Trombiculiasis in Russian tourists travelled to tropical countries

Full Text

Широкий спектр опасностей представляют болезни, распространенные в тропических и субтропических странах, которые передаются кровососущими членистоногими. От многих подобных заболеваний вакцины пока не созданы, а их профилактика представляет существенные трудности (например, арбовирусные лихорадки Денге и Чи- кунгунья, лейшманиозы и др.) [1, 2]. Диагностика этих заболеваний представляет определенные трудности, и в настоящее время разрабатываются новые методы диагностики с использованием методов ПЦР [3, 4]. В связи с ростом в последние десятилетия зарубежного туризма в тропические страны возрастает завоз заболеваний, с которыми недостаточно знакомы врачи в развитых странах, в том числе и в России [1]. Это создает определенные сложности в диагностике и лечении данных заболеваний. В последние годы отмечена новая тенденция - рост индивидуального туризма в тропические страны с посещением отдаленных малоизученных мест, где находятся известные исторические или географические достопримечательности, посещение которых может вести к заражению туристов. Другой особенностью современного туризма является склонность к экстремальному поведению [5]. Часть из этих туристов потом становятся нашими пациентами. Например, одни туристы заразились дерматобиазом при посещении известного водопада Игуасу в Бразилии [6], другие - мочеполовым шистосомозом при поиске истоков Нила в Кении и Уганде [7], зоонозным кожным лейшма- ниозом на сафари в пустыне Туниса [8], тропическими язвами при поездках на мотоцикле по джунглям Индии [9], стронгилоидозом при практике обычаев Общества Кришны в Индии [10] , панни- кулитом при лечении методами неконвенциальной медицины в тропических странах[11] или лоаозом при длительном проживании в странах Экваториальной западной Лфрики [12]. В числе тропических инфекций у туристов, посетивших тропические страны, относительно часто встречаются заболевания кожи. Эти заболевания включают как обычные широко распространенные во всех регионах болезни, так и редкие, встречающиеся только в странах тропического климата. Длительное пребывание в тропиках увеличивает риск возникновения заболеваний кожи. Особую проблему в диагностике и лечении создают болезни и болезненные состояния, связанные с членистоногими [13, 14]. В Ливерпульской школе тропической медицины проведен анализ заболеваемости туристов за последние 6 лет. Более 50% указали на укусы клещей, что является потенциально опасным в связи с тем, что клещи могут быть переносчиками опасных трансмиссивных болезней [15]. Клещи относятся к типу членистоногих, к подклассу Acarina. Чесотка - наиболее известная медицинская проблема, связанная с паразитированием в коже человека клещей Sarcoptes scabiei. Однако в некоторых регионах встречается огромное количество случаев дерматозов, часто превышающих число случаев истинной чесотки, которые обусловлены контактами человека с клещами, паразитирующими на животных. Большинство этих дерматозов, связанных с укусами клещей животных, имеют сезонный характер и неравномерно распределены по разным регионам. Инсектный дерматит, основным клиническим синдромом которого является кожный зуд и эрите- матозная сыпь, иногда называют псевдочесоткой. Чаще всего псевдочесоткой туристы заражаются при контакте с животными и птицами, инфицированными клещами крыс ( Ornithonyssus bacoti), мышей (Allodermanyssus sanguineus), птиц (Der- manyssus gallinae, D. hirundinis, Argas persicus, A. reflexus), змей (Ophionyssus petricus), собак ( Rhi- picephalus sanguineus), кошек (Notoedres cati) и множества других видов. Дерматозы, вызванные этими клещами, имеют временный характер и характеризуются самоизлечением [16-18]. Обычно псевдочесотка не распознается врачами и диагностируется как «зудящий дерматит» неясной этиологии [19]. Наиболее часто случаи развития зудящих дерматитов (псевдочесотки), обусловленных укусами клещей, отмечаются у туристов в тропических странах. Обычно причиной этого болезненного