THE ATTITUDE OF MEDICAL STAFF, INCLUDING THE SENIOR STUDENTS OF THE MEDICAL INSTITUTE, TO THE PROBLEM OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS B AND C

Full Text

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) представляют серьезную проблему здравоохранения в связи с возрастающей заболеваемостью, высокой летальностью, социальным и экономическим ущербом. По данным ФГУЗ Центр гигиены и эпидемиологии Ивановской области, заболеваемость инфекцией, связанной с вирусом гепатита В, в области в 2011 г. составила 2,7, а в целом по РФ этот показатель - 2,23 на 100 000 населения. Показатели заболеваемости HCV-инфекцией в Ивановской области были следующими: острый вирусный гепатит (ВГ) С - 2,2, ХВГС - 29,8, а в целом по РФ - 6,64 на 100 000 населения. Наибольший удельный вес в общей структуре причин заболеваемости ВГ составляет парентеральный путь передачи, в медицинских учреждениях в 2011 г. было инфицировано 17,2% больных (5 человек) ВГ В и 8,3 % (2 человека) гепатитом С, что указывает на возможность реализации артефициального пути заражения - при оказании медицинской помощи. Также в группу риска неизбежно попадает и медицинский персонал, прежде всего контактирующий в процессе работы с кровью и другими биологическими жидкостями организма. В мире известно свыше 100 профессиональных инфекционных заболеваний медицинского персонала, в том числе более 30 форм инфекций с парентеральным механизмом заражения. Наиболее частые формы профессионального заболевания - ВГ В и С [4, 10]. Госпитальная эпидемия ВГ В, наблюдавшаяся в клиниках разных стран мира в 70-х годах прошлого века, распространение ВГ С в 90-е годы, высокий трансмиссивный риск, вероятность заражения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей определяют актуальность и значимость проблемы [14]. Ежедневно в мире умирает один врач от отдаленных последствий ВГ [10]. Установлено, что ежегодно в США заражаются трансмиссивными гепатитами свыше 12 000 работников здравоохранения, примерно 250 из них умирают [5]. Вместе с тем уровень заболеваемости медицинского персонала в России указанными инфекциями превышает показатели заболеваемости населения страны в 1,5-6,5 раза [1, 3, 7, 9]. Частота выявления маркеров инфицирования ВГ В и С в крови медицинских работников различных специальностей может существенно варьировать. К группам максимального профессионального риска инфицирования и заболевания относятся сотрудники отделений: лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, урологии, гинекологии и онкогинекологии [1, 6]. В большинстве случаев инфицируется и заболевает ВГ младший и средний медицинский персонал, составляющий в общей Для корреспонденции: Дудник Оксана Валентиновна, аспирант каф. инфекционных болезней, эпидемиологии, военной эпидемиологии и дерматовенерологии ИВГМА, e-mail: Didnik_Oks@ mail.ru структуре заболевших 75-80%, врачи поражаются несколько меньше - 20-25% [1, 2, 8]. В качестве механизма заражения чаще всего фигурирует наиболее опасный - глубокая колотая (иглой) или резаная (скальпелем) рана, сопровождающаяся кровотечением - 84% случаев. Реже входными воротами служит поверхностная рана с незначительным «капельным» кровотечением - 13% пострадавших. Менее вероятно инфицирование при попадании крови или других биологических жидкостей на неповрежденную кожу или слизистые - 3% всех случаев заражения [11]. Особое значение для развития заболевания имеет инфицирующая доза возбудителя и вирусная нагрузка различных биологических жидкостей больного. Следует учитывать тот факт, что 1 мл крови может содержать при ВГ В от 1,5 до 150 млн инфицирующих доз, при ВГ С - от 1 до 100 тыс. [4, 12, 13]. Количество крови, достаточное для инфицирования ВГ В при нозокомиальном пути передачи, составляет 0,00004 мл [11]. Прогнозируемый риск инфицирования в течение 30 лет профессиональной деятельности по ВГ В составляет 42%, по ВГ С - 34% при условии сохранения прежнего стабильного уровня распространения этих заболеваний в популяции и несоблюдении специальных мер защиты [5]. Цель исследования: на основе социологического опроса определить позицию медицинских работников по проблеме распространения хронического ВГ (ХВГ) В и С и их отношение к пациентам, больным ХВГ. Задачи исследования: 1. Уточнить уровень знаний медицинских работников и студентов старших курсов вуза по ХВГ В и С, в том числе по вопросам о средствах индивидуальной защиты. 