THE COURSE OF PNEUMONIA IN CHILDREN AND PRINCIPLES OF THERAPY.

Abstract

In a review article current data on the epidemiology, etiology, clinical picture of pneumonia in children are presented. The issues of the modern antibiotic and symptomatic therapy have been considered, and the features of immunological correction of this infectious disease in childhood also have been highlighted.

Full Text

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека [1]. Ежегодно в мире регистрируется около 155 млн случаев заболевания пневмонией у детей. Данная патология является важнейшей отдельно взятой причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни примерно 1,4 млн детей в возрасте до пяти лет [2]. Заболеваемость внебольничной пневмонией в Европе колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек в год [1, 3]. В России, согласно исследованиям, проведенным с должным рентгенологическим контролем, заболеваемость составляет 4-17 случаев на 1000 детей в возрасте 1 мес - 15 лет. Однако при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше [4-6]. Согласно принятой в России классификации, пневмония Для корреспонденции: Ковтун Татьяна Анатольевна аспирант ЦНИИ эпидемиологии, e-mail: aibolit-ya@rambler.ru 52 определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие рентгенологических признаков поражения легочной паренхимы, по мнению ВОЗ, является золотым стандартом диагностики, поскольку позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, вирусные поражения нижних дыхательных путей, не требующие антибактериального лечения [7-13]. Наиболее важным классификационным признаком пневмонии является место ее возникновения. Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях его жизни, внутрибольничные - через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Отдельно выделяют пневмонии новорожденных, к внутриутробным относят пневмонии, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка. Различают также пневмонии, ассоциированные с искусственной вентиляцией легких: ранние - первые 72 ч и поздние, и пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями [8, 14]. По этиологии выделяют следующие формы пневмонии: бактериальную, вирусную, грибковую, паразитарную, хла-мидийную, микоплазменную, смешанную. Этиологическая диагностика острых пневмоний у детей сопряжена с большой трудностью получения адекватного материала для исследования. Биологическими материалами, имеющими информативную значимость в этиологической диагностике острых пневмоний у детей, могут служить трахеальный аспират, плевральный экссудат, моча и сыворотка крови для иммунологических исследований. Следует также отметить, что недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, а также распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются причиной отсутствия этиологического диагноза более чем у половины пациентов. При этом определение этиологии заболевания по клиническим симптомам малоинформативно, что существенно ограничивает практическое использование этиологической классификации пневмонии в настоящее время. По морфологическим формам выделяют очаговую, очаговосливную, сегментарную, полисегментарную и интерстициальную пневмонии [6, 15-18]. Основными клиническими проявлениями, позволяющими заподозрить у ребенка пневмонию, являются симптомы токсикоза: лихорадка, снижение аппетита, отказ от питья, снижение диуреза. В подавляющем большинстве случаев при пневмониях у детей выявляются типичные физикальные данные: укорочение перкутанного звука при сравнительной перкуссии и ослабление голосового дрожания над участком поражения легких. Типичны также аускультативные данные: ослабление дыхания, появление крепитирующих и/или влажных разнокалиберных хрипов, в некоторых случаях выслушивается шум трения плевры. Здесь следует отметить, что при пневмониях у детей раннего возраста нередко сложно выявить аускультативную асимметрию в легких и четкую локализацию хрипов. Это связано с тем, что у детей первых лет жизни воспаление легочной паренхимы редко бывает изолированным и, как правило, развивается на фоне бронхита [6, 14, 19-20]. Наиболее значимым клиническим симптомом, позволяющим отличить типичную пневмонию от бронхитов, является дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой, цианозом, появлением тахипноэ. Частота и тяжесть дыхательной недостаточности во многом зависят от возраста ребенка и степени поражения легочной ткани. Однако этот признак значим только при отсутствии симптомов обструкции, которая характерна для крупов и обструктивных бронхитов. По данным ВОЗ, для пневмоний у детей характерны следующие параметры частоты дыхательных движений в 1 минуту: > 60 у детей 0-2 мес, > 50 у детей 2-12 мес, > 40 у детей 1-4 лет. Выявление бронхиальной обструкции с высокой вероятностью исключает типичную, вызванную пневмококками, гемофильной палочкой, стрептококками, внеболь-ничную пневмонию и встречается лишь при атипичных формах и внутрибольничном заражении [6, 14, 21-23]. В целом, если у лихорадящего ребенка, переносящего острую респираторную инфекцию, имеется хотя бы один из вышеперечисленных признаков, необходимо проводить рентгенологическое обследование органов грудной клетки. При этом обнаружение в легких гомогенных инфильтратив-ных