Dermatobiasis in a Russian tourist travelled to Argentine and Brazil. A case and review of the literature

Full Text

В связи с ростом зарубежного туризма в тропические страны соответственно возрастает и завоз заболеваний, с которыми недостаточно знакомы врачи в развитых странах, в том числе и в России. Это создает определенные сложности в диагностике и лечении данных заболеваний. Туристической тенденцией в России за последние годы является рост индивидуального туризма в тропические страны с посещением отдаленных регионов, а также мест, где находятся известные исторические или географические достопримечательности, посещение которых может вести к заражению туристов [1-3]. Особую проблему в диагностике и лечении создают болезни и болезненные состояния, связанные с членистоногими [ 4]. Дерматобиаз это глубокий миаз кожи, вызываемый паразитированием личинок мух Dermatobia hominis ( семейство Oestridae). К группе глубоких миазов (myasis cutis profunda) относятся различные в этиологическом отношении и по характеру клинического течения заболевания, объединяющим фактором которых является глубокое проникновение личинок в дерму, в подкожную жировую клетчатку и глубже лежащие ткани. Глубокие миазы встречаются преимущественно в тропических странах. Среди них наибольшую медико-социальную значимость имеют африканский миаз (кордилобиаз) и южно-американский миаз (дерматобиаз). Возбудителями глубокого миаза могут быть также личинки мух Wohlfortia magnifica и ряд других [4, 5]. Некоторые возбудители глубокого миаза могут образовывать на коже человека образования, похожие на фурункулы. В связи с этим данную группу миазов выделяют в особую группу фурункулоид-ные миазы. Ранее нами уже были описаны случаи кордило-биаза [4]. Дерматобиаз является другим классическим примером фурункулоидного миаза. Мухи D. hominis, личинки которой вызывают дерматобиаз, распространены только в странах Центральной и Южной Америки от юго-восточной провинции Veracruz в Мексике до Парагвая, северной границы Чили, Аргентины и южной границы Бразилии (рис. 1). D. hominis обычно обитают в горных влажных тропических лесах. Поэтому они часто встречаются на кофейных плантациях, поскольку кофейные деревья обычно выращивают именно в таких регионах. Дерматобиаз наносит большой вред сельскому хозяйству. В частности, в некоторых районах Панамы перестали пасти скот на пастбищах. В тех странах Южной и Центральной Америки, где распространен дерматобиаз, эта болезнь имеет свое специфическое название среди местного населения: в странах Центральной Америки torsale, в Мексике moyo-cuil, в Бразилии berne, в Колумбии mucha, в Перу mirunta, в Аргентине, Парагвае и Уругвае ura. Англоязычный термин дер-матобиаза имееет греческие и латинские корни bot fly [6]. Помимо высокого уровня поражения местного населения относительно часто встречаются случаи и заражения туристов, посетивших страны Центральной и Южной Америки, в том числе 45 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 Рис. 2. Водопады Игуасу на карте Южной Америки. Белиз, Сальвадор, Гватемалу, Мексику и др. [6-9]. Описан также один случай дерматобиаза у туриста из Хабаровска, посетившего страны Центральной Америки [10]. Отмечается, что 10% всех завозных случаев кожных тропических заболеваний в Париже обусловлены дерматобиазом [11]. В данном наблюдении описан случай дермато-биаза у Российского туриста, путешествовавшего по Аргентине и Бразилии. В период путешествия турист совершил экскурсию на водопады Игуасу* (рис. 2). Больной Б., 65 лет. С 15.03 по 19.03.13 путешествовал по Бразилии. Во время путешествия по *Водопады Игуасу (порт Iguaçu, исп. Iguazù) это комплекс водопадов на реке Игуасу, расположенный на границе Бразилии (штат Парана) и Аргентины (области Мисьонес). Водопады находятся на границе аргентинского и бразильского национальных парков “Игуасу”. Оба парка были включены в список всемирного наследия ЮНЕСКО (в 1984 и 1986 гг. соответственно). Водопады Игуасу одно из наиболее посещаемых мест туристами в Южной