Perspectives on tuberculosis control in the Russian Federation

Full Text

В начале 90-х годов XX столетия большинство стран мира охватила очередная вспышка глобальной эпидемии туберкулеза (ТБ) продолжающейся до сих пор (2012 г.) [1]. Особую тревогу вызывает появление среди штаммов возбудителя туберкулеза микробных популяций с измененными морфологическими и иммунологическими свойствами. Свою «лепту» в усиление интенсивности нынешней вспышки ТБ в мире и РФ внесла эпидемия ВИЧ-инфекции, которая неуклонно разрастается повсеместно [2, 3]. Эксперты Всемирной организации здравоохранения главными факторами, способствующими росту распространенности ТБ считают: 1) бедность и усиливающийся разрыв между богатыми и бедными в развитых и развивающихся странах; 2) демографические процессы (увеличение численности насе- Для корреспонденции: Макаров Виктор Константинович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней. ления и изменение возрастной структуры); 3) недооценку проблемы правительствами ряда государств; 4) неадекватную организацию фтизиатрической службы и ее слабое финансирование; 5) активное влияние пандемии ВИЧ-инфекции; 6) низкую санитарную грамотность населения; 7) распространение вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики и т. д.); 8) плохую экологическую ситуацию (загрязнение окружающей среды, загазованность атмосферы промышленными выбросами, повышенный радиоактивный фон) [1]. Население Российской Федерации (РФ) уже примерно 20 лет испытывает влияние общемировой эпидемии ТБ. В 2000 г. РФ достигла «пика» заболеваемости ТБ - 90,7 случаев на 100 000 населения - в 1991 г. этот показатель составлял 34,1, т. е. произошло увеличение в 2,5 раза! (131 тысяча человек в абсолютных цифрах!). Смертность от ТБ в этот период достигла 20,0-22,0 на 100 000 населения [4]. В 2000 г. на учете в противотуберкулезных учреждениях со 27 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 стояло 2,6 млн пациентов. Показатель распространенности ТБ в РФ в 2000 г. составил 264,1 на 100 000 населения. В то же время показатель заболеваемости бациллярным ТБ (МТБ+) в 2000 г. достиг 32,4 на 100000 населения, что больше, чем в 1991 г., в 2,2 раза. Показатель клинического излечения в 2000 г. снизился до 17,7% у больных ТБ органов дыхания, а абациллирование составляло всего 26,2% (!) [5]. Россия была отброшена по ТБ на уровень середины- конца 60-х годов XX столетия [4, 5]. Правда, пессимистические прогнозы, что в первом десятилетии XXI века заболеваемость ТБ в РФ «перевалит» за 100,0 на 100 000 населения, не оправдались. Заболеваемость ТБ в течение нескольких лет снижалась, достигнув в 2003 г. 82,7 на 100 000, а в 2011 г. уже 73,0 на 100 000 населения [5, 6], приблизившись к уровню 1993-1997 гг. В 2002 г. общая заболеваемость в РФ туберкулезом достигла максимума - 389 тыс. человек. В 2001 г. она уже составляла 240 тыс. человек [4, 6]. В 2010 г. было выявлено 76,3 тыс. мужчин, больных ТБ, и 33,6 тыс. женщин, больных ТБ (2,6:1). Пик смертности от ТБ в РФ приходится на 2005 г.: 22,5 на 100 000 населения (40,2 у мужчин, 7,2 у женщин; 5,5:1). В 2011 г. смертность от ТБ уже снизилась до 13,9 на 100 000 (19,8 тыс. человек против 32,2 тыс. человек в 2005 году). Тем не менее Л. Михайлова, директор Департамента Минздравсоцразвития РФ, от- Таблица 1 Рекомендуемые схемы химиотерапии больных ТБ (приказ № 109 Минздравсоцразвития, 2003) Лечебная Схема химиотерапии катего рия интенсивная фаза (начальная) фаза продолжения лечения I 2HRZE (S) 4HR; 4H3R3 6HR 6H3R3 6HE; 6HZE; 6U3Z3E3 IIA 2HRZES/1HRZE 5HRE; 5H3R3E3 6HRE; 6H3R3E3 ПБ 