Diagnosis of sepsis in the practice of the infectious disease doctor

Full Text

Сепсис - заболевание, известное со времен Гиппократа и долгое время ассоциированное с наличием очага гнойной инфекции, в настоящее время является проблемой не только хирургической, но и общемедицинской, осложняя течение инфекционной, соматической, онкологической, эндокринной патологии. Сепсис занимает 11-е место среди всех причин смерти населения. Частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50-100 случаев на 100 тыс. населения. По данным Международного форума по сепсису (Париж, 2012), в настоящее время в мире регистрируется более 2030 млн случаев сепсиса ежегодно, среди которых 6 млн составляет неонатальный сепсис. От сепсиса умирает больше людей, чем от рака легкого, рака предстательной железы и СПИДа вместе взятых. У больного сепсисом риск смерти в 5 раз выше, чем у людей с инфарктом миокарда или инсультом. В США за последние 10 лет число больных сепсисом ежегодно возрастает на 8-13% и превысило число госпитализаций по поводу инфаркта миокарда. Практически каждые несколько секунд на Земле от сепсиса умирает 1 больной [1, 2]. Сепсис представляет собой патологический процесс, возникающий на фоне измененной реактивности организма, как правило, характеризуется наличием первичного очага, из которого происходит повторная гематогенная диссеминация возбудителя с развитием полиорганной недостаточности, потерей цикличности, тяжелым прогрессирующим течением и отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению. Несмотря на то что сепсис вызывается инфекционными агентами, он принципиально отличается от других инфекций отсутствием специфического возбудителя; массивностью микробной нагрузки, необходимой для запуска системной воспалительной реакции (104-105 микробных клеток); отсутствием цикличности течения патологического процесса; различной продолжительностью заболевания (от нескольких часов до нескольких лет); однотипной клинической картиной вне зависимости от свойств возбудителя; отсутствием специфических морфологических изменений, контагиоз- ности, иммунитета [1, 3]. Важным шагом в понимании патоморфогенеза сепсиса стало введение в практику понятия синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Согласительная конференция Американской коллегии торакальных хирургов и общества интенсивной терапии (Чикаго, 1991) приняла в качестве типичного проявления сепсиса ССВО, развивающийся при утрате макроорганизмом способности к отграничению местного воспалительного очага, и впервые предложила общие критерии диагностики. Подобный взгляд на патогенез сепсиса позволил обозначить в качестве ведущих механизмов происходящих системных повреждений накопление и неконтролируемое распространение агрессивных провоспалительных медиаторов. При чем, если первоначально медиаторы поступают из ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ первичного очага инфекционного воспаления, то кличный характер с прогрессированием поражепри развитии ССВО и сепсиса их выделяют акти- ния различных органов и систем [2, 4]. вированные макрофаги других органов и тканей. Международные критерии сепсиса каждые 4 При сепсисе организм по различным причинам года пересматриваются и уточняются. Последутрачивает способность к локализации очага ин- нее обновление Международного руководства по фекции и патологический процесс принимает аци- сепсису произошло в 2012 г. в Париже [5]. Однако Таблица 1 Международные диагностические критерии сепсиса (Surviving Sepsis Campaign, 2012) Диагностические критерии сепсиса Сепсис - инфекция, подтвержденная или предполагаемая и соответствующая нескольким критериям Общие критерии: лихорадка (> 38,30С) гипотермия (базальная температура < 360С) ЧСС > 90 в минуту или возрастание > 2 стандартных отклонений от возрастной нормы тахипноэ нарушение сознания отеки или положительный водный баланс (> 20 мл/кг в сутки) гипергликемия (глюкоза плазмы > 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета Воспалительные критерии: лейкоцитоз >12 ■ 109/л лейкопения < 4 ■ 109/л сдвиг клеточной формулы > 10% незрелых форм при нормальном содержании лейкоцитов C-реактивный белок - увеличение > 2 стандартных отклонений от нормы прокальцитонин - увеличение > 2 стандартных отклонений от нормы Гемодинамические критерии: артериальная гипотензия: ДАД < 90 мм рт. ст., САД < 70 мм рт. ст. или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. у взрослых или > 2 стандартных отклонений от нормы по возрасту) Критерии органной дисфункции: артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 < 300) острая олигурия (диурез <0,5 мл/кг в час в течение 2 ч при адекватной гидратации) повышение креатинина > 44,2 мкмоль/л коагулопатия (МНО > 1,5, ПТВ > 60 с) парез кишечника (отсутствие кишечных шумов) тромбоцитопения < 100 000/мкл гипербилирубинемия (общий билирубин > 70 мкмоль/л) Индикаторы нарушения тканевой перфузии: гиперлактатемия (> 1 ммоль/л) снижение наполнения капилляров или "мраморность" кожи Диагностические критерии тяжелого сепсиса Тяжелый сепсис - сепсисиндуцированная тканевая гипоперфузия или органная дисфункция, предположительно возникшая вследствие инфекции Сепсисиндуцированная гипотензия Гиперлактатемия > 4ммоль/л Диурез < 0,5 мл/кг в час в течение 2 ч при адекватной гидратации Острая легочная недостаточность с PaO2/FiO2 < 250 при отсутствии пневмонии как источника инфекции Острая легочная недостаточность с PaO2/FiO2 < 200 при пневмонии как источнике инфекции Креатинин > 176,8 мкмоль/л Билирубин > 34,2 ммоль/л Тромбоциты < 100 000 мкл Коагулопатия (МНО > 1,5) трудности выработки дефиниций различных форм сепсиса остаются до настоящего времени [3]. Продолжается работа над совершенствованием критериев диагностики сепсиса и подходов к терапии [6, 7]. Последняя редакция критериев сепсиса (табл. 1) содержит три группы рекомендаций: общие рекомендации для пациентов в критическом состоянии, рекомендации для лечения пациентов с тяжелым сепсисом и особенности сепсиса в педиатрической практике [5]. Сепсис остается одной из актуальных проблем современной медицины и здравоохранения. Разнообразие факторов риска и входных ворот делает проблему сепсиса междисциплинарной. Современное представление о сущности сепсиса, помимо роли микроорганизма, учитывает состояние иммунной системы макроорганизма, а также генетические факторы предрасположенности. Несмотря на общность патогенетического механизма развития сепсиса, его диагностика в клиниках различного профиля имеет свои особенности. Манифестация сепсиса происходит у больных с сильно различающимся преморбидным фоном, что, безусловно, вносит определенное своеобразие в диагностику, выделяя более и менее значимые критерии его развития. Очевидно в широком спектре стандартных диагностических критериев сепсиса целесообразно выделять области преимущественной диагностической значимости критериев для больных с различным преморбидным фоном. Так, например, повышение температуры и другие клинические и лабораторные признаки синдрома интоксикации будут значимы для больных с хирургической и акушерско-гинекологической патологией. В то время как для пациента инфекционной клиники они утрачивают свою специфичность, поскольку отражают типичное состояние больного практически при любом инфекционном процессе. известно, что некоторые инфекционные болезни со специфическим возбудителем типично протекают в генерализованной форме со всеми признаками тяжелого сепсиса и развитием шока (менингококковая инфекция, чума, сибирская язва, лептоспироз и др.) [8]. Ряд инфекционных заболеваний при снижении резистентности организма могут приобретать черты сепсиса. В этих случаях диагностируются септические формы или варианты течения данной нозологии (септическая форма чумы, брюшного тифа, сальмонеллеза). Однако «классический» сепсис обусловлен условнопатогенной микрофлорой: грамположительными и грамотрицательными бактериями, анаэробами, грибами, простейшими. Наличие признаков системного воспаления нередко приводит таких больных в инфекционный стационар для проведения дифференциально-диагностического поиска и pROBLEM-sOLVING ARTICLEs исключения специфических инфекций. Не меньшую проблему составляет сепсис, развившийся в исходе специфического инфекционного процесса у тяжелых больных, как правило, получавших лечение в отделениях интенсивной терапии. Целью нашего исследования явилось определение клинико-эпидемиологических особенностей течения сепсиса у больных, поступающих на лечение в инфекционный стационар, на основе анализа госпитальной когорты. Материалы и методы Изучена госпитальная когорта ГБУЗ СКИБ Краснодара за период с 2010 по 2014 г., составившая 28 929 больных, проанализированы частота регистрации сепсиса и структура летальности. За указанный период диагноз сепсиса установлен 81 больному, диагноз ССВО - 116 больным. Клиническое течение сепсиса и эпидемиологические данные методом ретроспективного анализа рассмотрены у 81 больного. Проанализированы динамика заболевания, результаты общеклинических лабораторных исследований (общий анализ крови - OAK, общий анализ мочи - ОАМ, коагулограмма, уровень билирубина, трансаминаз, глюкозы, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, КФК, амилазы, мочевины крови, креатинина, электролитов, печеночных тестов, уровня лактата, газов крови, прокальцитонинового теста, СРБ), результаты люмбальной пункции и данные инструментальных исследований (ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта, УЗИ почек, у отдельных больных - КТ, МРТ), результаты специфической лабораторной диагностики (бактериологическое исследование крови, мочи, кала, ликвора, ПЦР, ИФА). Результаты и обсуждение Частота регистрации сепсиса среди больных клиники инфекционных болезней невысока. Доля сепсиса в госпитальной когорте инфекционной клиники составила 0,28%. Однако из 109 умерших в клинике от разных причин диагноз сепсиса имел место у 26 больных. Таким образом, в структуре летальных исходов стационара на долю сепсиса приходится 1/4 часть (24%) (рис. 1). Среди 26 умерших больных диагноз сепсиса был основным у 10 человек, что составило 9% от всех умерших в клинике. У 16 (15%) больных сепсис осложнял течение основного заболевания. Развитие сепсиса наблюдалось в исходе пневмонии, гриппа, при ВИЧ-инфекции, бактериальной кишечной инфекции (БКИ), циррозе печени, роже, листериозе. Следует отметить, что диагноз сепсиса в качестве осложнения специфической инфекционной нозологии тяжелого течения пре- ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ 0 Другие диагнозы Ш Сепсис как основной диагноз Щ Сепсис как осложнение ■ ССВО -о- Сепсис б 10% Рис. 2. Динамика диагностики и летальности при сепсисе. Диагноз п Пневмония 5 Грипп 4 ВИЧ-инфекция 2 БКИ 2 Цирроз печени 1 Рожа 1 Листериоз 1 Рис. 1. Доля сепсиса в структуре летальных исходов инфекционного стационара за период 2010-2014 г. обладал над первичным диагнозом сепсиса: 62% против 38%. В период с 2010 по 2013 г., помимо диагноза сепсиса, выставлялся диагноз ССВО у 116 больных (рис. 2) при исключении специфической инфекционной патологии, отсутствии бактериального подтверждения и признаков полиорганной недостаточности. Среди больных с диагнозом сепсиса преобладали мужчины - 73%. Заболевание регистрировалось в возрасте от 19 до 87 лет. Более половины (60%) больных были в возрасте 20-40 лет, средний возраст - 41,3±2,15 года. Госпитализация в инфекционный стационар происходила в среднем на 11,6±1,66-й день заболевания, в первые 3 дня болезни госпитализированы только 16% пациентов. Типичными направительными диагнозами были: лихорадка неясной этиологии (62,5%) и ОРИ (18,8%), в единичных случаях - лептоспироз, менингококковая инфекция, острая кишечная инфекция, пневмония (табл. 2). Клинический диагноз сепсиса выставлен на 4-5-й день стационарного лечения. По течению преобладал острый сепсис, установленный в 94%, подо- стрый сепсис - в 3%, хронический сепсис - в 3% случаев. Заболевание протекало в среднетяжелой форме у 62% больных (в соответствии с международными критериями сепсиса), тяжелое течение имело место у 38% (в соответствии с международными критериями тяжелого сепсиса и септического шока). Во всех случаях первичный очаг отсутствовал и по входным воротам диагностирован криптогенный сепсис. Клинический диагноз выставлен на 4-5-й день стационарного лечения. Средний койко-день составил 18,6±1,58. В клинической картине ведущими были признаки интоксикационного синдрома, соответствующие общим критериям сепсиса (см. табл. 1). Все больные имели длительную фебрильную лихорадку, ее продолжительность составила в среднем Таблица 2 Ошибки ранней диагностики сепсиса Острая инфекция верхних дыхательных путей 37 Лихорадка неуточненная 32 Лихорадка неуточненная 26 Острая инфекция верхних дыхательных путей 26 Лептоспироз 16 Лептоспироз 16 БКИ 5 БКИ 11 Септицемия неуточнен- ная 5 Неуточненный менингит 5 Рожа 5 Рожа 5 Прочие 5 Сепсис 5 Направительный диагноз Доля, Диагноз при поступлении Доля, Таблица 3 Частота и виды осложнений тяжелого сепсиса Осложнение Частота, % ИТШ 19 ОССН 16 ОППН 19 РДСВ, ОДН 16 ДВС-синдром 9 Анемия 13 СПОН 18 Таблица 4 Коморбидная патология у больных с сепсисом Вид патологии Частота, % Заболевания желудочно-кишечного тракта Заболевания сердечно-сосудистой системы Патология мочевыделительной системы Хронический гепатит С Сахарный диабет Онкологическое заболевание ВИЧ-инфекция Сочетание патологии различных систем 27 24 14 14 11 3 3 22 PROBLEM-SOLVING ARTICLES 11,0±1,27 дня. Тахикардия выше 90 ударов в минуту присутствовала в половине (50%) случаев, та- хипноэ - у четверти больных (25%). Воспалительные критерии сепсиса имели место у 1/3 (33%) больных. Лечение в условиях ОРИТ проводилось 31% больных с диагнозом сепсиса. Среди осложнений тяжелого течения сепсиса наблюдались: инфекционнотоксический шок (ИТШ) (19%), острая сердечнососудистая недостаточность (ОССН) (16%), острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) (19%), респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), острая дыхательная недостаточность (ОДН) (16%), дВС-синдром (9%), анемия (13%) (табл. 3). В 18% случаев развилась полиорганная недостаточность. Летальность в группе больных с сепсисом составила 14%, колеблясь в разные годы от 7 до 36% (см. рис. 1). Наличие коморбидной патологии выявлено у 76% больных. Среди сопутствующих заболеваний преобладали болезни желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы (27 и 24%), по 14% больных имели хронический вирусный гепатит С и патологию мочевыделительной системы, в 11% случаев и менее присутствовали сахарный диабет, серологические маркеры цитомегалови- русной инфекции, онкологические заболевания. У 2 человек сепсис развился на фоне ВИЧ-инфекции. При этом у 22% больных отмечено сочетание патологии различных систем (табл. 4). Клинический диагноз сепсиса был подтвержден лабораторно выделением гемокультуры и положительной реакцией с аутоштаммом в 40% случаев. В этиологической структуре сепсиса преобладали стафилококки (85%), среди них St. epidermidis, St. caprae, St. aureus, St. haemolyticus, St. hominis, St. war- neri. Полиэтиологичная природа сепсиса подтверждена у 2 больных (E.coli, St.aureus, Str pneumonae, грибы Candida). В единичных случаях наблюдалась стрептококковая и клебсиеллезная природа заболевания (Str mitis, Kl. pneumoniae) (табл. 5). Этиотропная терапия проводилась антибиотиками широкого спектра действия с учетом чувствительности выделенных возбудителей и включала цефалоспорины III поколения, в том числе в комбинациях с сульбактамами, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин), аминогликозиды, другие синтетические антибактериальные средства (метронидазол), а также противогрибковые препараты. По данным анализа современной литературы, посвященной проблеме антибактериальной терапии стафилококковой инфекции, проведенного В.Б. Белобородовым [9], при стафилококковом сепсисе, вызванном чувствительными к метицил- лину S.aureus, бета-лактамные антибиотики показывают более высокую эффективность по сравнению с гликопептидами Применение международных критериев диагностики сепсиса (см. табл. 1) вызывает определенные затруднения у врача-инфекциониста в связи с расплывчатым отношением критериев к инфекционной природе патологического процесса. Так, сепсис определяется как “инфекция, подтвержденная или предполагаемая и соответствующая нескольким Таблица 5 Этиологическая природа сепсиса, подтвержденная выделением гемокультуры Частота, % Возбудитель Стафилококки: 85 Staphylococcus epidermidis Staphylococcus caprae Staphylococcus aureus Staphylococcus haemolyticus Staphylococcus hominis Staphylococcus warneri Стрептококки: 7 Streptococcus mitis Streptococcus pneumoniae Прочие возбудители: Klebsiella pneumoniae Escherichia coli грибы Candida ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ критериям ССВО”. Принятые критерии ССВО характеризуют тяжелое течение большинства локализованных и генерализованных инфекций со специфическим возбудителем. Диагностика, основанная только на исключении специфических инфекционных заболеваний, не всегда является оправданной и может вести к гипердиагностике сепсиса. Особые затруднения возникают при неустановленных входных воротах, т.е. при криптогенном сепсисе. На наш взгляд, при отсутствии органной дисфункции у больных с признаками ССВО для диагноза сепсиса требуется бактериологическое подтверждение путем выделения возбудителя условно-патогенной группы из крови или одного и того же возбудителя из биологических субстратов разных систем (дыхательная, мочевыделительная, центральная нервная системы и пр.). Тяжелый сепсис определяется как сепсисинду- цированная тканевая гипоперфузия или органная дисфункция, предположительно возникшая вследствие инфекции. Существенным для диагностики в данной ситуации будет развитие дисфункции или недостаточности со стороны двух систем организма и более. Больные с тяжелым сепсисом чаще являются пациентами ОРИТ. При тяжелом сепсисе процент получения положительной гемокультуры невысок и основное значение в диагностике приобретают критерии органной недостаточности. Заключение Несмотря на низкую общую долю пациентов с сепсисом в инфекционной клинике (менее 0,3%), в структуре летальных исходов стационара сепсис составляет 1/4 часть (24%). Среди летальных исходов преобладает сепсис как осложнение другого инфекционного заболевания (15%), в 9% случаев сепсис является основным диагнозом. Общая летальность у больных сепсисом, диагностированным в инфекционном стационаре, составила 14%. В практике врача-инфекциониста среди больных с лихорадкой неясной этиологии наиболее часто диагностируется криптогенный стафилококковый сепсис. Заболевание чаще наблюдается у молодых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет, имеет острое течение и проявляется в среднетяжелых и реже тяжелых формах. Использование критериев сепсиса в инфекционной клинике необходимо проводить с учетом распространенности признаков ССВО и интоксикационного синдрома при инфекционной патологии, чтобы избежать гипердиагностики. Установление диагноза сепсиса в клинике инфекционных болезней базируется на следующих критериях: • признаки ССВО; • признаки органно-системной дисфункции (ИТШ, ОППН, ОССН, РДСВ, ОДН, ДВС-синдром) со стороны двух систем и более; • бактериемия (положительная гемокультура, подтвержденная реакцией с аутоштаммом, положительный результат ПЦР). Диагноз не вызывает сомнений при наличии не менее двух из перечисленных признаков. Клинический пример Б о л ь н о й П., 39 лет, заболел остро в ночь с 28 на 29 июля 2013 г., когда с большим ознобом повысилась температура тела до 40°С. Принимал жаропонижающие. 29.07.13 сохранялась лихорадка 40°С, присоединился редкий сухой кашель, урчание в животе. 30.07 - температура 40°С, озноб, кашель, потливость, вздутие живота и боли в нем, присоединился частый жидкий стул до 10-12 раз, умеренной обильности, водянистый, без патологических примесей. Принимал жаропонижающие, флемоксин. 31.07 - жалобы в прежнем объеме, стул 7-8 раз в сутки. В этот же день обратился в городскую больницу скорой медицинской помощи. При обследовании ОАК: л. 18 ■ 109/л, н. п. 8%, н. с. 86%. ОАМ: белок 4,34 г/л, ацетон 1,5 ммоль/л, глюкоза 17 ммоль/л. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Рентгенография брюшной полости - чаш Клойбера нет. ЭКГ - ЧСС 110 в минуту. УЗИ ЖКТ - диффузные изменения в увеличенной печени, поджелудочной железе. Осмотрен эндокринологом, установлен диагноз: сахарный диабет, впервые выявленный, декомпенсация с кетоацидозом. Осмотрен хирургом - данных, указывающих на острую хирургическую патологию, нет. Направлен в ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» с диагнозом БКИ. Однако больной обратился в ГБУЗ СКИБ только на следующий день - 01.08. Анамнез: страдает гипертонической болезнью II стадии, периодически принимает экватор, рабочее АД 130-140/90 мм рт. ст. Ожирение. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), холецистэктомия в 2003 г. Язвенная болезнь желудка. Из эпидемиологического анамнеза: контакт с инфекционными больными отрицает. Проживает в благоустроенном частном доме, наличие грызунов отрицает. Имеющиеся домашние животные (кот, собака) без признаков заболевания. Пьет некипяченую воду. Накануне заболевания употреблял сосиски без термической обработки, салат с майонезом. Укусы насекомых, купание в водоемах, рыбалку отрицает. Находился в помещениях, где установлены сплит-системы, не исключает переохлаждение. При поступлении состояние больного расценено как среднетяжелое за счет интоксикации. Жалобы на слабость, тошноту, жидкий стул, повышение температуры тела, сухой кашель. Объективно: телосложение гиперстеническое, подкожно-жировая клетчатка избыточна, кожный покров бледный, сыпи нет. Склеры субиктеричные, инъецированы. ЧДД 20 в минуту. Сатурация SpО2 91-93%. В легких жесткое дыхание, ослабленное над левой половиной грудной клетки, здесь же выслушиваются крепетирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 120 в минуту. АД 125/70 мм рт. ст. Язык подсушен, обложен белым налетом. Зев слегка гиперемирован. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 13/2,5 х 11 х 10 см, край плотноэластической консистенции. Селезенка пальпируется на 1 см ниже реберного края, эластичная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез, со слов, адекватный. Госпитализирован в боксированное отделение с диагнозом: внебольничная левосторонняя пневмония + острая кишечная инфекция. Сахарный диабет, впервые выявленный. Гипертоническая болезнь. Язвенная болезнь желудка. Рентгенография органов грудной клетки (01.08): левосторонняя полисегментарная пневмония. ОАК: Hb 153 г/л; л. 13,3 • 109/л, н.п. 11%, н.с. 76%, эр. 4,7 • 1012/л, тр. 156 • 109/л, СОЭ 60 мм/ч. Биохимический анализ крови (БАК): мочевина 11,8 мкмоль/л; креатинин 188 мкмоль/л, КФК 1632 ЕД/Л, ЛДГ 533 ЕД/л, глюкоза 15,1 ммоль/л. ОАМ: белок 0,607 г/л, ацетон +++, лейкоциты 3-5-7, эритроциты 2-3 в п/зр, плотность 1015. В течение нескольких часов пребывания в отделении состояние больного прогрессивно ухудшалось: развитие ИТШ (пульс 115 в минуту, снижение АД до 90/40 мм рт. ст.), нарастание дыхательной недостаточности (ЧДД 34-36 в минуту, сатурация SpО2 88%), признаки токсической энцефалопатия (по шкале Глазго 13 баллов), в связи с чем 01.08 в 20 переведен в ОРИТ. 02.8 (6-й день болезни, 2-й день стационарного лечения) установлен предварительный диагноз: внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение. Остря кишечная инфекция? Осложнения: ИТШ II степени ОДН I-II степени Проводилась антибактериальная терапия (цефе- пим 4 г/сут + ванкомицин 2 г/сут + метронидазол 1,5 г/сут); дезинтоксикационная терапия, инсули- нотерапия, вазопрессорная поддержка 0,3 мг/кг в минуту. В 17 02.08 в связи с прогрессированием дыхательной недостаточности переведен на ИВЛ. Рентгенография органов грудной клетки (02.08): двусторонняя пневмония. Осмотрен хирургом (данных, указывающих на острую хирургическую патологию, нет), эндокринологом (сахарный диабет, впервые выявленный; диабетический кетоацидоз; ожирение II-III степени). УЗИ ЖКТ: гепатоспленомегалия, дилатация селезеночной вены, диффузные изменения в паренхиме печени, поджелудочной железы. УЗИ почек: двусторонняя реномегалия, правосторонний нефроптоз. pROBLEM-sOLVING ARTICLEs ЭхоКГ: органическая патология не выявлена, синусовая тахикардия. С 03.08 в связи с выраженной общей интоксикацией и присоединением острой почечной недостаточности начата экстракорпоральная детоксикация - гемофильтрация и ультрафильтрация (ГФ + УФ). 05.8 (9-й день болезни, 5-й день стационарного лечения) в анализе мочи обнаружены антигены легионелл, ПЦР мокроты (+) ДНК Legionella pneumoniae, установлен диагноз: легионеллез, тяжелое течение. Двусторонняя пневмония. ОДН II-III степени ИТШ II-III степени. Состояние больного остается крайне тяжелым, гектическая лихорадка (до 40°С), РДСВ, ОССН, ОПН. На рентгенографии органов грудной клетки отрицательная динамика. При ФГДС: острые эрозии желудка, хронический гастрит, недостаточность привратника, эрозивный дуоденит. При бактериологическом исследовании мокроты: рост Streptococcus agalactiae (чувствительный к цефоперазону/сульбактаму, левофлок- сацину, азитромицину). В связи с этим проведена смена антибактериальной терапии: авелокс 0,4 г/ сут + сумамед 0,5 г/сут, с 08.08 подключен рифам- пицин 1,2 г/сут. 8.8 - состояние нестабильное, с отрицательной динамикой за счет прогрессирования явлений ОССН. ОАК: Hb 120 г/л; л. 36,4 • 109/л, н. п. 6%, н.с. 79%, тр. 161 • 1012/л, эр. 3,8 • 1012/л. БАК: мочевина 13,6 мкмоль/л, креатинин 215 мкмоль/л, КФК 85 680-187 000 ЕД/л, ЛДГ 1989-2139 ЕД/л, АЛТ 186 ЕД/л, ACT 972 ЕД/л, общий билирубин 23 ммоль/л, амилаза крови 403 ед/л, глюкоза 13,8 ммоль/л. ОАМ: белок 0,740 г/л, лейкоциты 10-16, эритроциты 1-2-3 в п/зр, ацетон - отрицательно, бактерии +++, плотность 1013. Тропонин 1 - отрицательный, КФК-МВ - отрицательно, миоглобин - отрицательно. 09.8 (13-й день болезни, 9-й день стационарного лечения) состояние крайне тяжелое за счет интоксикации, синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), анизокория (Д больше S), прогноз неблагоприятный. Диагноз прежний. На рентгенографии: левосторонняя полисегментарная пневмония, положительная динамика. В бактериологическом исследовании мокроты - рост Klebsiella pneumoniae (чувствительный к меропенему, цефо- перазону/сульбактаму, резистентный к цефепиму, левофлоксацину, рифампицину) + Acinetobacter baumanii (чувствительный к ампициллину/суль- бактаму, цефоперазону/сульбактаму, резистентный к имипинему, левофлоксацину, рифампицину, цефепиму). В общем анализе мокроты: лейкоциты в большом количестве, эритроциты 2-1, эпителий единичный в п/зр. Мокрота на БК - троекратно отрицательно. 11.8 (15-й день болезни, 11-й день стацио- ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ нарного лечения) состояние крайне тяжелое. Досрочно прекращена процедура ГФ в связи с тромбозом возвратного фильтра, появившимися признаками желудочно-кишечного кровотечения. ОАК: Hb 81 г/л; эр. 2,6 ■ 1012/л, л. 23,1 ■ 109/л, н. п. 13%, н. с. 73%, тр. 182 ■ 1012/л, СОЭ 70 мм/ч. БАК: билирубин 35,4 мкмоль/л, АЛТ 247 ЕД/л, ACT 1453 ЕД/л, ЛДГ 3795 ЕД/л, КФК 170 410 ЕД/л, мочевина 9,5 мкмоль/л, креатинин 149 мкмоль/л. Протромбиновый индекс (ПТИ) 62,3. На фоне введение эритроцитной массы удалось относительно стабилизировать состояние. Продолжена процедура ГФ + УФ. 11.08 получены результаты бактериологических исследований: из крови и мокроты повторно выделена Klebsiella pneumoniae, что расценено как проявление сепсиса, решено продолжить следующую комбинацию антибиотикотерапии: меронем 3 г/сут + рифам- пицин 1,2 г/сут + сумамед 0,5 г/сут. Осмотрен окулистом (13.08): кератит ОД. Консультирован хирургом (13.08): острое желудочнокишечное кровотечение. На рентгенографии от 13.08: сохраняются явления полисегментарной левосторонней пневмонии без существенной динамики. Продолжается дезинтоксикационная терапия, вазопрессорная поддержка, ИВЛ, ГД+УФ № 2. ОАК: Hb 86 г/л; эр. 2,8 ■ 1012/л, л. 9,8 ■ 109/л, н. п. 2%, н. с. 81%, тр. 151 ■ 1012/л, СОЭ 24 мм/ч. БАК: билирубин 15,7 ммоль/л, АлТ 95 ЕД/л, ACT 196 ЕД/л, ЛДГ 539 ЕД/л, КФК 3050 ЕД/л, мочевина 14,5 мкмоль/л, креатинин 106 мкмоль/л, глюкоза 6,4 ммоль/л, альбумин 20 ммоль/л, амилаза 64 ед/л. В моче и мокроте сохраняются легионеллы: в анализе мочи антигены легионелл +, ПЦР мокроты + ДНК Legionella pneumoniae. 16.8 (20-й день болезни, 16-й день стационарного лечения) состояние крайне тяжелое. Лихорадка до 41°С, сохраняются явления СПОН: РДСВ, ОДН, ИТШ, ОССН, ОПН. В мокроте Acine- tobacter. Отменен меронем, продолжена следующая антибиотикотерапия: сумамед 0,5 г/сут + ри- фампицин 1,2 г/сут + цефепим 4 г/сут. Состояние без динамики. 19.8 (23-й день болезни, 19-й день стационарного лечения) проведена фибробронхоскопия: диффузный катаральный эндобронхит II степени, проведена санация трахеобронхиального дерева. На рентгенографии сохраняются явления левосторонней пневмонии. Осмотрен неврологом: энцефалопатия дисметаболически-интоксикационно- гипоксического характера. Отек головного мозга. 20.8 (24-й день болезни, 20-й день стационарного лечения) состояние крайне тяжелое без существенной динамики. Температура выше 40°С, проводятся физические методы охлаждения. Учитывая сохраняющуюся лихорадку, результаты антибиотикограмм, отменен цефепим, подключен сульперазон 4 г/сут + рифампицин 1,2 г/сут. Продолжена ИВЛ, вазопресорная поддержка, медикаментозная седация, ГД + УФ № 3. На рентгенографии положительная динамика. ОАК: Hb 80 г/л; эр. 2,3 ■ 1012/л, л. 5,5 ■ 109/л, н. п. 3%, н. с. 79%, тр. 41 ■ 1012/л, СОЭ 54 мм/ч. БАК: билирубин 16,8 мкмоль/л, аЛт 38 ЕД/л, ACT 99 ЕД/л, мочевина 21,6 мкмоль/л, креатинин 273 мкмоль/л, ЛДГ 510 ЕД/л, ГГТ 234 усл. ед./л, глюкоза 3,8 ммоль/л, альбумин 22,8 ммоль/л, калий 5,6 ммоль/л, хлор 109 ммоль/л. ПТИ 33,9. 21.08 сохраняются в анализе мочи антигены легионелл, ПЦР мокроты + ДНК Legionella pneumoniae. В моче обнаружены дрожжевые клетки. Состояние крайне тяжелое с постепенной отрицательной динамикой, нарастают явления полиорганной недостаточности. Сохраняется анизокория. Продолжена антибактериальная терапия, ИВЛ, ГД + УФ № 4, вазопрессорная поддержка с постепенно нарастающими дозами препаратов (АД 90-99/50 мм рт. ст., ЧСС 126-115 в минуту). 23.08 в 9 ч 50 мин на фоне проводимой терапии появилась фибрилляция желудочков. Зафиксирована остановка кровообращения, начаты реанимационные мероприятия. Проводимая сердечно-легочная реанимация эффекта не имела. Констатирована биологическая смерть 23.08 в 10 ч 20 мин. (27-й день болезни, 23-й день стационарного лечения). Окончательный диагноз основной: легионеллез, тяжелое течение (антигены легионелл + в моче, ДНК Legionella pneumoniae + в мокроте методом ПЦР). Двусторонняя внебольничная пневмония, тяжелое течение. Осложнения основного диагноза: сепсис, обусловленный Klebsiella pneumoniae. СПОН: РДСВ, ОДН III степени, ИТШ III степени, ОССН, ОПН, анемия, отек-набухание головного мозга. Энцефалопатия. Желудочнокишечное кровотечение. Сопутствующий: ЖКБ, холецистэктомия в 2003 г. Хронический панкреатит обострение. Сахарный диабет, впервые выявленный. Диабетический кетоацидоз. Ожирение II-III степени. Гипертоническая болезнь II стадии. Правосторонний нефролитиаз. Кератит ОД. Острые эрозии желудка. Эрозивный дуоденит. Хронический гастрит. Диагноз патолого-анатомический: совпадение с клиническим окончательным диагнозом. В данной клинической ситуации обращают на себя внимание как тяжесть течения легионеллеза, характеризующегося генерализованным течением, так и утяжеление состояния, обусловленное присоединением дополнительной микробной флоры с развитием тяжелого сепсиса. В клинической картине сохранялась гекти- ческая лихорадка на всем протяжении болезни; развился практически весь спектр органных нарушений, описанных при легионеллезе и характерных для тяжелого сепсиса. Верификация ДНК возбудителя в мокроте и антигена в моче на 15-й и 25-й дни болезни, несмотря на проводимую специфическую терапию, высокие цифры КФК в крови (> 10 норм), свидетельствовала о неэффективности лечения. Наличие факторов риска у больного в виде сопутствующих заболеваний и развитие клебсиеллезного сепсиса и полиорганной недостаточности предопределило летальный исход.

About the authors

M. G Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
4, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350063

V. N Gorodin

Kuban State Medical University; Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital

4, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350063

L. P Blazhnaya

Kuban State Medical University

4, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350063

M. I Kulbuzheva

Kuban State Medical University

4, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350063

S. V Zotov

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital

204, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350015

M. G Pronin

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital

204, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350015

A. A Vaniukov

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital

204, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350015

I. M Savitskaia

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital

204, Sedina Str. Krasnodar, Russian Federation, 350015

References

Supplementary files