Diversity of detected pathogens from patients with erysipelas

Full Text

Стрептококковые инфекции во всех странах мира продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем здравоохранения, что определяется их широким распространением и наносимым ими огромным социально-экономическим ущербом [1]. Рожа является распространенной инфекцией поверхностного слоя кожи, в отличие от целлюлита и некротического фасциита, которые также поражают подкожную ткань. Заболеваемость рожей в РФ составляет 1,4 - 2,2 [2], а в Европейских странах - 1,9 - 2,4 на 1000 населения [3, 4]. Рожа характеризуется острым началом локальных признаков воспаления, таких как прогрессирующая эритема, связанная с болью и отеком, четко отграниченным от окружающей ткани. В типичных случаях заболевание сопровождается системными проявлениями, такими как лихорадка, озноб и недо- могание, и иногда тошнотой и рвотой [2, 3]. Наиболее распространенным очагом инфекции являются нижние конечности, на которые приходится около 80% всех случаев [2, 4, 5]. Значительная часть пациентов нуждается в стационарном лечении, самым часто встречающимся осложнением является возникновение рецидива, который происходит в 12 - 29% случаев [2, 6, 7]. В настоящее время наблюдаются нарастание числа случаев с тяжелым течением, выраженная тенденция к развитию частых упорных рецидивов и формированию вторичной слоновости, а также малая противорецидивная эффективность традиционных методов лечения. Основным возбудителем общепризнанно считается Р-гемолитический стрептококк групп A и G, однако в последнее время обсуждается участие золотистого стафилококка и грамотрицательных бактерий в развитии рожистого воспаления [8-10]. Выделение культур возбудителей бактериологическим методом у больных рожей является трудной задачей, поэтому в большинстве случаев рожи диагноз устанавливается по клинико-эпидемиологическим данным без проведения этого исследования, что приводит к неполным сведениям о микробиологии заболевания. Учитывая актуальность нозокомиальных инфекций метициллин-устойчивыми штаммами золотистого стафилококка (CA-MRSA) за последнее десятилетие [8-10], определение доли золотистого стафилококка, совместной этиологической роли различных микроорганизмов (микстинфекции) при роже является актуальной задачей. Важность подобного исследования определяется также необходимостью научного обоснования адекватной антибактериальной терапии больным рожей. Цель работы - изучить этиологическую структуру заболевания у больных с различными формами рожи нижних конечностей с помощью бактериологического метода. Материалы и методы В исследование включены 50 госпитализирован- ныхпациентовсрожейнижнихконечностейсреднетя- желого течения заболевания различных клинических форм (эритематозно-буллезная, эритематозно-ге- моррагическая, буллезно-геморрагическая) (в соответствии с общепринятыми клиническими критериями заболевания [2]); из них 23 (46%) - мужчины и 27 (54%) - женщины. Среди них 45 (90%) человек имели буллезно-геморрагическую форму рожи, 3 (6%) человека - эритематозную и по 1 (2%) больному - эритематозно-буллезную и эритематозно- геморрагическую формы. Средний возраст больных составил 53,6 ± 1,7 года. Перед включением в исследование все пациенты подписывали информированное согласие. Взятие биологического материала (кровь и мазки с кожи в области кожного очага, а также пунктаты булл) проводили однократно при поступлении больного в специализированное отделение ИКБ № 2 Москвы, до начала антибактериальной терапии. Таблица 2 Виды выявленных возбудителей у больных различными клиническими формами рожи по данным бактериологического исследования смывов с кожи в области очага, пунктатов булл и крови Форма Возбудитель буллезногеморрагическая (п = 45) эритематозная (п = 3) эритематознобуллезная (п = 1) эритематозногеморрагическая (п = 2) S.epidermidis 10 (22,22) 0 1 1 S.aureus 10 (22,22) 3 0 0 S.saprophyticus 5 (11, 11) 0 0 1 S.pyogenes 2 (4,44) 0 0 0 Str.dysgalacticeae equisimilis 2 (4,44) 0 0 0 Acinetobacter baumanii 1 (2,22) 0 0 0 Klebsiella pneumoniae 1 (2,22) 0 0 0 В с е г о культур. 31 (68,9) 3 1 2 Методика взятия материалов. Мазок с участка раневой поверхности (у больных с буллезно-геморрагической формой), с кожи в области местного воспалительного очага (у пациентов с другими формами рожи) делали сухим стерильным тампоном, помещали тампон в стерильную пробирку. Пункцию булл и аспирацию их соддержимого проводили после предварительной дезинфекции кожи, после пункции кожу обрабатывали 5% раствором перманганата калия. Венозную кровь для исследования в объеме 10 - 12 мл получали путем пункции ку- битальной вены. Полученный материал (мазки, кровь и пунктат булл) исследован в бактериологической лаборатории ИКБ № 2 Москвы. Бактериологическое исследование образцов проводили традиционно. Взя- Таблица 1 Общее число выделенных культур Результаты бактериологического исследования крови, мазков с кожи в области очага и пунктатов булл у больных рожей Биопроба Вид и число выявленных культур микроорганизмов Кровь(п = 50) Мазок с кожи области очага (п = 50) 1 (2) S.epidermidis - 1 (2) 32 (64) S.epidermidis - 12 (26) S.aureus - 11 (22) S.saprophyticus - 6 (12) Str.dysgalacticeae equisimilis - 1 (2) Acinetobacter baumanii - 1 (2) Klebsiella pneumoniae - 1 (2) Пунктат булл (п = 45) 4 (8,9) S.pyogenes - 2 (4,4) S.aureus - 1 (2,2) Str.dysgalacticeae equisimilis - 1 (2, 2) И т о г о. 37 (74%) культур от 50 больных при исследовании трех биопроб Примечание. Здесь и в табл. 2 в скобках - проценты. тый материал в стерильной пробирке доставляли в лабораторию в течение 1 - 2 ч. Посев исследуемого материала проводили на следующие питательные среды: 5% кровяной агар, маннит-желточно-солевой агар, среду Эндо, агар Сабуро («BioMerieux», «Bio- Rad»). Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение 18 - 24 ч, затем проводили отсев отдельных «подозрительных» колоний (3 - 5 колоний) на элективные среды для идентификации. При отсутствии роста в первые сутки посевы оставляли в термостате, ежедневно просматривали и при визуальном обнаружении роста проводили соответствующие отсевы. Ответ об отсутствии роста выдавался через 5 сут безрезультатной инкубации. Идентификацию выделенных культур до вида осуществляли с помощью полуавтоматического анализатора ATB Expression («BioMerieux») и тест- Содержимое булл Форма рожи Кровь Эритематозногеморрагическая Буллезногеморрагическая систем ID32E, ID32Staph, ID32Strep, ID32GN, идентификацию Р-гемолитических стрептококков по группам A, B, C, D, F и G (по Lancefield) - в реакции латекс-агглютинации (Pastorex Strep Kits; «Bio- Rad», Франция). Для статистической обработки результатов использовали StatPlus 2009 Professional, AnalystSoft Inc. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (M ± SD). Статистически достоверными считали различия при р<0,05. Для анализа выборочных данных из совокупностей, отличавшихся от нормального распределения, использовали непараметрические методы. Для сравнения двух групп применяли критерий Колмогорова - Смирнова, анализ выборок осуществлялся с помощью критерия %2. Результаты и обсуждение В целом культуры тех или иных возбудителей при исследовании трех биопроб от больного (кровь, посев с кожи, посев булл) были выявлены у 58% больных рожей. У подавляющего числа обследованных больных результаты бактериологического исследования крови были отрицательными (лишь у одного больного - высев S.epidermidis из крови наряду с высевом той же культуры из образца смыва с кожи). При исследовании образцов смывов с кожи выявлены различные культуры микроорганизмов у 64% больных. У трех из них выявлены сочетания двух микроорганизмов. Результаты бактериологического исследования пун- ктата булл были положительными у 4 (8,9%) больных, из них у 2 выделенные культуры были идентичны выявленным в крови, у 2 других - неидентичны (табл. 1). Как видно из табл. 1, бактериологическое исследование оказалось наиболее информативным при посеве мазка с кожи в области воспалительного очага в сравнении с посевом других биопроб. В обследованной группе больных преобладали больные с буллезно-геморрагическими формами рожи (табл. 2). При буллезно-геморрагической форме рожи у большинства больных выявлены стафилоккок- S.saprophyticus + - S.epidermidis S.aureus S.pyogenes S.saprophyticus S.pyogenes S.aureus + Klebsiella pneumoniae S.epidermidis + S.aureus Смыв с поверхности очага в области очага Таблица 3 Выявленные сочетания микроорганизмов у больных с различными клиническими формами рожи при исследовании различных биосубстратов ки: S.epidermidis - у 22,2%, S.aureus - у 22,2%, S.saprophyticus - у 11,1%. Str.pyogenes был выделен всего у 2 (4,4%) больных, Str.dysgalacticeae equisimilis - у 1 (2,2%) пациента. Культуры Acinetobacter baumanii или Klebsiella pneumoniae найдены в двух случаях. При других формах рожи посев крови и пун- ктата булл дал отрицательный результат, а при исследовании смывов с кожи выделено 6 культур (3 - S.aureus, 2 - S.epidermidis, 1 - S.saprophyticus). В целом моноинфекция найдена при исследовании от больного трех биопроб - у 48% больных, микстинфекция (выявление сочетаний возбудителей в одной пробе или в разных) - у 10% больных. Выявленные сочетания обнаруженных микроорганизмов при бактериологическом анализе представлены в табл. 3. Заключение Объективный анализ данных, полученных при исследовании биосред (кровь, мазки с поверхности очага, содержимое булл) от больных рожей различных клинических форм бактериологическим методом, показал низкую эффективность метода в выделении S.pyogenes. Наиболее информативным в выявлении других микроорганизмов было исследование мазков с кожи в области поверхности воспалительного очага (p<0,05) по сравнению с исследованием крови или пунктатов булл. Полученные нами данные о частоте выявления микроорганизмов у больных рожей, присутствии стафилококковой флоры у госпитализированных больных соответствуют в основном современным данным о выявляемых микроорганизмах из различных биосред у подобных больных и, как известно, наблюдается при более тяжелых и осложненных случаях заболевания [8-10]. Учитывая то, что преимущественно выявляемыми из различных биосред микроорганизмами были стафилококки, результаты бактериологического исследования в случае положительного результата могут служить объективным критерием проведения коррекции терапии с учетом выявленных микробов.

About the authors

V. I Troitskiy

I.M. First Moscow State Medical University

Email: troickii_vasilii@mail.ru
8-2, Trubetskaya Str., Moscow, Russian Federation, 119991

A. A Erovichenkov

Russian Medical Academy of Postgraduate Education Studies

2/1, Barrikadnaya Str. , Moscow, Russian Federation, 125993

S. A Potekaeva

Infectious Clinical Hospital №2

15, Vosmoy Sokolinoy gory Str. , Moscow, Russian Federation, 105275

T. S Svistunova

Infectious Clinical Hospital №2

15, Vosmoy Sokolinoy gory Str. , Moscow, Russian Federation, 105275

O. F Belaya

I.M. First Moscow State Medical University

8-2, Trubetskaya Str., Moscow, Russian Federation, 119991

E. V Volchkova

I.M. First Moscow State Medical University

8-2, Trubetskaya Str., Moscow, Russian Federation, 119991

References

Supplementary files