3HRZE[Pt][Cap][K][Fg] I; IIA; IV III 2HRZE 4 HR; 4H3R3 2HRZ/E;S 6HE; 6H3E3 IV Не менее 5 ПТП к которым Не менее 3 ПТП, к кото- сохранена чувствительность МБТ: рым сохранена чувствительность МБТ: Z; E; Pt; Cap; K; Fg; Rb; Cs; PAS E; Pt; Fg; Rb; Cs, PAS ... > 6 мес > 6 мес Примечание. В скобках указана возможность замены одних препаратов другими в зависимости от характера бактериограммы. ПТП - противотуберкулезные препараты; косая означает смену схем в динамике; Н - изониазид; R - рифампицин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; S - стрептомицин; Rb - рифабутин; Fg - фторхинолоны; Pt - протиона-мид; K - канамицин; Cap - капреомицин; Cs - циклосерин; PAS - ПАСК; H3R3 ... - интермиттирующая терапия (3 раза в неделю); I категория - впервые выявленные больные ТБ с МБТ (+); НА - лица с высоким риском МЛУ и ЛУ; ПБ - лица с высоким риском МЛУ и ЛУ; III - лица с ограниченным, небациллярным туберкулезом легких или с нетяжелым внелегочным ТБ; IV - больные хроническим ТБ с ЛУ и МЛУ. метила, что произошел рост заболеваемости множественными лекарственно-устойчивыми формами ТБ и растет заболеваемость больных ВИЧ-инфекцией, осложненной ТБ [3]. Особенно это заметно в УИН Минюста РФ, хотя заболеваемость там ТБ снизилась до 1306 на 100 000 (2011). В РФ в 2001 г. был принят Федеральный закон № 77-ФЗ « О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», законодательно закрепивший права и статус противотуберкулезной службы, ее отдельных подразделений, права больных ТБ, различные юридические и лечебнопрофилактические аспекты работы фтизиатров. Действовала и Государственная программа борьбы с ТБ в РФ, была создана Межведомственная комиссия по реализации данной Программы [7, 8]. Приказ № 109 Минздравсоцразвития РФ в 2003 г. укрепил систему выявления, профилактики, лечения и диспансеризации больных ТБ, установил приоритеты противотуберкулезной работы на ближайшие годы. В настоящее время готовится проект нового приказа Минздрава РФ о противотуберкулезной помощи населению. Для прорыва в этом направлении требуются скоординированные усилия фтизиатров и всей ме- Таблица 2 Рекомендуемые схемы химиотерапии больных ТБ (Проект «Концепции лечения ТБ» Минздрава Рф, 2011) Режим Фазы курса химиотерапии интенсивная фаза продолжения I 2-3 HR**ZE 4*HR 4**HR**E 12****HR** 12****HR**E II 2-3* Km/AM RZFg [E] 6-9*** RZFg[E] III 2-3*HR**ZE 4***HR*E IV 6***** CrnZf^ZCs/F rd 12_18***** PAS Pto/Eto Zfx ZCS/Frd PAS Pto/Eto [KM/ AM][E][Mfx] [E][Mfx] V 6-12*****CmMfx Z Cs/ 12-18 MfxZCs/Frd Frd PAS Zzd+[E] [Amx Jmp PAS+[E] [Zzd Amx Jmp Clr H] ClH] Примечание. * - продолжительность интенсивной фазы химиотерапии у взрослых больных 2-3 мес или более до конверсии мазка мокроты и получения результатов теста лекарственной чувствительности; ** - при сочетании ТБ и ВИЧ при назначении ингибиторов протеаз R заменяется на Rb; *** - длительность фазы продолжения лечения при ТБ легких не менее 4 мес; **** - длительность фазы продолжения при туберкулезном менингите и костно-сосудистом ТБ - до 12 мес; ***** - длительность интенсивной фазы 6 мес и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в 1 мес. Длительность фазы продолжения - 72 мес и более для пациентов, повторно получающих лечение по III режиму; Н - изониазид; R - рифампуцин; Rb - рифабутин; Z - пиразинамид; E - этамбутол; Km - канамицин; Am - амикацин; Pto - протионамид; Eto - этионамид; Cm - капреомицин; Fg - фторхинолоны; Mfx - моксифлок-сацин; Cs - циклосерин; Frd - теризидон; PAS - ПАСК; Zzd - линезолид; Amx - амоксициллин с клавуновой кислотой; Jmp - имипенем с циласта-тином; Clr - кларитромицин; через косую даны возможные варианты лечения; в квадратных скобках - режимы лечения и препараты, назначаемые по данным ЛЧМ (лекарственной чувстительности МБТ). 