REZUL'TATY ISSLEDOVANIYa EFFEKTIVNOSTI PREDLOZhENNOGO MODIFITsIROVANNOGO PODKhODA K DOGOSPITAL'NOY DIAGNOSTIKE BRUTsELLEZA

Abstract

Full Text

В настоящее время при бруцеллезе остаются недостаточно исследованными неспецифические факторы защиты. Результаты проведенных экспериментов в этом направлении дают основание предполагать, что изучение активности и интенсивности фагоцитоза бруцелл в динамике заболевания в комплексе с количественным определением катионных белков и иммуноглобулинных показателей позволяет объективно характеризовать уровень неспецифической резистентности к бруцеллезу, а также активность и прогноз инфекционного процесса [5]. По информации ряда авторов, данные цитохимических исследований нейтрофилов периферической крови целесообразно использовать в качестве дополнительных тестов для дифференциальной диагностики различных клинических форм бруцеллеза. Сравнение клинических форм бруцеллеза по характеру и интенсивности изменений функционального состояния нейтрофилов выявило существенную разницу. Выявленные достоверные сдвиги в метаболической активности нейтрофилов крови свидетельствуют о различной степени участия в защитной реакции организма микробицидных систем и анти-эндотоксической системы [6]. Учащение и распространение эпидемических вспышек зоонозных инфекций, и в частности бруцеллеза, во многих странах мира натолкнуло исследователей на мысль пересмотреть установленные взгляды на эту патологию [1-4]. Более того, учитывая несовершенность методов диагностики и лечения данной патологии, возникла необходимость в разработке новых способов клинико-лабораторной диагностики, лечения и профилактики этой инфекции [7-9]. В свете отмеченного была сделана попытка разработать и исследовать новый методический подход к догоспитальной диагностике бруцеллеза. Необходимо отметить, что сущность модификации догоспитальной диагностики бруцеллеза сводилась к комплексному использованию специфических и неспецифических показателей гуморального и клеточного иммунитета в сочетании с клиникоанамнестическим способом выявления бруцеллеза в условиях подворного обхода. Так, для определения контрольного срока догоспитальной диагностики Для корреспонденции: Тагизаде Фаик Джавад оглы, канд. мед. наук, доц., соискатель НИИ медицинской профилактики им. В.Ахундова и Центра неотложной и скорой помощи Республики Азербайджан были обследованы 3 группы по 22 больных с острой среднетяжелой висцеролокомоторной формой бруцеллеза, сформированных в группы по полу, возрасту от 16 до 50 лет. Больные, входящие в 1-ю группу, состояли из лиц, обследованных общепринятым методом при обращаемости в поликлиники Баку с жалобами на высокую температуру, озноб, обильное потоотделение и боли в одном или двух суставах. Так, например, 1. Больной М., 17 лет, уроженец Дивичинского района обратился в 11-ю базовую поликлинику кафедры инфекционных болезней Азербайджанского медицинского университета на 10-й день болезни с жалобами на озноб, лихорадку, повышение температуры до 38,9°С, головные боли и боли в крупных суставах. Со слов больного, за 10 дней до болезни он был в Дивичинском районе у больных родственников. Спустя 20 дней после приезда внезапно ощутил озноб с последующей лихорадкой. Был вызван участковый врач, который установил диагноз катара дыхательных путей. Несмотря на использование назначенных врачом лекарств, состояние ухудшалось, больной вынужден был обратиться в поликлинику. В поликлинике в течение нескольких дней предполагали грипп и брюшной тиф и на основании результатов серологического анализа - реакции Райта 1:400 от 16 июня 2001 г., реакции Хеддельсона ++++ на 14-й день был установлен диагноз бруцеллеза. Учитывая аналогичный случай, в этой группе срок установления догоспитального диагноза в среднем был равен 12,6 ± 0,3 дня. Следующая, т. е. опытная, группа состояла из больных, выявленных при подворном обходе созданной комплексной бригадой: врачом-инфекционистом, врачом-паразитологом, врачом-эпидемиологом, врачом-микробиологом 16 июня 2001 г. Для ясности представлений приведем пример конкретного случая сроков установления догоспитального диагноза при подворном обходе. Так, при подворном обходе в поселке Разина (установленный очаг) по адресу “Н” в результате термометрии проживающих в доме лиц у одного из них, 39-летнего мужчины, в эпидемиологическом анамнезе которого имелось указание на употребление сыра домашнего приготовления, отмечаются температура до 38,4°С, озноб, обильное потоотделение. Бригада, заподозрив малярию и бруцеллез, на основании клинических симптомов провела целенаправленный комплекс клинико-лабораторных исследований. На следующий день 17 июня 2001 г. 52 Таблица 1 Сроки установления догоспитального диагноза у больных бруцеллезом Способы Количество больных М ± m min max По обращаемости в поликлинику 22 12,6 ± 0,3 10 15 Подворный обход общепринятым методом 22 10,2 ± 0,35 7 13 Модификация 22 6,6 ± 0,28 5 10 в поликлинике, получив ответы анализов - реакции Райта 1:400 и Хеддельсона +++, IgM 2,01 ± 0,36 г/л, установили диагноз бруцеллеза, и больной был госпитализирован в клинику инфекционных болезней НИИ МП им. В. Ахундова. Срок установления догоспитального диагноза бруцеллеза у больных, выявленных во время подворного обхода общепринятым методом в данном конкретном случае равнялся в среднем 10,2 ± 0,35 дня. Заметное уменьшение сроков установления догоспитального диагноза бруцеллеза регистрировалось у всех больных, исследованных по предложенной модификации (6,6 ± 0,28 дня). Для ясности приведем конкретный случай из протокола исследований в этой опытной группе. Больной С., 30 лет, по долгу службы с 18 июля по 22 августа 2002 г. находился в Агджабедин-ском районе Азербайджана. В эпидемиологическом анамнезе употребление в пищу свежеприготовленного сыра, сливок домашнего приготовления. 6 августа заметил общую слабость, повышение температуры до 38,2°С, потливость, разбитость, потерю аппетита. 8 августа при подворном обходе врач, выявив при термометрии повышение температуры до 37,8°С, приняв во внимание жалобы и эпидемиологический анамнез, рекомендовал провести исследования для исключения диагнозов малярии и бруцеллеза, определения уровней IgM, C-реактивного белка, Т-лимфоцитов крови. На следующий день на основании отрицательных ответов от 09.08.02 на малярию (толстая капля), реакции Райта 1:800, Хеддельсона ++++, реакции с розбенгаловым антигеном ++ установлен диагноз бруцеллеза, и больной 10.08.02 был направлен в клинику инфекционных болезней НИИ МП им. В. Ахундова с диагнозом бруцеллеза. С целью облегчения восприятия вышеотмеченной разницы сроков установления диагнозов в трех группах приведем нижеследующую таблицу (табл. 1). При детальном ознакомлении с табл. 1 выявляется четкая зависимость срока установления диагноза от применяемого способа. При сравнении цифровых значений сроков установления догоспитального диагноза бруцеллеза отмечается статистически достоверная разница в группах лиц с этим диагнозом, выявленных при обычном подворном обходе, подворном обходе с использованием предложенной модификации догоспитальной диагностики этой Таблица 2 Сроки реконвалесценции у больных бруцеллезом Способы Количество М ± m min max б о ь х По обращаемости в поликлинику Подворный обход обще принятым методом Модификация инфекции и лиц, входящих в контрольную группу, диагноз у которых выявлялся при их обращаемости в поликлинику. Конкретизируя данные, необходимо заметить, что у лиц с диагнозом бруцеллеза, установленным при обращаемости в поликлинику, срок подтверждения диагноза равнялся в среднем 12,6 ± 0,3 дня, тогда как у лиц, с диагнозом бруцеллеза, поставленным при обычном подворном обходе, эта цифра равнялась 10,2 ± 0,35 дня. Заметная достоверная разница регистрировалась при сопоставлении цифровых значений сроков догоспитальной диагностики бруцеллеза у исследованных опытной группы в сравнении с данными обеих групп. Использование предложенной модификации почти в 2 раза сокращает сроки догоспитальной диагностики бруцеллеза: 6,6 ± 0,3 дня против контрольной цифры 12,6 ± 0,3 дня. Результаты эффективности предложенной модификации догоспитальной диагностики бруцеллеза подтверждены сроками реконвалесценции этих же больных, направленных на стационарное обследование и лечение по поводу бруцеллеза в клиники кафедры инфекционных болезней АМУ и НИИ МП им. В. Ахундова. Проводя параллели между цифровыми значениями сроков установления догоспитального диагноза бруцеллеза у обследованных лиц во всех исследуемых группах с результатами данных рекон-валесценции можно еще раз убедиться в эффективности предложенной модификации. Если диагноз бруцеллеза у лиц из контрольной группы устанавливался на 12,6 ± 0,48-й день, то ре-конвалесценция у больных этой же группы в среднем наступала на 22,5 ± 0,4-й день. У лиц из группы с диагнозом бруцеллеза, установленным при подворном обходе общепринятым методом, срок догоспитального диагноза в среднем равнялся 10,2 ± 0,36 дня, соответственно у больных в этой группе реконва-лесценция наступала в среднем на 19,0 ± 0,5-й день. Наконец, у больных бруцеллезом из группы, где догоспитальный диагноз устанавливался с помощью предложенной модификации, срок исчислялся 6,6 ± 0,28 дня, а реконвалесценция у этих больных наступала на 14,0 ± 0,3-й день (табл. 2). В свою очередь этот факт очень демонстративно выглядит на изображенных рис. 1 и 2. Достаточно убедительно преимущество и перспективность предложенной модификации догоспитальной диагностики бруцеллеза подтвержда- 22 22,5 ± 0,4 18 26 22 19,0 ± 0,5 14 23 22 14,0 ± 0,3 11 16 53 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2012 Таблица 3 Динамика уровня ^М у больных бруцеллезом Способы, день заболе- Количество IgM, г/л вания больных М ± m min max По обращаемости в поликлинику, 10-й день 22 1,35 ± 0,04 1,15 2,01 Подворный обход общепринятым методом, 5-й день 22 1,47 ± 0,04 1,19 2,02 Модификация, 3-й день 22 3,89 ± 0,13 3,02 5,13 Таблица 4 Количественные сдвиги динамики уровня Т-лимфоцитов у больных бруцеллезом Способы Количество Т-лимфоциты, % больных М ± m min max По обращаемости в поликлинику 22 78,1 ± 0,3 73 79,4 Подворный обход общепринятым методом 22 78,6 ± 0,2 76,6 81,5 Модификация 22 86,6±0,4 82,5 89,2 Таблица 5 Количественные сдвиги уровня С-реактивного белка у больных бруцеллезом Способы Количество Уровень СРБ, мг/л больных М ± m min max По обращаемости в поликлинику 22 15,5 ± 0,22 14 17 Подворовой обход общепринятым методом 22 18,6 ± 0,2 17 20 Модификация 22 23,6 ± 0,3 22 26 ют иммунологические тесты. Результаты исследований в этом направлении позволяют считать целесообразным использование иммунологических тестов в комплексе догоспитальной диагностики бруцеллеза и в равной степени отметить перспективность данного способа. Уровни IgM у лиц из обследованных групп представлены в табл. 3. Просматривая таблицу можно заметить, что у лиц из исследуемой контрольной группы гуморальный иммунитет реагирует своеобразно. Именно у лиц из группы выявленных по обращаемости в поликлинику уровень IgM до 10-го дня заболевания в среднем составляет 1,35 ± 0,04 г/л. У больных бруцеллезом из группы выявленных при подворном обходе, общепринятым методом этот показатель на 5-й день за- Дни 25 и 20 - 15 - 10 - 5 - По обращаемости Подворный Модификация в поликлинику обход общепринятым методом ЦШ Срок установления диагноза Срок реконвалесценции Рис. 1. Сроки установления диагноза и реконвалесценции при бруцеллезе в зависимости от способа диагностики. Дни 25 Ί 20 - 15 - 10 - 5 - По обращаемости Подворный Модификация в поликлинику обход общепринятым методом Срок установления диагноза ■ Срок реконвалесценции Рис. 2. Сроки установления диагноза и реконвалесценции при бруцеллезе в зависимости от способа диагностики. болевания составлял 1,47 ± 0,04 г/л. А в группе больных бруцеллезом, выявленных по предложенной модификации при подворном обходе, на 3-й день составлял 3,89 ± 0,13 г/л. Не менее интересны результаты количественных колебаний показателей клеточного иммунитета. Исследование динамики клеточного иммунитета выявило, что один из показателей, а именно количество Т-лимфоцитов, в зависимости от способа и времени догоспитальной диагностики было подтверждено соответствующим изменениям (табл. 4). Даже поверхностный взгляд на табл. 4 позволяет заметить реактивность и изменчивость динамики клеточного иммунитета в зависимости от применяемого способа догоспитальной диагностики. Если количество Т-лимфоцитов до 10-го дня заболевания при установлении диагноза бруцеллеза обычным догоспитальным методом не превышает 78,1 ± 0,3%, то их количество, выявленное по предложенной модификации на 5-й день со дня заболевания и кон- 22,5 54 кретизации диагноза, равняется 78,6 ± 0,2%. Количество лимфоцитов, выявленное у обследованных лиц при подворном обходе, в поликлинике для контроля на 5-й день со дня заболевания и установления диагноза бруцеллеза соответствовало 86,6 ± 0,4%. Результаты исследований по определению СРБ у больных бруцеллезом, выявленным по обращаемости в поликлинику, показали, что этот показатель в среднем равнялся 15,5 ± 0,22 мг/л. Этот же показатель в группе больных бруцеллезом, диагностированных при подворном обходе по предложенной модификации, в среднем составлял 23,6 ± 0,3 мг/л (табл. 5). Таким образом, внедрение нами модифицированного подхода диагностики бруцеллеза, предусматривающего наряду с активным выявлением больных с “компрометированным” эпидемиологическим анамнезом, выявленном при подворном обходе больных с проведением общепринятых серологических исследований (реакции Райта и Хеддельсона) в сочетании с комплексом определения ряда показателей (специфических и неспецифических) гуморального и клеточного иммунитета - уровня ^М, Т-лимфоцитов и С-реактивного белка позволяет уменьшить сроки догоспитального установления диагноза, начала специфической терапии и значительно улучшить прогноз и исход болезни.