2. Определить отношение медицинских работников и студентов старших курсов вуза к больным ХВГ В и С. 3. Получить сведения о вакцинопрофилактике ВГ В у медицинских работников и студентов. Материалы и методы В исследовании приняли участие 98 медицинских сестер и врачей различных специальностей из медицинских учреждений Иванова и 106 студентов V и VI курсов ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минзравсоцразвития России, которым для заполнения была предложена анкета, разработанная авторами, позволяющая определить отношение медицинских работников к проблеме распространения ХВГ В и С, к больным ХВГ В и С. Результаты и обсуждение Социологический опрос показал: 57,1% медицинского персонала и 39,6% студентов считают, что распространенность ХВГ в Ивановской области высокая. Принимают участие в оказании медицинской помощи больным с парентеральными ВГ в условиях поликлиник и стационаров не менее 89,9% врачей и Таблица 1 Лица, которым, по мнению медицинского персонала и студентов вуза, необходимо провести тест на ВГ Лица, которым необходимо провести тест на ВГ Доля респондентов, давших положительный ответ медицинский персонал (n = 98) студенты (n = 106) Студент колледжа или вуза 24,49 28,3 Донор крови 97,59 92,45 Реципиент крови 34,69 56,6 Медицинский работник 93,88 88,68 Человек, которому была выполнена ФГДС 16,33 9,43 Беременные женщины 87,76 79,25 Пациенты с увеличенной печенью 83,67 77,36 Пациенты с высоким уровнем АЛТ 55,1 64,15 Наркоман, использующий инъекционные наркотики Человек, имеющий татуировки и/или пирсинг 95,92 96,22 Женщины и мужчины, ведущие беспорядочную половую жизнь ( в том числе гомосексуалисты) 67,35 79,25 Женщины и мужчины, имеющие постоянного сексуального партнера 96,22 93,88 13,21 6,12 медицинских сестер. Считают, что в будущем придется оказывать помощь больным с ВГ 77,4% студентов. Все участники анкетирования знают об основных механизмах передачи ХВГ, при этом наибольшую вероятность заражения связывают с наркоманией (96,1%), беспорядочными половыми связями, в том числе гомосексуальными (94%), нанесением татуировок (77,2%), переливанием донорской крови (73,4%). Особенно настораживает то, что 90,3% опрошенных допускают возможность передачи парентеральных гепатитов в процессе медицинских манипуляций, т. е. косвенно подтверждают наличие нарушений рекомендуемых инструкций, приказов, санитарных правил (приказ Минздрава СССР от 12.06.89 № 408; СП 3.1.58-00) при оказании медицинской помощи. Наши респонденты считают, что тестирование на бессимптомное носительство HBV- и HCV-инфекций должны пройти: наркоманы (96,1%), доноры крови (95,2%), медицинские работники (91,3%), и лишь 26,4% опрошенных провели бы тест на ВГ студентам, 9,7% анкетируемых - лицам с постоянным половым партнером (табл. 1). Таким образом, лишь 18,1% участников анкетирования допускают вероятность заражения социально благополучных лиц, что позволяет говорить о феномене стигматизации больных ХВГ В и С. В анкете были предложены вопросы по наиболее диагностически значимым клиническим проявлениям ВГ В и С (острых и хронических): 89,2% опрошенных выбрали желтуху, 32,3% - тошноту, 74,5% - дискомфорт в правом подреберье, 90,2% - увеличение размеров печени, 77,7% - темную мочу, 28% -пальмарную эритему, 40,8% - расширение венозной сети на коже живота. К симптомам вирусного гепатита 20,4% отнесли боли в эпигастральной области, 29,9% - расстройство стула (табл. 2). Исследование выявило недостаточный объем знаний среди опрошенных по этой теме. Правильный подход к дополнительной (инструментальной и лабораторной, в том числе специфической - ИФА и ПЦР) диагностике ВГ показали не все участники анкетирования. Метод ИФА назвали 66,9% респондентов, ПЦР - 33,1%. 57% опрошенных указали на необходимость выполнения общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости. О существовании противовирусной терапии ХВГ В знают 66,3% участников анкетирования, но назвать конкретные препараты смогли только 15,5%. О противовирусной терапии ХВГ С слышали 59,6% респондентов, препараты указали лишь 12,5%. К сожалению, 6,1% анкетируемых медицинских работников и 13,2% студентов не знают о возможности специфической профилактики (вакцинации) ВГ В. При этом 23,4% респондентов считают, что существует специфическая профилактика гепатита С. Как выяснилось из анкет, вакцинированы от вирусного гепатита В 85,7% медработников и 81,1% студентов. Что касается предупреждения парентеральной передачи HBV- и HCV-инфекции во время медицинских манипуляций, то резиновые перчатки используют 89,4% респондентов, 45,9% применяют специальные очки, 38,8% - «специальный» халат. На обязательное применение дезинфицирующих средств при работе с медицинским инструментарием указали 18,4% медицинского персонала. Перечисляя средства индивидуальной защиты, Таблица 2 Симптомы, по мнению опрошенных, указывающие на наличие у больного ХГВ Симптом Доля респондентов, давших положительный ответ медицинский персонал (n = 98) студенты (n = 106) Желтуха 89,8 88,7 Тошнота 28,6 35,9 Дискомфорт в правом подреберье 73,5 75,5 Увеличение размеров печени 89,8 90,6 Темный цвет мочи 83,7 71,7 «Сосудистые звездочки» 38,8 56,6 Расширение венозной сети на коже живота 40,8 60,4 Пальмарная эритема 16,3 39,6 Боли в эпигастральной области 16,3 24,5 Расстройство стула 20,4 39,6 студенты назвали перчатки (81,1%), медицинские очки (26,4%). 13,2% опрошенных считают, что для профилактики заражения необходимо пользоваться одноразовым инструментарием. Деонтологические аспекты работы с больными ВГ В и С были отражены в ответах на вопрос об отношении медицинских работников к этим пациентам. Относятся одинаково ко всем больным, в том числе больным ВГ В и С, 55,1% медицинских работников. Преднамеренно уменьшают количество инвазивных манипуляций таким пациентам 18,5% врачей, 13,7% стараются как можно меньше времени находиться с этими больными. В результате социологического исследования, проведенного нами, установлено, что 91,8% врачей и медицинских сестер называют группами риска по заражению парентеральными ВГ не только «шприце-вых» наркоманов, доноров крови, но и медицинских работников. В то же время регулярно обследуются на ВГ только 59,2% опрошенных. Задумывались о возможности собственного инфицирования 61,2% медицинских работников, испытывали страх собственного инфицирования в процессе профессиональной деятельности 68,3%. Результаты и обсуждение Проведенное исследование показало значительные пробелы в знаниях по проблеме распространения и профилактики ХВГ как среди медицинских работников, так и среди студентов старших курсов вуза. Долгое время группами риска по возможности инфицирования ВГ считались: гомо- и бисексуалы, инъекционные наркоманы, реципиенты крови и кро-вепродуктов, работники коммерческого секса. Однако в течение нескольких последних лет доля больных, инфицированных гепатитами при гетеросексуальном контакте, возросла с 5-7 до 15-20% и даже 30-40% (в отдельных регионах). Таким образом, половые партнеры всех перечисленных выше категорий населения в значительной степени размывают узкие границы так называемых групп риска и вовлекают в них значительную часть населения страны. Следовательно, распространение вирусных инфекций не может быть ограничено только пределами маргинальных групп. По мере накопления инфекции в группах риска все более реальной становится вероятность их распространения в основной массе населения. Поэтому мы вправе сделать вывод, что любой пациент независимо от пола, возраста, диагноза основного заболевания должен рассматриваться как потенциально инфицированный, пока не будут приведены обоснованные доказательства отсутствия маркеров вирусоносительства. Согласно требованиям санитарно-эпидемиологических правил 3.1.58-00, необходимо обследовать на HBsAg и анти-ВГС в крови методом ИФА персонал отделений гемодиализа, трансплантации почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии, работников клинико-диагностических и биохимических лабораторий, персонал хирургических, урологических, гематологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи при приеме на работу и далее 1 раз в год, дополнительно - по эпидемиологическим показаниям. Вакцинопрофилактика ВГ В должна осуществляться медицинским работникам, особенно тем, кто имеет контакт с кровью больных, а также студентам медицинских вузов и учащимся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускникам). На различных этапах образования обязательно формировать здоровьесберегающее поведение медицинского персонала, а также толерантное отношение к больным ХВГ В и С. Вырабатывать навыки использования средств индивидуальной защиты у студентов и поддержание их на должном уровне на этапах дополнительного последипломного образования. Выводы 1. Большинству (89,8%) медицинских работников приходится оказывать помощь больным ХВГ В и С в условиях нехватки знаний, касающихся ВГ, а также игнорирования необходимых средств защиты. Поэтому мы считаем, что в процессе обучения как врачей, так и медицинских сестер на последипломном этапе образования необходимо уделять больше внимания проблеме парентеральных ВГ, а также другим заболеваниям с парентеральным механизмом передачи возбудителя. 2. Проведенное исследование показало, что 18,5% медицинских работников негативно относятся к больным с ХВГ В и С. Только 18,1% участников анкетирования допускают вероятность заражения социально благополучных лиц, что позволяет говорить о феномене стигматизации больных ХВГ В и С. 3. Среди опрошенных медицинских работников 38,8% не задумывались о возможности собственного инфицирования ВГ, что позволяет говорить о снижении чувства опасности и считается одним из признаков профессионального выгорания. 40,8% медицинских работников не обследуются на ВГ В и С. 18,9% студентов и 14,3% медицинских работников не вакцинированы от ВГ В, что не соответствует требованиям СП 3.1.58-00, пунктам 8.3.1 и 8.3.3.

About the authors

O. V Dudnik

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health Care and Social Development

Email: Didnik_Oks@mail.ru
8, Pr. Fr. Engel’sa, Ivanovo, Russian Federation, 153012

S. N Orlova

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health Care and Social Development

Email: orloff3.dok@mail.ru
8, Pr. Fr. Engel’sa, Ivanovo, Russian Federation, 153012

L. P Fedorovykh

Federal State budgetary Institution of Higher professional education Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health Care and Social Development

8, Pr. Fr. Engel’sa, Ivanovo, Russian Federation, 153012

References

Supplementary files