28 Таблица 3 Альтернативные схемы лечения для больных ТБ (Стратегия DOTS - Directly obreived treatment. short - course; ВОЗ. Женева) Лечебная категория больных ТБ Альтернативные схемы лечения ТБ начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) фаза продолжения лечения I 2 ЭИРП(СИРП) 6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3 II 2 СИРПЭ/1 ИРПЭ 4 И3Р3Э3 5 ИРЭ III 2 ИРП [Э] 6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3 IV 3-6 Аг ЭТПО(Ц)ЦС 18 ЭТО(Ц)Эт(ЦС) Примечание. Э - этамбутол; И - изониазид; Р - рифампицин; П -пиразинамид; С - стрептомицин; Аг - аминогликозид резерва; Эт - этио-намид; О - офлоксацин; Ц - ципрофлоксацин; ЦС - циклосерин; цифра перед названием препаратов - количество месяцев лечения; в круглых скобках - замена препаратов. дицинской службы, органов законодательной и исполнительной власти, общественных организаций, религиозных конфессий, средств массовой информации, предпринимателей и других заинтересованных лиц [1]. Федеральный закон № 77 от 2001 г. позволяет по решению суда принудительно госпитализировать больных ТБ, представляющих эпидемическую опасность (МБТ+), уклоняющихся от лечения, нарушающих режим, не соблюдающих гигиенические и санитарные правила поведения, ведущих асоциальный образ жизни, злоупотребляющих алкоголем и употребляющих наркотики, в противотуберкулезные учреждения. Полагаем, что больной ТБ - не социально опасный преступник, а скорее жертва несовершенства современного общества. Следовательно, само общество виновато в том, что данный человек заболел ТБ [1, 9]. «Административный» ресурс для снижения распространенности ТБ малоэффективен [1, 14]. Активное оздоровление населения может существенно улучшить положение с туберкулезом в России. Средства массовой информации должны пропагандировать элементы здорового образа жизни. Задача участковых, семейных врачей, узких специалистов - своевременно и правильно проводить у данных пациентов клинический минимум обследования на туберкулез (флюо рография, анализы мокроты на МБТ, консультации фтизиатра при подозрении на заболевание туберкулезом) [10]. Россия, находящаяся в неблагоприятной эпидемиологической ситуации не может отказаться от сплошных флюорографических осмотров населения в большинстве регионов. Большой резервуар туберкулезной инфекции в нашей стране делает необходимым сохранение массовых профосмотров населения на туберкулез [1, 5]. Каждый гражданин РФ, на наш взгляд, должен иметь на руках медицинский паспорт (приложение к полису обязательного медицинского страхования), в который будут внесены все обязательные обследования, проводимые бесплатно, в том числе ежегодная флюорография. Все это должно проводиться при активном осознании всем населением важности поставить заградительный барьер на пути распространения туберкулеза [1]. В поликлиниках и сельских «амбулаториях» необходимо развернуть сеть лабораторий для микроскопической диагностики МБТ в мокроте больных, обращающихся за лечебно-профилактической помощью, лаборатории должны иметь обученные кадры врачей и лаборантов, умеющих достоверно находить в мазках, окрашенных по Цилю-Нильсену, возбудителей туберкулеза [10]. Еще больше повышает вероятность обнаружения МБТ в мокроте внедрение повсеместно люминесцентной микроскопии, не уступающей по Рис. 1. Схема координации борьбы с туберкулезом в РФ и на уровне региона (проект). 29 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 6, 2013 Таблица 4 Схемы лечения ТБ МЛу (туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МБТ), ВОЗ, Женева, 2003 г. Устойчивость Начальная фаза (мес) фаза продолжения лечения (мес) 12-18 PTH; Q; Z [E] 12-18 PTH; Q; Z [E] 12-18 Q + 2 PTH, Cs; PAS PAS Назначение режима в соответствии с выявленной > 6 S PtH; Q; Z [E] > AG; PTH; Q; Z [E] > Ag: Q + 2 PTH, Cs; чувствительно стью H + R H + R + S H + R + E + Z + S Тест на чувствительность к резервным ПТП Примечание. ПТП - противотуберкулезные препараты; цифра - количество месяцев лечения; S - стрептомицин; Q - фторхинолон; PtH -протионамид, Ag - аминогликозид резерва; Cs - циклосерин; E - этам-бутол; PAS - ПАСК: Z - пиразинамид. эффективности культуральным методам. В последнее время получила развитие экспресс-диагностика ТБ методами обнаружения «генетических» маркеров» ПЦР (полимеразная цепная реакция), «Bactec», иммунологическими способами (тест на антитела к МБТ «ELISA») и др. Все это ускоряет первичную этиологическую диагностику ТБ и упрощает ее проведение, правда, требует определенных затрат и технического обеспечения [1, 6]. Наличие форм туберкулеза с распадом и бактери-овыделением требует обязательной госпитализации на срок подбора схемы химиотерапии до очередного рентгенологического контроля и исследования мокроты на МБТ, результаты которых дадут возможность определить прогноз всего заболевания (см. табл. 1-4). Опасность распространения туберкулезной инфекции в местах общественного пользования (транспорт, предприятия торговли, учреждения, общественные заведения, производственные помещения) требует проведения тщательных мероприятий по помывке и дезинфекции, причем ответственность за это возлагается на соответствующих руководителей [1]. Показаниями к хирургическому лечению пато Рис. 2. Схема стандартного ведения больного с подозрением на туберкулез (ТБ). Проект. 30 логических изменений туберкулезного генеза являются: незаживающая каверна (полость распада), «остропрогрессирующий» ТБ (казеозная пневмония в одном из легких), угроза жизни больного (легочные кровотечения, спонтанный пневмоторакс). Для снижения резервуара эндогенного ТБ операции должны применяться: при крупноочаговом казеозно-некротическом ТБ, крупных и средних туберкулемах, туберкулезе внутригрудных лимфоузлов. Требуется обоснованное желание и согласие больных и уверенность хирурга в целесообразности таких вмешательств [11-13]. Отсутствие ревакцинации в 17 лет негативно сказывается на призывных контингентах. Поэтому, при наличии отрицательной реакции на пробу Манту у призывников, их следует ревакцинировать, независимо от возраста, вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) [1] с последующим наблюдением для формирования противотуберкулезного иммунитета, не посылая их 2 месяца в «учебную команду»! Наличие в регионах местных телерадиовещательных компаний, печатных изданий предполагает их активное использование для широкомасштабной противотуберкулезной работы. Таким образом, в условиях существующей эпидемической ситуации по туберкулезу требуются совместные усилия всех ветвей власти, фтизиатров, общей лечебной сети, семейной медицины, самого населения, общественных и иных организаций, средств массовой информации для предотвращения распространения этого грозного социального заболевания в России (рис. 1, 2). Одни фтизиатры с решением данной задачи не справятся!

About the authors

V. K. Makarov

Tver State Medical Academy

V. V. Krylov

Tver State Medical Academy

V. M. Lebedev

Tver State Medical Academy

N. A. Grishkina

Tver State Medical Academy

S. V. Starikov

Tver State Medical Academy

References

Supplementary files