in Vietnam. Am. J. Trop. Med. Hyg. 2010; 83: 774-80.
  12. Souza L. Aminotransferase changes and acute hepatitis in patients with dengue fever: analysis of 1,585 cases. Braz. J. Infect. Dis. 2004; 8: 156-63.

Copyright (c) 2016 Eco-vector



Свидетельство о регистрации СМИ № 014448 от 08.02.1996 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). 
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77 - 80652 от 15.03.2021 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies