Acute biliary obstruction with cholestasis caused by Fasciola hepatica in a patient travelled to Turcmenistan (a case report and literature review)

Full Text

Возбудителями фасциолеза являются трематоды рода Fasciola - F. hepatica (листовидный гельминт длиной до 30 мм и шириной до 12 мм; см. рисунок) и F gigantica. Случаи фасциолеза у людей встречаются в разных странах мира, но больше всего в странах Азии, Африки и Южной Америки. В Европе наибольшее число заболевших зарегистрировано в Португалии, Италии и Франции [1, 2]. В России особенно интенсивные очаги этой болезни, так называемая зона постоянного фас- циолеза, включают в себя зону орошаемых земель юга, Северного Кавказа, Поволжья, Астраханскую область. В Российской Федерации и странах ближнего зарубежья F. Hepatica встречается повсеместно, а F. gigantica лишь в южных регионах не далее упомянутой области [3]. В последние годы отмечается рост пораженно- сти людей как в развивающихся, так и в развитых странах, в частности в Китае [4], Италии [5] и ряде других стран. В настоящее время фасциолез рассматривается как возникающая («emergency») или вновь возникающая («newemergency») проблема в 60 государствах. По данным различных авторов, от 17 до 40 млн человек заражены им, а 91,1 млн имеют риск инфицирования [6, 7]. Рост заболеваемости обусловлен глобальными изменениями климата, антропогенными факторами и расширением въездного и выездного туризма [8-10]. С недавних пор увеличиваются завозные случаи фасциолеза из тропических стран туристами, мигрантами, военнослужащими. Большинство из них регистрируется из стран Магриба. В связи с этим предлагается включить фасциолез в список заболеваний, относящихся к болезням путешественников [2, 11]. Определенный интерес может представлять высокий уровень инфицирования слонов Fasciola jac- soni [12]. Возможность заражения людей F. jacsoni пока не доказана. Вместе с тем в интернете имеется большое количество файлов, содержащих фото и видео, рекламирующих мытье слонов в реках Таиланда, Непала, Индии и Шри-Ланки [13, 14]. ВОЗ включила фасциолез в список «забытых» или «пренебрегаемых» (neglected) заболеваний, которые распространены в бедных развивающихся странах, характеризуются длительным хроническим течением и способствуют инвалидизации больных [2, 15]. Fasciola hepatica. Макропрепарат (из коллекции А.М. Бронштейна). ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Яйца гельминтов, выделяемые с фекалиями, развиваются в пресных водоемах с участием промежуточных хозяев - моллюсков рода Lymnea: Galbatruncatula, African Radixnatalensis и Eurasian Radix. Широкое распространение F. hepatica связано с экспансией во всех регионах промежуточного хозяина - моллюска Galbatruncatula, который хорошо адаптируется к различным климатогеографическим условиям. Меньший уровень распространения F. gigantic обусловлен соответственно меньшим распространением African Radixnatalen- sis и Eurasian Radix [8]. F. hepatica и F. gigantica являются космопо- литными паразитами и распространены преимущественно в странах с развитым овцеводством. Поэтому обычно фасциолез рассматривается как ветеринарная проблема, поскольку наносит существенный экономический ущерб сельскохозяйственным животным. Вместе с тем инфицирование фасциолами может быть у всех растительноядных и большинства всеядных животных. В частности, кабаны могут являться резервуарным хозяином и играть существенную роль в эпизоотологии фас- циолеза [16]. В противоположность ветеринарному вопросу фасциолез ранее не рассматривался как серьезная медицинская проблема. Однако исследования, проведенные за последнее время, показали его широкое распространение среди людей, и на сегодняшний момент он рассматривается как заболевание, имеющее существенное значение для здоровья населения во всем мире, преимущественно в тропических и субтропических регионах. Высокая пораженность людей не обязательно коррелирует с высокой кумулятивной инцидентностью сельскохозяйственных животных [8]. Заражение человека происходит при употреблении в пищу инфицированных овощей или питье не обезвреженной воды. Через стенку кишки личинки проникают в брюшную полость, затем в печень и желчные протоки, где через 3-4 мес достигают половой зрелости и начинают выделять яйца. Инкубационный период (от поглощения адолескари- ев до появления первых симптомов) колеблется от 1 до 8 нед (в среднем 2-4 нед) [1, 17]. Длительность жизни фасциол в организме человека ориентировочно 9-13 лет, но возможно и больше [1]. Гельминты, обитающие в желчевыводящих протоках и желчном пузыре, вызывают пролиферативный холангит, который может стать хроническим, с аденоматозными изменениями эпителия, перидуктальным фиброзом и фиброзом стенок желчного пузыря. В ряде случаев развивается обструкция желчных протоков, билиарный цирроз, гепато- и спленомегалия, асцит. В воротах печени характерно наличие увеличенных лимфоузлов [18]. При фасциолезе возможно появление в печени объемных образований, подкапсульные множественные гипо- и изоэхогенные очаги с неровными контурами, а также наличие образований без тени в просвете желчного пузыря и общего желчного протока. В этих случаях необходим дифференциальный диагноз со злокачественными опухолями [19-22]. Фасциолы нарушают проницаемость желчных протоков и кровеносных сосудов, поскольку питаются кровью, которая необходима им для продуцирования яиц, что может вести к анемизации инфицированных больных [23, 24]. Относительно часто возможна эктопическая локализация фасци- ол при их миграции в головной мозг и глаза с развитием нейро- и офтальмофасциолеза, подкожную клетчатку, лимфатические узлы [25, 26]. Чаще фас- циолезом заражаются взрослые сельские жители, имеющие домашний скот. Инфицирование детей до 5 лет отмечается относительно редко [18, 27]. Определение фасциолеза проводится путем выявления яиц в фекалиях. Копроовоскопическая диагностика становится возможной лишь после достижения фасциолами половой зрелости, когда они начинают выделять яйца, которые с желчью попадают в кишечник. Вместе с тем выявление яиц фасциол в фекалиях имеет определенные ограничения: - желчь нерегулярно поступает в кишечник, и необходимы повторные исследования фекалий для выявления яиц; - при низком уровне инвазии в фекалиях имеются лишь единичные яйца, которые не выявляются даже при неоднократных исследованиях; - выявление яиц в фекалиях становится возможным лишь при созревании фасциол, и, следовательно, этот метод не пригоден для диагностики острой стадии. Для диагностики фасциолеза также применяют иммунологические методы, которые постоянно совершенствуются в связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью. Перспективными являются тесты с использованием ПЦР [28-30]. В качестве инструментального исследования используют ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию (МРТ). В билиарной стадии фасциолеза наиболее эффективна эндоскопическая ретроградная холан- гиопанкреатография, особенно при обструктив- ном холангите, когда в процессе ее проведения из желчных протоков удаляются фасциолы [19, 21, 31, 32]. Ориентировочно у 50% инфицированных лиц болезнь протекает бессимптомно, и ее первые клинические проявления могут возникнуть как через несколько дней, так и спустя продолжительное время после заражения. Многолетнее бессимптомное течение и непредсказуемые остро возникающие симптомы болезни существенно затрудняют диагностику фасциолеза [32, 33], что также обусловлено неспецифическими проявлениями болезни, протекающей под маской других заболеваний [22, 34]. В приведенном ниже наблюдении описан случай острой механической желтухи у больного из Туркменистана с длительным бессимптомным течением инвазии Fasciola hepatica. Б о л ь н о й Г., 57 лет, родился и до 30 лет жил в Туркменистане, затем в Москве, но регулярно ездил на родину до 2002 г. Считает себя больным с 30.05.12 г., когда остро появилась боль в правом подреберье и эпигастральной области. С 02.06.12 г. присоединилась желтушность кожных покровов. Спустя 10 дней с диагнозом «механическая желтуха» был госпитализирован в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и склеры иктеричны. Геморрагий, кровоточивости нет. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы отрицательные. Моча темная, кал ахоличен. В этот же день было проведено УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей. Эхо- структура печени диффузно неоднородная, эхо- генность повышенная. Внутрипеченочные билиарные протоки расширены. Холедох расширен до 15 мм. В его супра- и интрапанкреатической части лоцируется средней эхогенности образование, заполняющее просвет размером до 13 мм. Просвет проксимальной части анэхогенный. Дистальнее образования просвет холедоха не определяется. Воротная и селезеночная вены проходимы, кровоток фазный. Вероятно, имеется частичное сдавление воротной вены в месте образования протока желчных путей, где она сужена до 0,9 см. Заключение: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, билиарной гипертензии. Эхо-признаки соответствуют заболеванию холедо- ха, вызывающему его блок и частичное сдавление воротной вены. МРТ с магнитно-резонансной холангиографией (МРХГ) проводились 14.06.12 г.: печень не увеличена, контуры четкие, ровные. Внутрипеченочные желчные протоки расширены. Холедох в дистальных отделах сужен до 2 мм, а в вышележащих отделах расширен до 15 мм. Заключение: признаки сужения дистального отдела холедоха, внутри внепеченочной гипертензии, объемных образований печени (вторичные изменения, паразитарные кисты). Ретроградная холангиография: обтурация холе- доха инородным телом. Папиллостеноз - причина PARASITIC DISEASES AND TROPICAL MEDICINE билиарной гипертензии, острой неполной механической желтухи. ЭГДС: поверхностный гастрит с единичными острыми эрозиями желудка. Рентгенография грудной клетки: без патологии. ЭКГ: без патологии. 18.06.15 г. выполнена эндоскопическая папиллотомия, произведена ревизия и санация холедоха; удалено инородное тело 10x8 мм, светлокоричневого цвета. Гистологическое исследование удаленного инородного тела: подобное строение имеет кошачья двуустка - возбудитель описторхоза. При контрольной МРТ с МРХГ 21.06.15 г.: Вну- трипеченочные сосудистая и билиарная сети не расширены. Консультация паразитолога в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского: описторхоз желчных путей. Показана противопаразитарная терапия празиквантелем. После выписки больной был консультирован в кабинете паразитарных болезней ИКБ № 1, где был диагностирован фасциолез, обусловленный F. hepatica, и рекомендовано лечение триклабен- дазолом в одной из соседних с Туркменистаном стран, где зарегистрирован данный препарат и имеется большой опыт лечения данного заболевания. Диагноз подтвержден в специализированной КДЛ по паразитарным болезням Клинического центра Первого МГМУ им. И.М Сеченова. Лечение больного триклабендазолом было проведено в Иране, где у него имеются родственники. При повторной консультации через 2 года в ИКБ № 1 - состояние пациента удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимический в пределах нормы. В анализе кала яйца фасциол не обнаружены. В проведенных ранее исследованиях отмечалось наличие в Таджикистане, Узбекистане, Туркменистане и других соседних государствах эндемических очагов фасциолеза и экологических условий, способствующих заражению животных и человека [35-38]. В частности, в Дагестане уровень пораженности скота в некоторых районах достигал 91% [38]. В Туркменистане он составил 39,9%, овец - 51,7%, коз - 42, 8% и верблюдов - 12,55% [36]. Нет оснований полагать, что в последующие годы его уровень снизится. В связи с интенсивными очагами фасциолеза в Средней Азии, очевидно, заражение больного произошло в Туркменистане. Заболевание характеризовалось первично-хроническим течением с длительным бессимптомным (латентным) периодом и острым развитием осложнений. Максимальный латентный период, учитывая возможность заражения больного в раннем детском возрасте, составил ориентировочно 55 лет, а минимальный - 10 лет ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ и ТРОПИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (от времени последнего посещения Туркменистана до появления осложнений инвазии). Длительное бессимптомное течение фасциолеза и непредсказуемое развитие осложнений неоднократно описывалось и другими авторами [39]. В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосов- ского больному было рекомендовано лечение пра- зиквантелем. Однако празиквантель эффективен при описторхозе и совершенно не эффективен при фасциолезе. В настоящее время единственным препаратом, эффективным при лечении фасциоле- за у человека, является триклабендазол [1, 2, 40]. В кабинете паразитарных болезней ИКБ № 1 больному было рекомендовано лечение триклабенда- золом, который не зарегистрирован в России, но используется в странах Азии, в том числе граничащих с Туркменистаном. В частности, в Иране и Турции имеются очаги фасциолеза и опыт лечения триклабендазолом [1, 41]. Больной является гражданином Туркменистана, у него есть родственники, проживающие в Иране. Поэтому лечение три- клабендазолом было проведено там же. Из-за того, что фасциолезом инфицированы животные практически во всех странах, в том числе и в России, риск заражения населения имеется повсеместно, особенно в сельских районах развивающихся стран с освоенным овцеводством. Клинико-инструментальные данные, указывающие на патологию органов гепатобилиарной системы и наличие эозинофилии, создают основу для врачебной гипотезы о возможном инфицировании больного Fasciola spp. Она в определенной степени может подтверждаться информацией о пребывании больного в эндемическом очаге и лабораторно-инструментальными исследованиями [20, 40, 42]. Профилактика заражения местных жителей в эндемических очагах практически невозможна. Учитывая риск заражения почти во всех регионах мира, особенно в развивающихся странах, часто длительное бессимптомное течение болезни и непредсказуемое острое развитие осложнений, авторы не видят реальной возможности профилактики развития осложнений у лиц, приезжающих в Россию из этих стран. Лишь своевременная диагностика и эффективное лечение могут предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений. Профилактика заражения возможна лишь у ограниченного числа туристов, которые получают консультацию до выезда в развивающиеся страны Азии, Африки, Южной и Центральной Америки. Целесообразно предупреждать приезжих о высоком риске инфицирования как фасциолезом, так и многими другими гельминтозами, протозоозами, бактериальными и вирусными инфекциями при употреблении в пищу термически необработанных овощей, фруктов и некипяченой воды. Повышенный риск имеется у туристов, купающихся в реках, особенно в тех, где побывали слоны и сельскохозяйственные животные - коровы, буйволы и лошади. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexander M. Bronshteyn

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Infectious clinical hospital №1; Pigorov Russian National Research Medical University

Email: bronstein@mail.ru
MD, PhD., DSci., Professor, Chief researcher of 1Sechenov First Moscow State Medical University, Professor of the Department ofInfectious Diseases and Epidemiology of the Pigorov Russian National Research Medical University, head of the cabinet of Parasitic Diseases and Tropical Medicine of the Infectious Diseases of the Clinical Hospital №1 8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119121, Russian Federation

N. A Malyshev

Moscow State Medical Stomatological University

20/1, Delegatskaya Str., Moscow, 127473, Russian Federation

L. V Fedianina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

8/2, Trubetskaya str., Moscow, 119121, Russian Federation

I. V Davydova

Moscow State Medical Stomatological University

20/1, Delegatskaya Str., Moscow, 127473, Russian Federation

References

Supplementary files