Tendency of the development of the epidemic situation on tuberculosis in the Tver Region and pathways of its enhancement

Full Text

Существующие тенденции в отношении туберкулеза (ТБ), характерные для Российской Федерации в целом [1], не обошли стороной и Тверскую область. Совокупность неблагоприятных медикобиологических и социально-экологических факторов, напряженность экологической обстановки, демографические сдвиги (старение населения), увеличение миграции из южных регионов привели в первом десятилетии XXI века к сохранению относительно высокой заболеваемости, болезненности и смертности от ТБ всех форм и локализаций. [2, 3]. В связи с этим актуальной являлась оценка тенденций в регионе по ТБ и разработка путей её оздоровления. Изучены основные статистические показатели эпидемической ситуации по туберкулезу в Тверской области за 2003-2011 гг. и определены тенденции их изменений. Последние определялись путем аппроксимации трендов, на основании математического анализа с помошью персонального компьютера в операционной системе Windows 98 (Excel 2000). На основании данных диаграмного анализа эпидемической обстановки рассчитывались линии и формулы аппроксимации трендов (линейной, логарифмической, степенной, экспоненциальной) и вычислялся коэффициент аппроксимации (R2). Несмотря на то что в первом десятилетии XXI века уровень заболеваемости среди постоянно проживающего населения заметно стабилизировался на относительно низком уровне и даже снижался (форма № 33), все же заболеваемость всего населения ТБ (форма № 8) продолжала оставаться достаточно высокой (рис.1). Тенденции снижения в свою очередь имели отчетливую степенную зависимость (R2 = 0,9724) (см. рис. 1) [2]. Как свидетельствуют данные статистики распространенность ТБ в Тверской области - так же начала стабилизироваться и снижаться, тенденции распределения этого показателя имели выраженный полино- минальный тип распределения (R2 = 0,9778; рис. 2). Иными словами, в противотуберкулезной службе Тверской области происходило постоянное сокращение больных из контингентов, что, на наш взгляд, свидетельствует о достаточно высокой эффективности лечения впервые выявленных больных. Так, частота закрытия полостей распада составляла в разные годы (2006-2011) от 49,4 до 50,5%, абацилли- рования - соответственно от 42,5 до 39,6%. Процент клинического излечения составил за исследуемый период от 32,9 до 35,6. Стабилизация и снижение распространенности создают прецедент сокращения как экзогенного, так и эндогенного резервуара туберкулезной инфекции, что позволяет прогнозировать дальнейшее снижение напряженности эпидемической ситуации по ТБ, особенно на фоне снижения общей заболеваемости ТБ [4]. % 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 1. Заболеваемость всеми формами ТБ (форма № 8) на 100 тыс. всего населения Тверской области. Здесь и в других диаграммах добавлены линии трендов. Во вставках диаграмм - формулы аппроксимации тренда и коэффициент аппроксимации (R2). Объяснения в тексте. За данный период времени (2006-2011) в Тверском регионе отмечалось и определенное улучшение динамики смертности от ТБ, имеющей выраженную полиноминальную тенденцию (R2 = 0,8476; рис. 3). Годы За исследуемый период (2006-2011 гг.) в Тверской области наметилась сравнительно стабильная ситуация: удельный вес фазы распада среди впервые выявленных больных ТБ составил менее 50%, и хотя он имел некоторую тенденцию к снижению по степенному типу (R2 = 0,8027; рис. 4), удельный вес больных с бактериовыделением (МБТ+) среди впервые выявленных больных с ТБ органов дыхания колебался вблизи отметки 50% (R2 = 0,8465; рис. 5). Среднегодовой охват флюографией населения составлял 51,5-51,8%, а туберкулиновыми пробами - детей от 0 до 14 лет - 91,3-94,5%, детей 15-17 лет - 84,5% Это создает необходимость увеличения охвата населения данными видами раннего выявления ТБ [1, 7]. Среди впервые выявленных больных ТБ в Тверской области все еще встречается фибрознокавернозный туберкулез, хотя отмечается его относительное снижение: 2006 г. - 2,8%, 2007 г. - 2,4%, 2008 г. - 2,2%, 2009 г. - 2,4%, 2010 г. - 2%, 2011 г. - 1,5%. Определенным образом положительные сдвиги в снижении общей заболеваемости и распространенности ТБ сказались и на педиатрических контингентах. Эти показатели у детей и подростков снижались, что видно из рис. 4, 5, хотя в отдельные годы имелись «всплески» заболеваемости неясного генеза (R2 = 0,9934; рис. 6; R2 = 0,2432; рис. 7). В структуре заболеваемости и распространенности туберкулеза у детей и подростков постоянно преобладали лица из сельской местности, что связано с недостаточным обследованием и низким уровнем раннего выявления ТБ на селе. Дети, проживающие в городе, болели реже на 50-60% по сравнению с сельскими [2, 8]. 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Рис. 2. Болезненность ТБ в Тверской области. В Тверской области наблюдалась общероссийская тенденция к недостаточному охвату населения профилактическими осмотрами на предмет выявления ТБ. Особенно это касается флюорографии органов дыхания, положение с туберкулиновыми пробами значительно лучше. Так, охват всеми видами профосмотров населения Тверской области в разные годы составлял: 2006 г. - 60,8%, 2007 г. - 60,3%, 2008 г. - 55%, 2009 г. - 60%, 2010 г. - 61,4%, 2011 г. - 64,2%. Определенный рост имеется, но он крайне незначителен. При этом охват флюорографическими осмотрами составлял: 2006 г. - 52,6%, 2007 г. - 49,6%, 2008 г. - 50,3%, 2009 г. Годы 25-| 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Годы Рис. 3. Смертность от туберкулеза в Тверской области. % Рис. 5. Заболеваемость ТБ подростков. Годы - 50,9%, 2010 г. - 52,5%, 2011 г. - 55,5%. Положительная динамика наблюдается в первую очередь за счет использования мобильных флюороустановок и увеличения осмотров в общей лечебной сети. Кардинального «прорыва» не наблюдается, так как обязательной ежегодной флюорографии взрослого населения не существует, да и обеспеченность районов области флюорографами недостаточна, «цифровая флюорография» внедряется медленно. Необходимо нивелировать нехватку кадров рентгенологов. «Неорганизованное» население (пенсионеры, безработные, инвалиды и др.) почти не охвачено флюорографией. На современном этапе необходимо расширение профилактической работы среди населения, проведение на бюджетной основе флюрографии при оформлении различных документов. Туберкулиновые пробы и диаскинтест в 2006 г. проведены у 95,6%, в 2007 г. - 90,4%, 2008 г. - 92,7%, 2009 г. - 90,3%, 2010 г. - 95%, 2011 г. - 94,5% населения. На фоне незначительного увеличения процента обследованных с использованием проб, процент выявления больных туберкулезом при профилактических осмотрах выше: в 2006 г. - 40,4%, 2007 г. - 41,9%, 2008 г. - 41,4%, 2009 г. - 42,8%, 2010 г. - 48,2%, 2011 г. - 53,3%. Необходимо подчеркнуть, что применение современных технических средств (цифровая флюорография) позволит повысить качество обследования пациентов и выявить очаговые формы ТБ. Стационарное звено противотуберкулезной службы Тверской области (как и диспансерное) с 2012 г. интегрировано в единый лечебно-диагностический комплекс: Тверской областной клинический противотуберкулезный диспансер (ТОКПТД). Работу стационарной службы ТОКПТД характеризуют следующие показатели: от 91,1 до 94,3% впервые выявленных больных госпитализировались (2009-2011 гг.). Госпитализация бактериовыделителей из контингентов колебалась от 76,4% (2006 г.), 71,7% (2007 г.), 79,6% (2008 г.), 86,8% (2009 г.), далее опять снижалась (не более 70%). Доля абациллирования (стойкое исчезновение микобактерий туберкулеза (МБТ) из мокроты) составила в 2006 г. 42,5%, 2007 г. - 42,9%, 2008 г. - 33%, 2009 г. - 40,6%, 2010 г. - 36,6%, 2011 г. - 39,6%. В связи с этим можно отметить рост лекарственно-устойчивых (в том числе с множественной, широкой и тотальной лекарственной устойчивостью) форм МБТ Лечение (химиотерапия) ТБ с каждым годом затрудняется [9-11], сокращение сроков химиотерапии улучшению ситуации не способствует [12]. Удельный вес оперированных больных по поводу ТБ в разные годы в Твери составлял от 2,1 до 2,6%, а с фиброзно-кавернозным ТБ от 4,6 до 14,3% (2010 г.). Закрытие каверн в разные годы (2006-2011 гг.) происходило в результате лечения (в том числе хирургического) от 49,4 до 50,5%, а показатель абацилли- рования от 58,6 до 65,4%. Рецидивы в этот же период диагностировались от 8,8 до 10,4%, клиническое излечение составило от 32,9 до 35,6%. Это соответствует общероссийской тенденции. Приведенные выше статистические данные свидетельствуют о том, что, несмотря на определенные положительные сдвиги, эпидемическая ситуация по ТБ в Тверской области остается неблагополучной (2012 г. - 51-е ранговое место среди субъектов Федерации). Высокий процент больных ТБ с МБТ + и фазой распада (CV+), невысокий уровень охвата населения профосмотрами, увеличение процента «недолеченных» пациентов с ТБ, выписываемых с МБТ+ и незакрытыми полостями распада, рост числа пациентов с лекарственно-устойчивыми формами, эпидемия ВИЧ-инфекции сохраняют риск инфицирования населения МБТ ТБ на сравнительно высоком уровне. Прогнозировать в таких условиях скорое резкое улучшение эпидемической ситуации в регионе не представляется возможным. Нужна долголетняя, кропотливая работа всех звеньев лечебно-диагностического комплекса с увеличением финансирования и совершенствованием материально-технической базы противотуберкулезной службы. Важнейшими звеньями оптимизации противотуберкулезной работы явля- 2006 2007 2008 2009 Годы 2010 2011 Рис. 6. Удельный вес фазы распада (в %) среди впервые выявленных больных. ^ ^ifl у=0,0068х2-0,0712х+0,6259 Я2=0,8027 7,2 ■_ „ УУУУУ УУУХУ 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Годы Рис. 4. Заболеваемость ТБ детей. 70 60 50 40 30 20 10 0 45 п 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Годы Рис. 7. Удельный вес бактериовыделителей (в %) среди впервые выявленных больных. ются организация раннего выявления туберкулезной патологии учреждениями общей лечебной сети (под методическим контролем и руководством фтизиатрической службы), применение современных интенсивных курсов химиотерапии (приказ № 109 МЗ) у впервые выявленных, ранее леченных и хронических больных с сохранением чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам (изониазид, рифампицин, стрептомицин, этамбутол, пиразинамид), длительных курсов (16-18-21 мес) у больных с хроническими лекарственно-резистентными формами ТБ, включая хирургические методы оздоровления [13] с использованием препаратов II-III линии. Тем самым можно сократить резервуар туберкулезной инфекции и остановить распространение ТБ среди здорового неинфицированного населения. В Тверской области создан институт «семейного врача» - взамен и (или) в дополнение к участковой терапевтической службе. В связи с этим кафедрой фтизиатрии и факультетом последипломного образования осуществляется подготовка семейных врачей и терапевтов, обучающихся в клинической ординатуре. Семейный врач должен уметь выявлять туберкулез у своих пациентов с последующим их направлением для уточнения диагноза в противотуберкулезный диспансер. Критерии, которые семейный врач использует для отбора больных с подозрением на ТБ, делятся на респираторные и общие (степень значимости отмечают числом звездочек): Общие: потеря массы тела**, лихорадка (более 3 нед) и потливость**, утомляемость*, потеря аппетита*, лимфаденопатии*, артралгии*, спондиалгии *. Респираторные: кашель больше 3 нед***, выделение мокроты***, кровохарканье**, частые простуды*, локализованные хрипы*, одышка*. Кроме этого, в процессе обучения семейные врачи ориентируются на то, что для ТБ легких характерны разрозненные или сгруппированные очаговые тени в верхних отделах одного или обеих легких, полости распада, инфильтраты верхне- и среднедолевой локализации, особенно с распадом и очаговыми «отсевами» в окружающей ткани легкого, овальные или округлые единичные тени более 1 см (туберкулемы), диффузные мелкие очаговые тени (диссеминированный ТБ), прикорневые и медиастинальные тени (ТБ ВГЛУ (внутригрудных лимфоузлов)), кальцинаты. Таким образом, знания фтизиорентгенологии отрабатываются особенно тщательно. Преобладание в структуре заболеваемости ин- фильтративного туберкулеза, в том числе в фазе распада, делает микроскопию мокроты по Цилю- Нильсену высокоинформативным методом ранней диагностики. В Тверской области проводится обучение лаборантов и врачей клинико-диагностических лабораторий с целью обработки навыков обнаружения МБТ в мазках мокроты пациентов на базе ТОКПТД. Решение проблемы облегчается появлением повсеместно кабинетов семейных врачей, оснащенных лабораторным оборудованием и другой диагностической аппаратурой. Комплектация «семейных» врачебных участков цифровой рентгенологической аппаратурой и люминесцентными микроскопами позволила бы, на наш взгляд, существенно повысить качество предварительной диагностики ТБ. Наличие же у семейных врачей сетевой связи [14] с ведущими областными центрами [15] позволило бы быстро проводить дифференциальную диагностику. Кафедра фтизиатрии совместно с Тверским техническим университетом разработала систему автоматического компьютерного анализа и чтения рентгенографических снимков специально для общей лечебной сети, в том числе и для семейного врача [7]. «Семейное» звено в здравоохранении позволит, по нашему мнению, улучшить ситуацию в системе раннего выявления ТБ, что имеет место в связи с недостатками в работе участковой терапевтической службы в городе и селе. Для сельских условий наличие семейных врачей - непременное условие дальнейшего существования медицины в отдаленных районах Тверской области. На селе «семейная» медицина могла бы контролировать качество профилактики и раннего выявления ТБ. Сейчас на базе Тверского ОКПТД проводится лечение ТБ по современным интенсивным методикам и методам, разработанным для больных с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам [6, 9, 10]. Мы считаем вполне рациональным сохранение противотуберкулезных санаториев, а их пере- профилизацию: с одной стороны, для проведения под медицинским контролем фазы продолжения лечения, а с другой - для хронических больных- бактериовыделителей (организация специальных отделений при санаториях, изолированных от впервые выявленных больных). Разделение коечного фонда туберкулезного санатория на «чистые» отделения (для абациллярных больных) и отделения для хронических бактериовыделителей было бы весьма разумным шагом. У хронически больных с МЛУ МБТ нами используются лечебные схемы, основанные на замене основных антибактериальных препаратов - резервными (II и III линии) и длительные курсы химиотерапии с подключением коллапсотерапии и хирургических методов оздоровления пациентов по четырем категориям. Перспектива видится в совершенствовании всех звеньев противотуберкулезной службы с интеграцией их в мощные специализированные научнопроизводственные комплексы под реальным научным руководством кафедр медицинских вузов (центры борьбы с ТБ). Важнейшее значение нами придается мониторингу эпидемической ситуации по ТБ в Тверской области. С этой целью нами применены геоинфор- мационные технологии (компьютерная карта мико- бактериального загрязнения территории) [16], что позволило активно воздействовать на все звенья эпидемической цепи. Внедрены нелучевые методы раннего выявления ТБ: ИФА, ПЦР и др. Введенный в строй лечебно-диагностический центр Медицинской академии позволяет широко использовать вышеприведенные методы диагностики ТБ в амбулаторных условиях. Заключение В Тверском регионе сохраняется сложная эпидемическая ситуация по туберкулезу, и прослеживаются позитивные тенденции ее развития. Разработаны и апробированы новые подходы к раннему выявлению, лечению и профилактике туберкулеза путем расширения функций, прежде всего «семейного» врача. При этом предпочтение отдается как активным: флюорография, туберкулинодиагности- ка, ИФА и т. д., так и пассивным методам выявления (клинический симптомокомплекс, микроскопия мокроты на МБТ, ПЦР, молекулярно-генетические методы и т. д.) и использованию стандартных схем химиотерапии. Решение проблемы борьбы с туберкулезом на уровне региона представляется в постоянном взаимодействии противотуберкулезной службы с общей лечебной сетью, органами законодательной и исполнительной власти, общественными организациями, религиозными конфессиями, спонсорами и проведением профилактической работы.

About the authors

V. K Makarov

Tver State Medical Academy

4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

V. V Krylov

Tver State Medical Academy

Email: mailto:m000293@tversu.ru
4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

E. G Korolyuk

Tver State Medical Academy

Email: koroluk-tver@yandex.ru
4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

Yu. E Stepanova

Tver State Medical Academy

4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

S. V Starikov

Tver State Medical Academy

4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

N. A Grishkina

Tver State Medical Academy

4, Sovetskaya Str., Tver, Russian Federation, 170100

References

Supplementary files