Америке. Ежегодно здесь бывает 1,5-2 млн посетителей. В 2011 г. по результатам всемирного конкурса водопады Игуасу были признаны одним из семи природных чудес мира. (IGUAÇU Falls, EN-CYCLOPÆADIA Britannica) Бразилии посетил водопады Игуасу, где жил в отеле два дня. С 10.03 по 25.03 путешествовал по Аргентине, по более засушливым территориям. Весь период пребывания в Бразилии и Аргентине носил футболку с длинными рукавами. В Москве 26.03. в области правой лопатки отметил два бугорка, которые постепенно увеличивались в размере и приняли форму фурункула. Каждый фурункул в центре имел отверстие. В районной поликлинике 15.05.13 было проведено вскрытие фурункула и удалены две личинки мухи. В связи с сопутствующей бактериальной инфекцией больному был назначен 7-дневный курс антибиотиков. 16.15.13 больной обратился на консультацию в Кабинет паразитарных болезней и тропической медицины ИКБ № 1, где на основании эпидемиологического анамнеза, клинической картины и доставленных личинок мух был диагностирован дерматобиаз (рис. 3). Диагноз подтвержден на кафедре кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а вид личинок в лаборатории Зоологического музея МГУ. В течение последующих семи дней наступило полное выздоровление, без осложнений. 46 Самка D. hominis приклеивает яйца к телу кровососущих двукрылых насекомых (комаров, слепней и др.), где и происходит созревание личинок. При нападении этих насекомых на человека в процессе кровососания высвободившиеся из яиц личинки быстро и активно внедряются в кожу. В начальном периоде развитие личинок происходит безболезненно и больной не знает, что у него под кожей развиваются личинки мухи. Дальнейшее течение болезни характеризуется формированием через несколько дней на месте внедрения личинок воспалительного инфильтрата, а затем подкожного узла, превращающегося в свою очередь в абсцесс. Он вскрывается с выделением небольшого количества серозно-гнойной жидкости и образованием фистулезного хода, который необходим личинке для доступа воздуха. В полости абсцесса личинка продолжает развиваться и через 1-2,5 мес, полностью созрев (достигая при этом длины 20-25 мм), покидает организм человека и окукливается в почве. Субъективные ощущения обычно незначительны и сводятся главным образом к умеренному чувству боли, особенно в стадии взрослой личинки. Личинки D. hominis являются эндопаразитами птиц и млекопитающих, в том числе человека, и питаются тканями, в которых паразитируют. У личинок D. hominis нет специфических мест локализации, и паразитировать они могут на любых частях тела человека от половых органов до глаза [12]. Вместе с тем наиболее часто личинки локализуются на нижних конечностях и спине, где наиболее часты укусы кровососущих насекомых. Личинки могут достигать в длину 25 мм, в диаметре 7 мм [5]. При глубоком миазе самки мух обычно откладывают яйца в очагах тех или иных поражений кожи (гноящиеся ссадины, раны, язвы и т. д.). При дер-матобиазе поражение кожи возникает в виде ранки, образующейся во время кровососания комаром. Образовавшиеся под кожей личинки, в отличие от таковых при поверхностных миазах, питаются не только некротизировавшимися, но и здоровыми тканями. В подобных случаях у больного иногда могут отмечаться общие явления в виде повышенной температуры, головных болей, слабости, почти не стихающей острой боли. Определенную опасность представляет локализация личинок вблизи орбиты глаза, ушей и пазух носа [13, 14]. Особую опасность представляет проникновение личинок D. hominis в кости черепа новорожденных и головной мозг [15, 16]. Диагностика дерматобиаза основывается на изучении эпидемиологического анамнеза, выяснении, находился ли больной в эндемических очагах дерматобиаза, и характерной клинической картине фурункулоидного образования с отверстием в центре. Лечение дерматобиаза хирургическое путем удаления личинки. До созревания личинки проведение каких-либо лечебных мероприятий, особенно механического выдавливания, нецелесообразно и может вести к вторичному инфицированию. Лечение начинается при созревшей личинке и расширении отверстия вентиляционного канала и заключается в осторожном удалении личинки путем растягивающих движений кожи в направлении от центра очага. В целях ускорения выхода личинки можно закапать в воронкообразное отверстие в центре узла какое-нибудь стерильное масло (камфорное, вазелиновое, персиковое и др.). В результате этого личинка, лишившись доступа воздуха, продвигается к поверхности кожи и начинает высовывать конец тела с дыхательным аппаратом. После удаления личинки освободившуюся полость промывают любым дезинфицирующим раствором и накладывают антисептическую повязку. При осложнении вторичным инфицированием могут быть показаны наружные или системные антибиотики. В последние годы рекомендуется до хирургического лечения провести терапию ивер-мектином, особенно в случаях с сопутствующей ВИЧ-инфекцией [17]. Профилактические меры борьбы с глубокими миазами сводятся главным образом к раннему выявлению и своевременному рациональному лечению всех кожных поражений, а также предупреждению доступа к ним кровососущих насекомых. С этой целью рекомендуется применение репеллентов. В соответствии с известными рекомендациями следует носить одежду, как можно более закрывающую тело, шляпу и носки. Репелленты следует наносить на кожу и одежду. В зависимости от климата, влажности, вида переносчика эффективность действия репеллента колеблется от 15 мин до 10 ч. В связи с коротким временем действия репелленты рекомендуют наносить в сумерки, в период особой активности кровососущих насекомых. 47 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 Наша практика показывает, что в условиях влажного и жаркого климата далеко не все туристы соблюдают эти рекомендации, хотя и знают о них. Вместе с тем даже соблюдение вышеуказанных рекомендаций не гарантирует предупреждение заражения. В вышеописанном случае турист старался придерживаться рекомендаций по профилактике укусов. Он носил футболку с длинным рукавом, длинные брюки и шляпу. Одежду обрабатывал репеллентом при экскурсии на водопады. Вследствие особенностей дерматобиаза, для которого характерно безболезненное развитие личинок под кожей, обнаружил фурункулы лишь через несколько дней после приезда в Москву. Коварство тропических кожных болезней отмечалось нами и ранее при описании случаев развития тропических язв у туристов [3]. Наш опыт показывает, что, хотя, несомненно, туристов следует информировать о мерах профилактики укусов кровососущих насекомых, эти рекомендации для выезжающих в тропические страны имеют относительное значение, или скорее даже больше теоретическое, чем практическое, и не всегда гарантирует профилактику заражения. Туристы обязательно должны быть информированы, что соблюдение всех мер профилактики, хотя и является обязательным, в то же время не гарантирует профилактики заражения тропическими заболеваниями. Данное наблюдение свидетельствует также о необходимости информирования и повышения уровня знаний специалистов, оказывающих экстренную амбулаторную помощь. Эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о пребывании туриста в эндемических очагах дерматобиаза, клиническая картина, характеризующаяся фурункулоидным образованием с отверстием в центре очага, указывают на возможность инфицирования личинками D. hominis и необходимости хирургического лечения. Пребывание детей младшего возраста в эндемических очагах дерматобиаза в Центральной и Южной Америке, особенно новорожденных, представляет для них особую опасность. Авторы выражают благодарность Н.Е. Вихреву научному сотруднику Зоологического музея МГУ за помощь в идентификации личинок Dermatobia hominis.

About the authors

A. M Bronshteyn

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Infectious clinical hospital N1

Email: bronstein@mail.ru

N. A Malyshev

Infectious clinical hospital N1

N. G Kochergin

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

S. N Jarov

Pigorov Russian National Research Medical University

References

Supplementary files