изменений очагового, очагово-сливного или сегментарного характера позволяет подтвердить клиническое предположение о развитии пневмонии, вызванной типичными возбудителями: пневмококком, стрептококком, гемофильной палочкой и др. Мелкие негомогенные инфильтраты, имеющие двустороннюю локализацию и выявленные на фоне уси ленного сосудисто-интерстициального рисунка, как правило, свидетельствуют в пользу атипичной этиологии пневмонии (микоплазмоз, хламидиоз, пневмоцистоз) [8, 14, 24-27]. При постановке диагноза пневмонии у ребенка в первую очередь необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации в стационар. Абсолютными критериями для экстренной госпитализации детей являются дыхательная и/ или сердечно-сосудистая недостаточность, судорожный, гипертермический, геморрагический и другие патологические синдромы. Кроме того, показаниями для стационарного лечения детей с пневмониями, кроме тяжелых форм заболевания, являются неонатальный и младенческий возраст ребенка, а также тяжелая врожденная или приобретенная патология органов дыхания, кровообращения, нервной, иммунной и других систем. В условиях стационара рекомендуется проводить лечение детей из групп социального риска и из организованных коллективов. Таким образом, госпитализация детей с пневмонией показана во всех случаях, когда тяжесть состояния и характер течения заболевания требуют проведения интенсивной терапии или имеется высокий риск развития осложнений. Во всех остальных случаях лечение пневмонии может осуществляться на дому. При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 1-4 нед, осложненных - за 1-2 мес, затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 мес. Независимо от того, проводится ли лечение в амбулаторных условиях или в условиях стационара, терапевтические мероприятия должны быть комплексными и включать адекватный уход за ребенком, правильный режим дня и питания, рациональное использование этиотропных и симптоматических средств [8, 14, 28-32]. Современные принципы выбора антибактериальной терапии пневмоний у детей учитывают возраст ребенка, форму пневмонии, а также чувствительность микрофлоры. При рациональном выборе антибактериальной терапии и своевременном ее начале эффект от лечения наступает у 85-90% пациентов. При неэффективности стартового препарата в первые 24-36 ч от начала терапии необходимо перейти на альтернативные антибактериальные препараты. Если этиология инфекционного процесса до конца не выявлена, возможно использование препарата или комбинации двух препаратов с более широким спектром действия [8, 25, 33-34]. При неосложненных типичных пневмониях используют пероральные препараты - амоксициллин, амоксициллин/кла-вуланат, цефуроксим аксетил, действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей. У пациентов младшего возраста, а также при анамнезе заболевания более 5 дней и/или проводимой на начальных этапах заболевания пероральной антибактериальной терапии стоит подумать о выборе цефалоспоринов II и III поколения. При атипичных пневмониях препаратами выбора служат ма-кролиды. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы. При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на пероральные при положительном эффекте [8, 35-37]. Клиническая оценка эффективности терапии проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38°С, без применения жаропонижающих препаратов и улучшении общего состояния, появлении аппетита, улучшении физикальных данных и аускультативной картины. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Рентгенологическую оценку целесообразно проводить не ранее 7-10-го дня 53 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 от начала антибактериальной терапии, так как рентгенологическая картина при проведении рентгенографии в более ранние сроки чаще всего мало изменяется или вовсе может остаться прежней. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также при отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага или иммунопатологического процесса. При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже - при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств[38, 39]. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастают инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии - антимикотические препараты [8, 39-40]. Одним из важных условий эффективной терапии ребенка с пневмонией наряду с проводимой антибактериальной терапией является строгое соблюдение режима, рациональной диеты, адекватного ухода и подбор необходимой симптоматической терапии. Симптоматическая терапия при пневмонии может быть использована для уменьшения тех клинических проявлений, которые нарушают самочувствие ребенка, таких, например, как кашель, лихорадка. При этом следует учитывать, что при систематическом назначении жаропонижающих средств невозможно адекватно оценить эффективность проводимой антибактериальной терапии. Учитывая это, при отсутствии у ребенка отягощающих факторов повышение аксиллярной температуры до 38,5-39°С, как правило, не требует применения антипиретиков. В то же время у детей группы риска по развитию осложнений (первые 2 мес жизни, тяжелые заболевания органов дыхания, кровообращения, ЦНС, наследственные метаболические нарушения, фебрильные судороги в анамнезе) жаропонижающие средства должны быть назначены даже при невысоком подъеме температуры тела - до 38°С. Препаратами выбора при этом являются парацетамол и ибупрофен. При выраженном токсикозе возможно парентеральное введение антипиретиков, например метамизола [14, 40-46]. Выбор лекарственных средств от кашля у детей при пневмонии должен проводиться на основе детального анализа клинических особенностей: частоты, интенсивности, болезненности, наличия мокроты и ее характера. При кашле с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой показано назначение муколитиков. В тех случаях, когда кашель редкий, мокрота не отличается высокой вязкостью, могут быть использованы отхаркивающие препараты. При этом у детей раннего возраста отхаркивающие препараты применять нужно с большой осторожностью, так как избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Назначение противокашлевых препаратов может быть оправданно у детей, у которых отмечается сухой, навязчивый, частый кашель, следует отметить, что данные препараты необходимо назначать на короткий период и отменять при появлении продуктивного кашля [14, 35, 47-49]. Неуклонно стремящаяся вверх динамика инфекционной заболеваемости заставляет всё чаще обращать внимание врачей на особенности реакции иммунной системы организма и возможность коррекции её отдельных звеньев с помощью современных иммунотропных препаратов [51]. По характеру действия иммунотропных препаратов стали выделять иммуномодулирующие, иммунокорригирующие и иммуносупрессивные (иммунодепрессивные) лекарственные средства. Иммуномодуляторы - лекарственные средства, восстанавливающие функции иммунной системы при применении в терапевтических дозах. Иммунокорректоры - лекарственные средства, изменяющие общую или местную реакцию иммунной системы до уровня, обеспечивающего необходимую защиту организма. Иммуносупрессоры, или иммунодепрессанты - лекарственные средства, подавляющие естественный уровень иммунологического ответа организма. Такая градация иммунотропных препаратов является достаточно условной, так как их эффекты во многом зависят от функционального состояния иммунной системы и её отдельных участков [52-53]. В педиатрической практике большое значение имеют особенности развития и функционирования иммунной системы, так как у детей выработка иммуноглобулинов G, M, A зависит от возраста. У новорожденных детей вырабатывается собственный IgM, собственный IgG начинает вырабатываться с 3-месячного возраста. К 2 годам уровни сывороточных иммуноглобулинов G, M, A должны быть сопоставимы с уровнями взрослых [54-55]. Главной мишенью в организме для иммунотропных препаратов микробного происхождения являются фагоцитарные клетки тимического происхождения - Т-лимфоциты. Под воздействием этих препаратов отмечается усиление или повышение функциональной активности иммунокомпетентно-го клеточного звена, ответственного за стимуляцию цитоки-новой сети с последующей активацией синтеза цитокинов, интерферонов, интерлейкинов, хемокинов, фактора некроза опухоли и др. Интерфероны при этом выполняют одну из ведущих функций, так как являются важнейшими медиаторами иммунитета. Основные эффекты интерферонов проявляются в противовирусном, антимикробном, антипролиферативном и иммуномодулирующем действии. Действие интерферонов распространяется не только на вирусы и бактерии, но и на внутриклеточные паразиты, такие как риккетсии, хламидии, токсоплазмы, а также патогенные грибы. При этом активность интерферонов реализуется одновременно как внутри клетки, так и вне её. При сочетанной вирусно-бактериальной инфекционной патологии интерфероны участвуют в процессах подавления развития острой фазы воспаления на уровне ингибирования функции специфической внутриклеточной рибонуклеазы вируса, приводящей к быстрой деградации матричных РНК-вирусов и разрушению их генома. Блокирование процессов транскрипции и трансляции препятствует репликации вирусов в клеточном аппарате. Интерферон-а повышает активность естественных киллеров и является модулятором естественной цитотоксичности. Под его влиянием увеличивается число Fc-рецепторов к IgG на мембранах макрофагов, что ведёт к увеличению антителозависимой цитотоксичности. Перечисленные эффекты интерферона-а позволяют считать его универсальным фактором неспецифической резистентности организма [56]. В настоящее время у детей с пневмониями также достаточно успешно применяются синтетические олигопептид-ные иммуностимуляторы. Данные препараты оказывают не только иммунорегулирующее, но и дезинтоксикационное, гепатопротекторное действие, а также способны инактивировать свободнорадикальные и перекисные соединения. Действие препаратов основано на нормализации иммунной и окислительно-антиокислительной системы организма [57]. Следует подчеркнуть, что решение о необходимости применения иммунотропных препаратов у детей должно приниматься только после уточнения типа дисфункции иммунной системы и при наличии четких клинико-иммунологических показаний. При этом сама терапия должна проводиться при обязательном клиническом мониторинге и иммунологическом контроле [59]. 54 Таким образом, определяющими для благоприятного течения и исхода пневмонии у детей являются ранняя диагностика заболевания, а также своевременный рациональный выбор терапии.