состояния является тромбикулиаз (тромбикулиаз- ный дерматит), обусловленный паразитированием на коже личинок краснотелковых клещей семейства Trombiculidae. Описано до 25 видов красно- телковых клещей родов Neotrombicula, Eutromb- icula, Neoschongastia, Acomotocarus, Apolonia [20]. В Бразилии, где были некоторые наши пациенты, особенно широко распространены клещи Tromb- icula alfreddugesi, личинки которых часто паразитируют на рептилиях и водосвинках [21]. Местные жители называют личинок тромбику- лид чигерами (chiger). Термин «чигеры» является общепринятым для описания личинок краснотел- ковых клещей, и в настоящее время его используют также в медицинской литературе. Особенностью чигеров являются их очень мелкие размеры, высокая двигательная активность при перемещении и способность проникать на защищенные закрытые участки тела - под ремни и плотные резинки нижнего белья, носки. В умеренном климате чигеры активны летом и осенью, в тропическом климате - в течение всего года. Взрослые клещи обитают на мелких млекопитающих. Спектр питания личинок тромбикулид более широк: их личинки питаются на птицах, мелких грызунах, рептилиях, домашних животных и людях. Чигеры наиболее многочисленны в местах обитания мелких грызунов, в высокой траве, вблизи рек, под деревьями и кустами. Поэтому зудящий дерматит (тромбикулиазный дерматит), обусловленный чигерами, получил название «кустарниковый зуд». Личинки перемещаются по земле очень быстро. При нападении на человека они поднимаются по ногам, а затем достигают тех мест на теле человека, где им наиболее комфортно находиться - в основном в области голеностопных суставов. Если человек сидит на земле, то чигеры могут активно напасть и укусы появятся в области талии, промежности, особенно под ремнями и эластичными резинками трусов. Изредка чигеры могут двигаться вверх по туловищу и достигать верхних конечностей. MEDICAL PARASITOLOGY AND TROPICAL MEDICINE Чигеры не внедряются в кожу, а срезают поверхностные слои кожи, преимущественно в области волосяных фолликулов. Одновременно они впрыскивают в кожу жидкость, препятствующую свертыванию крови. Чигеры питаются лимфой и при насыщении размер их тела увеличивается в 5-10 раз. Они не проникают под кожу, но прокусывают ее поверхностный слой вокруг волосяного фолликула, слизывают поверхностные слои кожи, куда выделяют слюну с ферментами. Эта жидкость вызывает воспаление кожи, отечность и зуд. Через 3-6 ч после укусов чигеров развивается тромбикулиазный дерматит (папулы, везикулы, реже волдыри) и интенсивный зуд, реже - отечность и повышение температуры. Указанные проявления могут отмечаться в течение нескольких недель в зависимости от индивидуальной чувствительности к аллергенам чигеров. Расчесывание кожи может вести к ее инфицированию. Чигеры могут передавать возбудителей различных инфекционных заболеваний, в частности лихорадки цуцугамуши. Имеются наблюдения, что чигеры могут также передавать возбудителей клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки с почечным синдромом [20]. Некоторые виды краснотелковых клещей, в частности N. autumnalis, встречаются в регионах с умеренным климатом. Чаще заражаются лица, связанные с сельскохозяйственными работами, имеющие контакты с собаками или случайные контакты с грызунами (фермеры, охотники и др.) и дети [22]. Также тромбикулиазный дерматит часто встречается у туристов, но обычно неправильно диагно стируется. Рис. 3 Тромбикулез в области голени (селфи больной Б.). МЕДИЦИНСКАЯ ПАРАЗИТОЛОГИЯ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 1. Водосвинка - капибара (Hydrochaeris hydrochaeris). В связи с мелкими размерами личинок тромбикулид и неспецифичностью клинической симптоматики диагностика тромбикулиаза крайне сложна. В последние годы предложена новая технология для диагностики эктопаразитов, и тромбикулиаза в частности, - видеодерматоско- пия. Дерматологи обычно используют дерматоскопию, при которой отмечается увеличение объектов на коже (х10). При видеодерматоскопии достигается существенно большее увеличение (до х1000). Показано, что этот метод с успехом можно применять для диагностики паразитарных поражений кожи (чесотки, педикулеза, тун- гиаза, миазов и других дерматитов, вызванных членистоногими). В литературе описан случай выявления тромбикулиаза с помощью видеодер- матоскопии у пациента 66 лет, проживавшего на Сицилии, страдавшего в течение нескольких месяцев распространенным кожным зудом. Пациент неоднократно и без эффекта лечился от чесотки. Лишь при использовании видеодерматоскопии с увеличением в 150 раз на коже были выявлены личинки клеща Neotrombicula autumnalis. Был диагностирован тромбикулиазный дерматит, и пациенту были даны рекомендации по профилактике повторного заражения [23, 24]. Ниже приведены собственные наблюдения развития тромбикулиазного дерматита российских туристов, посетивших Бразилию, Перу, Шри- Ланку и Таиланд и имевших контакт с крокодилами, попугаями, водосвинками и слонами. Данные наблюдения продолжают цикл наших исследований по завозным тропическим болезням, характеризующимся поражением кожи. Б о л ь н а я М., 35 лет, во время путешествия по Бразилии в одном из сельских районов, в котором занимались отловом диких животных, зашла в вольер с попугаями, где находилась в течение 10-15 мин. В вольере брала попугаев на руки. Выйдя из вольера в течение нескольких минут сидела на стуле. В это время к ней подошла во- досвинка/капибара (Hydrochaeris hydrochaeris) (рис. 1). Со слов больной «водосвинка была добродушная и ласковая, и ей очень хотелось ее Рис. 2. Больной Б. держит за хвост убитого им крокодила. погладить». На следующий день больная вернулась в Москву и отметила небольшое познабливание (температура до 37,2oC), появление мелких зудящих высыпаний на различных участках тела. Сыпь локализовалась преимущественно на ногах, надлобковой областью и под нижним бельем. При обращении в клиникодиагностическую лабораторию (КДЛ) были установлены диагнозы: лихорадка неясной этиологии, флеботомный дерматит, малярия, чесотка. В кабинете паразитарных болезней и тропической медицины ИКБ № 1 диагностирован тром- бикулиаз. Лечение: антигистаминные препараты внутрь и местно кортикостероиды. В течение последующих трех дней все клинические проявления были купированы. Рис. 4. Тромбикулез в области бедра и ягодиц (селфи больной Б.). Рис. 5. Тромбикулез в области ягодиц (селфи больной Б). Б о л ь н о й Б., 45 лет. Руководит группами туристов по охоте и рыбалке в тропических странах. В течение двух недель в качестве руководителя группы охотился на крокодилов на Амазонке в Бразилии. Нмел лицензию на отстрел крокодила. После охоты в течение нескольких минут держал убитого им крокодила за хвост (рис. 2). На следующий день отметил мелкие зудящие эритема- тозные высыпания размером 10-15 мм в центре с папулой на различных участках тела. Сыпь локализовалась преимущественно на нижних конечностях, нижней части живота, спины и ягодиц. Со слов больного, несмотря на тропический климат, постоянно носил очень плотно облегающие трусы из эластичной ткани. Вместе с тем сыпь локализовалась и на тех участках тела, которые были закрыты этими плотно облегающими трусами (рис. 3-5). Через 2 дня приехал в Москву и обратился в КДЛ. Диагнозы: аллергический дерматит, чесотка, педикулез, хламидиоз и др. В кабинете паразитарных болезней и тропической медицины ИКБ №2 1 диагностирован тромбикулиаз. Лечение: антигистаминные препараты внутрь и местно кортикостероиды. В течение последующих трех дней все клинические проявления были купированы. Б о л ь н о й С., 8 лет, вместе с матерью путешествовал по Амазонке в Перу. Домик, в котором они жили, был рядом с рекой, около которой они часто сидели на лужайке под кустом. Ребенок часто плавал в реке. Через 5 дней пребывания в этом месте у него появилась зудящая сыпь, преимущественно в нижней части живота и под трусами (рис. 6). Со слов матери ребенок носил трусы с плотно EPIDEMIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES. 2016; 21(1) DOI 10.18821/1560-9529-2016-21-1-43-50 MEDICAL PARASITOLOGY AND TROPICAL MEDICINE обтягивающими резинками. Через 3 дня приехали в Москву и обратились в КДЛ. Диагнозы: аллергический дерматит, чесотка, педикулез, и др. В кабинете паразитарных болезней и тропической медицины ИКБ № 1 диагностирован тромбикули- аз. Лечение: антигистаминные препараты внутрь и местно кортикостероиды. В течение последующих трех дней все клинические проявления были купированы. Б о л ь н а я А., 22 года, отдыхала с подругой и двумя друзьями в Таиланде. В Таиланде и ряде других соседних стран в последнее время весьма популярным стал аттракцион, при котором туристы моют слонов в воде. В Интернете имеется большое число файлов, содержащих фотографии и видео, рекламирующие мытье слонов в реках Таиланда, Непала, Индии и Шри -Ланки [25, 26]. Эти две туристки в открытых купальниках (бикини) залезли на спину слонов и в течение нескольких минут терли их щеткой. Этот аттракцион их друзья снимали на видео. Через несколько часов одна из туристок отметила появление зудящей сыпи на животе и в области промежности. На следующий день они приехали в Москву и больная А. обратилась в КДЛ. Диагнозы: аллергический дерматит, чесотка, педикулез и др. В кабинете паразитарных болезней и тропической медицины ИКБ №1 диагностирован тромбикули- аз. Лечение: антигистаминные препараты внутрь и местно кортикостероиды. В течение последующих трех дней все клинические проявления были купированы. Б о л ь н а я Л., 27 лет, во время туристической поездки в Шри-Ланку в течение 10-15 мин каталась на слоне. Находилась на коврике, расположенном на туловище слона. Была одета в короткие шорты и майку. Через 2-3 ч после катания на слоне отметила появление сыпи и кожный зуд. При возвращении в Москву консультирована в КДЛ. Диагноз: чесотка. Лечение бензилбензоа- 58$ Рис 6. Тромбикулиаз в нижней части живота. МЕДИЦИНСКАЯ ПАРАЗИТОЛОГИЯ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА том оказало временный эффект. При повторном лечении спрегалем также наблюдается временный эффект. При осмотре в ИКБ № 1, учитывая короткий инкубационный период, преимущественную локализацию мелкоточечных папул на открытых участках тела, соприкасавшихся со слоном и не характерных для локализации чесоточных клещей человека, был диагностирован тромбикулиаз. Эти папулы могли быть обусловлены также кровососущими личинками клещей слона и другими кровососущими насекомыми, в частности слоновьими вшами, которые могли быть на слоне. Лечение: антигистаминные препараты внутрь и местно кортикостероиды. В течение последующих трех дней все клинические проявления были купированы. П р и м е ч а н и е. По данным литературы, у слонов в странах Юго-Западной и Юго-Восточной Азии выявляли слоновьих вшей (Haematomyzus el- ephantis) и различных клещей, вызывающих сильный зуд у слонов, преимущественно в области хвоста, которым слон трется о деревья, что ведет к травмам хвоста и его укорочению. Слоновьи клещи не паразитируют на человеке. Диагноз тромбикулиаза во всех этих случаях основывался на характерной клинической картине дерматита. Во всех случаях высыпания были под трусами с плотными резинками. Клещи ползли снизу из травы под брюки и далее под резинку трусов. Способность чигеров проникать на закрытые участки тела - под ремни и плотные резинки нижнего белья является их характерной особенностью. Тромбикулиаз также подтверждался географическим анамнезом и указаниями на контакты пациентов с тропическими животными, являющимися прокормителями чигеров. Заключение В связи с мелкими размерами личинок тром- бикулид и неспецифичностью клинической симптоматики диагностика тромбикулиаза крайне сложна. Как правило, чигеры не представляют большой опасности, но упорный длительно длящийся зудящий дерматит резко ухудшает качество жизни пациентов. Кроме того, такой дерматит, появившийся у туристов, вернувшихся из тропических стран, вызывает у них страх возможности заражения опасными тропическими болезнями. Хотя тромбикулиаз встречается у туристов относительно часто, в кожно-венерологическом диспансере он диагностируется обычно неправильно. Типичные диагнозы дерматологов - аллергический дерматит, зуд неясной этиологии, чесотка и др. Пациентам назначают множество различных анализов для выявления хламидий, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, возбудителей инфекций, передающихся половым путем, и т. д., которые не помогают в постановке диагноза. Относительно часто им проводится неадекватное лечение. Упорный кожный зуд, отсутствие эффекта от проводимого лечения, большое число анализов, не выявляющих причину болезни, и экономические расходы наносят моральную травму пациентам. Исходя из всего вышеизложенного, описанные и им подобные клинические случаи при обращении в специализированные дерматологические учреждения должны быть диагностированы как тромбикулиазный дерматит. Критериями такого клинического дерматологического диагноза являются: - указание в анамнезе на пребывание в эндемичной по тромбикулиазу зоне; - предшествовавший заболеванию контакт с животными, возможными носителями личинок тромбикулид; - клиническая картина дерматита, представленная фолликулярными мелкими папулами, покрытыми точечной чешуйкой и окруженными ободком отечной эритемы с локализацией преимущественно в нижней части тела и местах плотного прилегания одежды; - сильный зуд; - в самые первые дни заболевания возможно обнаружение и идентификация личинок тромби- кулид с помощью видеодерматоскопии. Лечение тромбикулиазного дерматита не требует каких-либо специфических средств. Для уменьшения зуда рекомендуются антигистаминные препараты и наружные кортикостероидные средства, лучше комбинированные, содержащие антибактериальные компоненты для предупреждения инфицирования кожи в местах расчесов. В связи с тем что чигеры могут являться переносчиками некоторых инфекционных заболеваний, прежде всего лихорадки цуцугамуши, рекомендуется диспансерное наблюдение в течение не менее 4 нед. Профилактика укусов чигеров основана на двух принципиально важных требованиях: 1. Наиболее подходящие биотопы для нахождения чигеров - густая растительность, где влажно и много тени. До похода в лес желательно нанести репеллент на обувь, носки, нижнее белье, суставы, нижние конечности и область талии. Чигерам требуется несколько часов, чтобы они нашли подходящее место на теле человека и начали повреждение кожи с последующим лимфо- сосанием. Поэтому одним из методов профилактики является тщательное умывание всего тела как можно быстрее после возвращения из потенциально опасной зоны и смена одежды. Одежда, в которой турист находился в лесу, должна быть тщательно выстирана, чтобы не было повторного заражения. 2. Необходимо избегать контактов с животными, являющимися прокормителями клещей. При участии в аттракционах - катании на слонах, верблюдах, ослах и других животных, а также при тактильном контакте с птицами и различными животными, в том числе рептилиями (змеи, крокодилы) следует одевать закрытую одежду, в частности брюки со шнурками, заправленными в носки, и закрытую обувь. Особенно осторожным нужно быть людям, имеющим предрасположенность к кожным заболеваниям. После контакта с животными необходимо тщательное мытье всего тела и смена одежды.

About the authors

A. M Bronshteyn

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Infectious clinical hospital N1; N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

Email: bronstein@mail.ru
8/2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119121

N. G Kochergin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119121

N. A Malyshev

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20/1, Delegatskaya St, Moscow, Russian Federation, 127473

O. K Konstantinov

Pasteur Institute of Guinea

Kindia, Republic of Guinea, B.P.146

I. V Davydova

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20/1, Delegatskaya St, Moscow, Russian Federation, 127473

S. V Burova

N.I. Pigorov Russian National Research Medical University

Moscow, Ostrovityaninova St., 1, Russian Federation, 119121

References

Supplementary files