RECENT CHANGES OF HEPATITIS A EPIDEMIOLOGY IN RUSSIA AND EUROPE AS THE RATIONALES FOR PREVENTION STRATEGIES

Full Text

Гепатит A ^A) - повсеместно распространенное острое инфекционное заболевание человека, которое обычно заканчивается выздоровлением с формированием пожизненного защитного иммунитета. У детей TA часто протекает безжелтушно или бессимптомно, однако у взрослых в большинстве случаев развивается желтуха и может наблюдаться достаточно тяжелое течение заболевания. Вирус TA (В^), как правило, передается посредством фекально-орального механизма, который реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 1,4 млн новых случаев TA [29]. Однако в последние десятилетия наблюдается тенденция к снижению заболеваемости во всех регионах мира кроме Африки, что приводит к снижению частоты выявления специфических антител к ВГA (анти-HAV IgG) среди населения данных территорий [18, 19]. Наблюдаемый “эпидемиологический переход” объясняется повышением социально-экономического уровня, доступности доброкачественной питьевой воды, уровня коммунального благоустройства и улучшением санитарно-гигиенических условий проживания населения, а в ряде регионов - внедрением Для корреспонденции: Чуланов Владимир Петрович, канд. мед. наук, зав. лаб. вирусных гепатитов отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ЦНИИЭ, e-mail: vladimir.chulanov@ pcr.ru в практику здравоохранения эффективных мер вак-цинопрофилактики. Европа традиционно является территорией с наиболее низким уровнем заболеваемости TA по сравнению с другими регионами мира. В странах Европейского Союза общий уровень заболеваемости TA снизился с 15,1 на 100 тыс. населения в 1997 г. до 3,9 в 2006 г. [15]. Для выявления различий в интенсивности эпидемического процесса внутри Европейского региона проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости TA с 2001 по 2008 г. в 29 странах Европы, разделенных на 3 группы по территориальному признаку. В 1-ю группу было включено 4 страны Северной Европы: Дания, Норвегия, Финляндия, Швеция. Во 2-ю группу вошли 12 стран Западной Европы: Андорра, Австрия, Бельгия, Великобритания, Германия, Греция, Ирландия, Италия, Нидерланды, Португалия, Испания, Швейцария. В состав 3-й группы вошли 13 стран Восточной Европы: Беларусь, Болгария, Босния и Герцеговина, Венгрия, Литва, Македония, Польша, Румыния, Словакия, Словения, Хорватия, Чешская Республика, Эстония. Выборка данных по заболеваемости производилась из “Европейской базы данных здоровья для всех” (“European Health for All Database”, HFA-DB; обновление: январь 2012 г.). В случаях, когда для ряда стран данные по заболеваемости за некоторые годы отсутствовали, показатель заболеваемости за эти годы рассчитывался как среднее арифметическое между показателями 28 СК £ = 0 <s 1 0 2 x CQ Ш О с; о о о 'So <0 2001 2002 2003 2004 2005 Годы Восточная Европа -■ Северная Европа 2006 2007 2008 Западная Европа Рис. 1. Заболеваемость ГА в странах Северной, Западной и Восточной Европы с 2001 по 2008 г. Оценка статистической достоверности различий показателей заболеваемости в Восточной Европе от показателей заболеваемости в Северной и Западной Европе проводилась с помощью критерия Манна—Уитни (р < 0,001). двух соседних лет. Те страны, у которых данные по заболеваемости отсутствовали более чем за 2 года, из исследования исключались (Франция, Молдова, Сербия, Черногория). Также исключена из исследования Латвия, поскольку крупная вспышка ГА, зарегистрированная в стране в 2008 г., вносит существенный вклад в общий уровень заболеваемости в Восточно-Европейском регионе. Анализ полученных данных демонстрирует, что в период с 2001 по 2008 г. страны Восточной Европы значительно отличались по уровням и динамике заболеваемости от стран Северной и Западной Европы (рис. 1). В Северной и Западной Европе показатели находились на относительно низком уровне - менее 3,00 на 100 тыс. населения, однако динамика колебаний показателей была более выражена в Северной части (от 0,55 до 2,9 на 100 000 населения) по сравнению с Западной частью Европы (от 1,5 до 2,3 на 100 000 населения). Несмотря на то, что в Восточной Европе показатель заболеваемости ГА с 2001 по 2008 г. снизился более чем в 4 раза (с 24,94 до 5,61 на 100 000 населения), в 2008 г. он в 3,4 раза превышал аналогичные показатели в Западной Европе (1,67) и в 7,3 раза - в Северной Европе. Кроме того, в ВосточноЕвропейском регионе, в отличие от северо-западной части Европы, имеет место выраженная территориальная неоднородность уровней заболеваемости ГА. В ряде стран (Эстония, Литва, Польша, Словения) среднемноголетние показатели заболеваемости (за 8 лет) находятся на низких уровнях (0,63-1,6 на 100 000 населения), сопоставимых с уров нями заболеваемости в северной и западной частях Европейского региона. В других странах, таких как Болгария и Румыния, среднемноголетние показатели заболеваемости (53,94 и 43,52 на 100 000 населения соответственно) значительно превышают среднемноголетний показатель по Восточно-Европейскому региону в целом (12,48 на 100 000 населения). Объективным способом оценки истинной интенсивности эпидемического процесса ГА на конкретной территории является определение уровня коллективного иммунитета к возбудителю данной инфекции. Крупномасштабное исследование (34 985 образцов сыворотки крови) по изучению восприимчивости к ГА различных возрастных групп населения, проведенное с 1996 по 2004 г. в 10 странах Европы (Бельгия, Чешская Республика, Англия, Финляндия, Германия, Италия, Литва, Мальта, Румыния и Словакия) показало, что большинство детей и лиц молодого возраста не имеют анти-НАУ IgG [20]. Наибольшая восприимчивость к ВГА была выявлена среди населения Финляндии, где более 80% лиц моложе 50 лет не имели анти-НАУ IgG, а наименьшая - в Румынии, где доля восприимчивых к ВГА составляет 42% лиц моложе 30 лет и лишь 6% лиц старше 30 лет. В остальных странах восприимчивость к ВГА у лиц моложе 30 лет и старше 30 лет составила 70-94 и 26-71% соответственно. Средний возраст инфицирования ВГА в Румынии (10 лет) был существенно ниже такового в остальных странах (от 35 до 56 лет). Низкий уровень коллективного иммунитета против ВГА отмечается и в других странах Европы [21, 23, 28], что на фоне высокого уровня санитарнокоммунального благополучия обусловливает специфические для данной территории характер и частоту возникновения вспышек ГА. Среди 31 описанной в научной литературе вспышки ГА, которые произошли в Европе в период с 2001 по 2010 г., в 15 вспышках имел место контактно-бытовой путь передачи возбудителя, в 11 - пищевой, в 2 - водный и в 3 вспышках наблюдался смешанный характер распространения инфекции (парентеральным путем среди потребителей инъекционных наркотиков и контактно-бытовым 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Годы | | Западная Европа 2007 2008 Северная Европа Рис. ^ Россия Восточная Европа 2. Заболеваемость ГА в России и странах Европы с 2001 по 2008 г Статистической достоверности различий показателей заболеваемости в России и Восточной Европе с помощью критерия Манна—Уитни не выявлено (р = 0,059). 29 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 путем - среди населения с низким уровнем доходов). Общее число пострадавших при вспышках составило более 8600 человек. Характерной особенностью вспышек с контактнобытовым путем передачи возбудителя является то, что большинство из них (8) было зарегистрировано среди мужчин-гомосексуалистов в странах Западной и Северной Европы. Проведенные молекулярноэпидемиологические исследования показывают, что все штаммы ВГA, выделенные от данной категории заболевших в Дании, Германии. Нидерландах, Норвегии, Испании, Швеции и Великобритании с 1997 по 2005 г., относятся к генотипу IA и являются генетически близкородственными [26]. Вспышки TA в большинстве случаев были вызваны генотипом IA ВГA. Однако описаны вспышки, вызванные генотипом IB, как, например, в Нидерландах в январе-феврале 2010 г., когда по результатам исследования случай-контроль фактором передачи вируса были признаны полусушеные помидоры в масле [24]. В целом анализ молекулярногенетического разнообразия ВГA в странах Европы показал, что доминирующим генотипом в большинстве стран является генотип IA, менее распространены генотипы IB и IIIA. Заболеваемость TA в России, так же как и в Восточной Европе, в последние годы характеризуется выраженной тенденцией к снижению (рис. 2). Разница между показателями в 2001 г. (79,4 на 100 000 населения), когда был зафиксирован последний значимый в РФ подъем заболеваемости TA, и в 2008 г. (8,14 на 100 000 населения) составила 9,8 раза, что приближает нашу страну к уровням заболеваемости в Восточно-Европейском регионе. В последующие 2 года заболеваемость TA в России еще более сократилась, достигнув в 2010 г. самых низких значений за последние 50 лет наблюдения - 6,3 на 100 000 населения. При этом качество специфической лабораторной диагностики TA в стране в последние годы находится на достаточно высоком уровне. По данным управлений Роспотребнадзора, в субъектах РФ в 2010 г. диагноз TA был подтвержден лабораторно (обнаружением в сыворотке крови иммуноглобулинов класса M к В^) в 95,1% случаев. Для сравнения - в 1997 г. обнаружением специфического маркера подтверждено только 28% случаев заболевания. На протяжении многих лет территория России характеризуется выраженными различиями интенсивности эпидемического процесса TA. Это обусловлено совокупностью демографических, экономических, организационных и других социальных факторов: численностью и возрастной структурой населения, уровнем санитарно-коммунального благоустройства, активностью миграционных процессов, уровнем развития здравоохранения, соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в детских и образовательных организациях, на пищевых предприятиях, общим уровнем санитарной культуры населения, а также реализацией в некоторых регионах программ вакцинопрофилактики. Наименее благополучным по TA федеральным округом является Северо-Кавказский, где показатель заболеваемости в 2010 г. (13,8 на 100 000 населения) превысил показатель по РФ более чем в 2 раза, а среднепятилетний показатель с 2006 по 2010 г. превысил среднепятилетний показатель в целом по РФ в 3 раза (29,18 и 9,54 на 100 000 населения соответственно). В других федеральных округах показатели заболеваемости незначительно отличаются от показателей по стране в целом (рис. 3). Неравномерность территориального распределения заболеваемости TA наблюдается также и в пределах федеральных округов. Например, на территории Северо-Западного федерального округа, где показатель заболеваемости TA в 2010 г. составил 4,04 на 100 000 населения, случаев заболевания в Ненецком автономном округе за указанный год зарегистрировано не было. тогда как в Ленинградской области показатель заболеваемости составило 5,3 на 100 000 населения, превысив средний по округу. В некоторых субъектах РФ показатели заболеваемости TA в 2010 г. значительно превышали среднероссийский уровень: от 2 раз в Рязанской области и Республике Дагестан (12,9 на 100 000 населения) до 8 раз в Чеченской Республике (49,2) и до 22 раз в Республике Тыва (137,9). Республика Тыва на протяжении многих лет является одним из наиболее неблагополучных по TA субъектов РФ. Анализ данных по заболеваемости TA в 11 возрастных группах населения, представленных Управлениями Роспотребнадзора в субъектах РФ, показывает, что наибольшие показатели в 2010 г. зарегистрированы среди детей в возрасте 3-6, 7-10 и 11-14 лет и находятся на одном уровне - 13,2-13,3 на 100 000 населения (рис. 4). В старших возрастных группах - Годы —°— Приволжский ♦- Уральский —■— Южный —х— Центральный —•— Северо-Западный —о— Сибирский - - о- - Дальневосточный а Северо-Кавказский Рис. 3. Заболеваемость TA в федеральных округах России с 2006 по 2010 г. Для Северо-Кавказского федерального округа (СКФО), образованного только в 2010 г, показатели заболеваемости рассчитаны с 2006 г. на основании данных субъектов, входящих в его состав. 30 1 года Возрастные группы населения 60 Количество обследованных женщин (52,4%) незначительно превышало количество мужчин (47,6%). В целом частота встречаемости анти-НАУ IgG среди населения Москвы составила 46,4%. У лиц моложе 30 лет антитела к ВГА выявлялись в 3 раза реже (25,6%), чем у лиц Рис. 4. Заболеваемость ГА в различных возрастных группах населения России в 2010 г (по данным управлений Роспотребнадзора в субъектах РФ). 15-19, 20-29 и 30-39 лет - показатели были ниже и составили 9,43, 9,81 и 7,36 на 100 000 населения соответственно. Однако удельный вес взрослых в возрасте 20-29 лет в структуре заболевших ГА является наибольшим (26,8%) и превышает общий удельный вес детей в возрастных группах 3-6 лет (8,9%), 7-10 лет (8,2%) и 11-14 лет (8,3%), составляющий 25,4%. Более высокие показатели заболеваемости детей 3-14 лет обусловлены меньшей численностью данной возрастной группы (16 млн человек) по сравнению с группой 20-29 лет (24,5 млн человек), поскольку число случаев заболевания отличается незначительно - 2123 и 2231 соответственно. Наблюдаемое в последние годы снижение заболеваемости ГА по стране в целом приводит к увеличению числа лиц, восприимчивых к ВГА, о чем свидетельствуют результаты исследований коллективного иммунитета к ВГА в ряде городов европейской части России [2, 5]. Для выявления частоты встречаемости анти-НАУ IgG среди мужчин и женщин в разных возрастных группах населения Москвы в Центральном НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора проведено обследование 13 045 здоровых лиц и лиц с различной соматической патологией в период с 2003 по 2011 г. (Л=13045) 100 и 9080- 5 чО X аЗ - 70 Н с; о | а 6050 -403020100 “<с «I Р S о I я я т 56 47 0-14 (п=836) 15-19 (Л=494) 20-29 (п=3727) Мужчины 30-39 (л=3472) 40-49 (п=2283) Женщины Рис. 5. Частота выявления анти-НАУ IgG в различных возрастных и половых группах населения Москвы с 2003 по 2011 г. Статистическая достоверность различий между всеми возрастными и половыми группами определена с помощью критерия %2 (р < 0,001). старше 30 лет (74,4%). Среди мужчин анти-НАУ IgG выявлялись чаще, чем среди женщин - 48,3 и 44,6% соответственно. Наиболее восприимчивой к ВГА возрастной группой были дети до 14 лет, где частота встречаемости анти-НАУ IgG составляла у мальчиков 23%, а у девочек 20% (рис. 5). В каждой последующей возрастной группе частота выявления антител возрастала на 2-12%, а в группе старше 50 лет, где анти-НАУ IgG обнаружена у 79% мужчин и 77% женщин, рост по сравнению с группой 40-49 лет составил более 20%. Распространенность анти-НАУ IgG во всех возрастных группах была достоверно выше среди мужской части населения. Высокая доля молодых людей, восприимчивых к ВГА, а также тенденция к снижению иммунной прослойки среди населения Европейской части России в целом создает предпосылки возникновения вспышек заболевания с вовлечением большого числа пострадавших. С 2006 по 2010 г. в стране зарегистрировано 330 вспышек ГА, в которых пострадало 5053 человека (по данным форм отраслевого статистического наблюдения № 23-09 “Сведения о вспышках инфекционных заболеваний”). Несмотря на троекратное снижение общего количества вспышек в течение указанного периода (со 103 в 2006 г. до 36 в 2010 г.), в 2010 г. зарегистрировано самое большое за последние 5 лет число пострадавших при вспышках - 1283 человека. Наиболее крупные вспышки среди населения в 2010 г. зарегистрированы в Москве, Омской, Свердловской, Московской, Челябинской, Тамбовской областях и обусловлены действием преимущественно водного и пищевого факторов передачи инфекции. Постоянная регистрация водных вспышек, в том числе таких крупных, как в Нижнем Новгороде в 2005 г., свидетельствует о том, что во многих регионах страны существуют серьезные проблемы с обеспечением населения доброкачественной питьевой водой. В ряде территорий на водный путь передачи приходится до 70% случаев заболевания ГА. Как было отмечено на коллегии Ро-спотребнадзора (июнь 2011 г.), посвященной проблеме совершенствования эпидемиологического надзора и мер профилактики вирусных гепатитов в стране, эксплуатация устаревших и изношенных >50 (л=2233) 31 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 3, 2012 очистных сооружений, слабая защищенность водоносных горизонтов, отсутствие правильно обустроенных зон санитарной охраны, плохое техническое состояние водопроводов и канализационных сооружений остается проблемой для многих субъектов Российской Федерации. Недостаточный уровень обеспечения населения доброкачественной питьевой водой подтверждается высокой долей проб воды из распределительных сетей, не соответствующих требованиям санитарных правил и норм по микробиологическим показателям. По данным форм федерального статистического наблюдения № 18 «Сведения о санитарном состоянии субъекта Российской Федерации», с 2007 по 2010 г. доля таких проб составляла 5,1-5,8%. При расследовании крупной водной вспышки TA в Нижнем Новгороде (2005) и пищевой вспышки в Санкт-Петербурге (2005) с использованием молекулярно-биологических методов выявлены штаммы ВГA генотипа IA [6, 7]. Изучение рядом отечественных авторов генетического разнообразия ВГA в разных регионах России показало доминирование на всех изучаемых территориях генотипа IA [3, 4, 9]. Доля генотипов IIIA и IB была значительно меньше. Специалистами Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора с 2005 г. осуществляется мониторинг за циркулирующими генотипами, субтипами и штаммами ВГA на территории России и стран СНГ. В результате исследования более чем 300 штаммов В^ с 2005 по 2010 г. на территории 25 субъектов РФ (8 федеральных округов) были выявлены генотипы IA, IB и IIIA. В целом по стране в структуре генотипов доминировал генотип IA, к которому относились более 70% штаммов. Менее распространенным генотипом был IIIA, а генотип IB выявлен только в 5 случаях, которые носили завозной характер. Единственной территорией, где доминировал генотип IIIA, была Республика Саха (Якутия). Большинство штаммов, выявленных в ходе расследования 20 вспышек TA в 2005-2010 гг., также относились к генотипу IA. В 5 вспышках были выявлены штаммы, принадлежавшие только к генотипу IIIA. Учитывая современные особенности эпидемического процесса TA в России, основными направлениями деятельности по профилактике гепатита A являются повышение уровня санитарно-коммунального благоустройства территорий страны, в первую очередь путем обеспечения населения безопасной в эпидемическом отношении питьевой водой, требование строгого соблюдения санитарнопротивоэпидемического режима на эпидемиологически значимых объектах, повышение уровня санитарной культуры населения и вакцинопрофилактика. Согласно рекомендациям ВОