About assessment of the methodology of the epidemiological situation

Full Text

В практической эпидемиологии проблема оценки эпидемиологической ситуации (обстановки) всегда была актуальной. В последние годы появилось понимание того, что методология этого вида деятельности эпидемиолога разработана недостаточно и требует особого внимания [1]. Однако сама постановка вопроса тем не менее не привела к очевидному прогрессу в его решении. Как мы полагаем, для этого есть объективные причины. С одной стороны, оценочная работа в эпидемиологии до настоящего времени не рассматривается как самостоятельный вид аналитической деятельности и растворяется в различных направлениях эпидемиологической диагностики, с другой - объект оценочной работы не очевиден. Что оценивается - эпидемическая обстановка или заболеваемость? В 90-е годы прошлого века в среде эпидемиологов началась дискуссия, целью которой была унификация профессионального языка [2]. И первым термином, который подвергся критике, был «эпидемическая обстановка». По мнению ряда специалистов, «эпидемическая обстановка» - синоним понятия «эпидемическая заболеваемость». Поэтому этот термин (эпидемическая ситуация) вообще не следует использовать [2, 3]. Тем не менее такой лингвистический подход не привел к пониманию того, что рассматриваемые понятия по существу затрагивают основы аналитической работы в эпидемиологии. Цель настоящей работы - изучить существующие методические подходы к оценке эпидемиологической ситуации и эпидемической обстановки на объектах и показания к их применению, разработать методические приемы, направленные на совершенствование оценочной работы в эпидемиологии. В этой связи заметим, что в современный период утвердилось мнение, что предметом эпидемиологии является заболеваемость [4, 5]. И как показал анализ литературы по данной проблеме, заболеваемость как проявление эпидемического процесса изучают, классифицируют, анализируют и оценивают. При этом пользуются как качественными, так и количественными критериями [6, 7]. В частности, на основании качественных критериев (место заражения, выявление источника инфекции, общий фактор передачи) заболеваемость можно классифицировать. По мнению Ю.Г. Иванникова [1], эти же критерии позволяют решать и противоположную задачу - диагностику вида заболеваемости (эндемическая или экзотическая; спорадическая или эпидемическая; вспышка - эпидемия - пандемия). Вместе с тем применение количественных критериев (ординар, контрольные уровни, темп прироста и др.) позволяет характеризовать, анализировать и оценивать заболеваемость. При этом ее уровни служат количественным выражением непосредственного риска заболевания человека [7]. Иными словами, характеризуя заболеваемость, мы оцениваем и риск приобретения болезни. Поэтому оценка заболеваемости и эпидемической обстановки - задачи одного порядка, ибо в конечном итоге мы выявляем риск заболевания на данном объекте, или территории. В литературе наряду с понятием эпидемическая обстановка как синоним более широко используется термин - эпидемиологическая ситуация. Но, как мы полагаем, он является качественно иным понятием, поскольку характеризует не только заболеваемость, но и все другие детерминанты эпидемического процесса (природные и климатические условия, а также социальные факторы), определяющие реализацию механизма передачи и распространение болезни. Кроме того, отдельно рассматривают противоэпидемическую работу учреждений и служб, осуществление актов биологического терроризма и использование биологического оружия. Работа эпидемиолога многогранна и включает как оценку эпидемической обстановки (заболеваемости), так и эпидемиологической ситуации. Использование обоих терминов является правомочным и целесообразным в соответствии с содержанием аналитической работы. Вместе с тем алгоритм оценочной работы как в медицине, так и в других областях науки универсален. Оценочная работа предполагает установление качества рассматриваемого объекта. Первоначально оценивается наличие или отсутствие качества (благополучная - неблагополучная; здоровый - больной; необученный - обученный). Далее дается оценка его степени. При этом используемые критерии применительно к эпидемиологии позволяют выделить три градации неблагополучия эпидемиологической ситуации (неустойчивая, неблагополучная, чрезвычайная). Таким образом, классическая схема оценки выглядит как 1 к 3 (рис. 1). По нашему мнению, она оптимальна, поскольку каждый вид оценки предполагает стандартный алгоритм действий, в нашем случае - реализацию тех или иных противоэпидемических мероприятий. Как мы полагаем, полностью соответствует приведенной схеме оценка санитарноэпидемиологической обстановки, принятая в военной эпидемиологии [8]. Ее критерии являются стандартными для эпидемиологической практики. Первый: эпидемические детерминанты - структура и уровень заболеваемости. Второй: реализация механизма передачи - санитарно-гигиеническое состояние объекта. Третий: риск заноса возбудителя. Четвертый: применение биологического оружия, осуществление актов биологического терроризма. Важно подчеркнуть, что санитарно-эпидемиологическая обстановка оценивается и в оперативной работе. У военных при осуществлении санитарноэпидемиологической разведки, что предполагает своевременное принятие управленческих решений. У гражданских эпидемиологов она проводится по аналогичным показаниям, особенно в чрезвычайных ситуациях [9]. При этом для характеристики заболеваемости зачастую используются не количественные, а качественные критерии. В практической работе гражданского эпидемио- Рис. 1. Классическая схема оценочной работы (1 к 3). лога количественная оценка заболеваемости широко используется в оперативном эпидемиологическом анализе. Именно на ее основе, как правило, осуществляется оценка эпидемической обстановки. Однако первое, с чем сталкивается эпидемиолог, приступая к этому виду деятельности, - отсутствие унифицированных категорий оценки заболеваемости и обстановки. В основном широко используются понятия «стабильная» и «нестабильная», а также типичная или обычная, благополучная или неблагополучная, крайне неблагополучная или чрезвычайная. В одну из предложенных схем, например, включены следующие категории: спорадическая, благоприятная, типовая, неблагоприятная, чрезвычайно неблагоприятная [10]. Вполне правомерно авторы связывают заболеваемость с соответствующей эпидемической обстановкой, но используют не совсем корректную, по нашему мнению, терминологию (благополучное состояние заменено благоприятным, «спорадическая» - это вид заболеваемости). Непонятно, что следует предпринимать при «типовой» эпидемической обстановке или чем должен отличаться алгоритм действий при спорадической и «благополучной» ситуации. С другой стороны, когда оценивается заболеваемость и в качестве критерия берется средняя величина (не минимальная) тоже пользуются близкими категориями. Так, заболеваемость оценивают как среднюю, высокую, низкую, минимальную, максимальную, ниже и выше средней. Как мы полагаем, осуществить градацию заболеваемости можно сугубо математически без учета влияния на нее реальных факторов эпидемического процесса. Однако в этом случае проводить соответствие между заболеваемостью и эпидемической обстановкой нельзя. Оценка заболеваемости должна предполагать, что используются критерии, которые выражают и действие отдельных детерминант эпидемического процесса. Только в этом случае возможен переход от отвлеченных категорий (выше - ниже; минимальная - максимальная) к качественной оценке (благополучная - неблагополучная эпидемическая обстановка). Это возможно, поскольку отражением действия стабильных факторов являются средние уровни заболеваемости. Образно говоря, средние уровни являются «краеугольным камнем» эпидемиологического анализа и оценки. Использование среднего уровня в качестве критерия ставит вопрос перехода от оценки заболеваемости к классической схеме оценки эпидемической обстановки. Какому виду эпидемической обстановки соответствует средняя заболеваемость? В статистике принято рассматривать средние величины генеральной совокупности как выражение нормы [7]. Средняя заболеваемость является отражением влияния стабильных факторов, формирующих заболеваемость на всех территориях. В оцениваемый период времени это факторы неустранимые. Поэтому и средняя заболеваемость, и показатели ниже соответствуют благополучной эпидемической обстановке. Заболеваемость выше средней соответствует неустойчивой эпидемической обстановке, максимальная заболеваемость - неблагополучной эпидемической обстановке. Уровни заболеваемости выше верхней границы используемого для оценки статистического распределения - чрезвычайной ситуации. Как показывает анализ данных литературы, все обсуждаемые и предлагаемые в современном периоде методики оценки эпидемиологической ситуации применимы только в отношении какой-либо одной инфекции или группы заболеваний, реализуемых одинаковым механизмом передачи [10-12], в то время как на практике широко используются программы статистической обработки данных без всякого теоретического обоснования их объективности и целесообразности. Поэтому важной задачей является разработка научно обоснованных универсальных подходов оценки эпидемиологической ситуации и эпидемической обстановки. Для этого рассмотрим один из важнейших видов аналитической работы - оценку заболеваемости и эпидемической обстановки за календарный год в субъекте РФ (или в административнотерриториальном образовании субъекта). Как мы полагаем, обязательным условием для объективной оценки заболеваемости и эпидемической обстановки является использование внешних критериев. Поэтому основным критерием оценки эпидемической обстановки на той или иной административной территории может служить распределение заболеваемости по отдельным субъектам Российской Федерации. Средняя заболеваемость уравновешивает роль положительных и отрицательных детерминант эпидемического процесса, встречающихся повсеместно. В качестве критерия предпочтительнее использовать среднюю заболеваемость субъекта РФ, поскольку субъекты не являются равноценными по численности населения. Федеральный показатель отражает в большей степени ситуацию на густонаселенных территориях (Москва, Санкт Петербург). Поэтому его использование в качестве критерия является некорректным. Несоответствие средней величине будет результатом либо специфичности объекта (стабильные факторы), либо отражением особенностей цикличности или сильных случайных факторов. 1 -й этап Изучение фактического распределения 2-й этап Нахождение медианы и ее границ 3-й этап Создание оченочной шкалы 4-й этап Оценка эпидемической обстановки Эпидемическая обстановка чрезвычайная Неблагополучная Рис. 2. Этапы методики оценки эпидемической обстановки (I - инцидентность, med - медиана, max и min - верхняя и нижняя границы медианы с достоверностью 95%). Возможность оценить данные факторы определяется выбором метода градации оценочной шкалы. Простое сравнение показателя субъекта со средней величиной позволяет установить, с использованием статистических приемов, что заболеваемость выше, ниже или не отличается от нее (средняя, высокая, низкая). Количество категорий заболеваемости можно увеличить, если использовать среднюю ошибку как инструмент градации шкалы. Однако математическое распределение, положенное в основу статистической обработки, как правило, не соответствует фактическому распределению, определяемому конкретными факторами риска. Поэтому более правильным является включение всего интервала заболеваемости в оценочную шкалу. Для этого можно пользоваться центильным методом, позволяющим проводить градацию оценочного интервала [13]. Средняя заболеваемость соответствует 50-му перцентилю и медиане. Однако и в этом случае для заболеваемости сохраняется условный характер оценки. О чем косвенно говорит многообразие способов деления оценочной шкалы в данном методе (по Кристлу, Мартину, Штефко и др.). Использование в качестве начала оценочной шкалы нулевого уровня, не выражающего действия оцениваемых факторов эпидемического процесса (положительных и отрицательных), также является сомнительным [14]. Устранить отмеченные недостатки позволяет использование медианы в качестве средней величины и всего фактического распределения показателей для нахождения ее доверительных границ. Важно и то, что существует официальная стандартная методика их расчета [15] и традиция применения медианы и ее границ в эпидемиологии [16]. Задача заключается в градации оценочной шкалы. Расчет доверительных границ медианы с достоверностью 95% позволяет как осуществить переход к центильно- му методу, так и использовать этот интервал как инструмент градации. Для этого следует сделать допущение, что сила фактора риска выражается линейной функцией. В первом случае для градации шкалы можно использовать шаг в 20 перцентилей, соответствующий одной категории заболеваемости. Однако такое совмещение статистических методов приемлемо при небольшом количестве объектов (10-15). При оценке субъектов РФ, количество которых более 80, целесообразно использовать интервал заболеваемости между границами медианы как инструмент градации шкалы. Таким образом, можно получить градацию заболеваемости, которая базируется на фактическом распределении и факторах, его определяющих. Перевод уровней заболеваемости в категории эпидемической обстановки осуществляется указанным выше способом (рис. 2). В качестве примера оценки эпидемической обстановки по субъектам РФ приведем полученные нами результаты по острому вирусному гепатиту В за январь - сентябрь 2011 г. (рис. 3). Исходные данные были взяты на сайте Роспотребнадзора [17]. Эпидемическая обстановка 51 субъекта была оценена как благополучная. Неустойчивой и неблагополучной была обстановка в 22 субъектах. Чрезвычайная эпидемическая обстановка - в 9 субъектах, в том числе, например, в Чеченской республике, Курганской, Владимирской и других областях. Однако оценка эпидемической обстановки в субъектах РФ по фактическим показателям заболеваемости одного года имеет тот недостаток, что на ее уровнях отражается влияние неуправляемых факторов, в том числе и цикличности. А объективной, в территориальном аспекте, может быть оценка только роли стабильных факторов. Иначе говоря, мы полагаем, что оценивать эпидемическую обстановку следует по теоретической заболеваемости рассматриваемого или предстоящего года (по прогнозу). В последующем, после проведения ретроспективного эпидемиологического анализа (РЭА) заболеваемости в субъекте и установления роли детерминант эпидемического процесса в показателе рассматриваемого года (внутренний контроль) можно провести корректировку и вновь оценить уже эпидемиологическую ситуацию. I, %ооо Оценочная шкала Рис. 3. Оценка эпидемической обстановки в субъектах Российской Федерации по острому вирусному гепатиту B в январе - сентябре 2011 г. (I - благополучная; II - неустойчивая; III - неблагополучная; IV - чрезвычайная). По оси абсцисс - субъекты РФ; по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс. населения. Субъекты Российской Федерации К примеру, если теоретическая заболеваемость соответствовала благополучному состоянию, а фактическая была достоверно выше и различие показателей определялось инфекционно-иммунологическим механизмом, то эпидемиологическая ситуация может рассматриваться как неустойчивая. Или если фактическая заболеваемость была максимальной (неблагополучное состояние) и определялась факторами реализации механизма передачи, управляемыми санитарно-гигиеническими мероприятиями, то эпидемиологическая ситуация в этом году является чрезвычайной. По существу эпидемиологический анализ позволит решить те задачи, которые в санитарно-эпидемиологической разведке достигались комплексом методов обследования объекта. РЭА является ключом для расшифровки заболеваемости и факторов риска [14]. В научной литературе встречаются описания методик, когда за основу оценки эпидемиологической ситуации берется комплекс показателей, характеризующих проявления эпидемического процесса. На их основе рассчитывается интегральный эпидемиологический показатель, или обобщенный критерий [10, 11]. Используются и средние величины, и тенденции. В комплексе они определяют прогноз и оперативную обстановку, но не дают количественного выражения риска. Даже использование нескольких статистических показателей уступает результатам РЭА с расчетом прогноза как ведущего критерия оценки факторов. Введение абстрактных заменителей показателей заболеваемости, к примеру «рангов» [10], еще больше формализует оценку и, по нашему мнению, затрудняет изучение эпидемиологической ситуации. Может быть за исключением установления ранга эпидемиологической значимости объекта. Все вышеизложенное позволяет нам предложить следующий алгоритм оценки эпидемиологической ситуации на объекте (или территории) за год. Первое - изучение фактического распределения по всем объектам (субъектам РФ), ранжирование статистических показателей. Второе - определение медианы и ее доверительных границ, выбор методики градации шкалы заболеваемости. Третье - создание и градация оценочной шкалы с использованием доверительного интервала медианы или центильного метода. Четвертое - оценка заболеваемости и эпидемической обстановки на рассматриваемом объекте. Пятое - оценка эпидемиологической ситуации. Это достигается сравнением оценки фактических и теоретических уровней, с использованием результатов РЭА по установлению ведущих факторов риска, изучением комплекса статистических показателей (заболеваемости, болезненности, смертности и т. п.). Таким образом, предлагаемая оценка эпидемиологической ситуации может служить завершающим этапом в проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости на конкретной территории.

About the authors

S. L Kolpakov

Pacific State Medical University

Email: kolpakovsl@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

A. A Yakovlev

Pacific State Medical University

2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, Russian Federation, 690002

References

Supplementary files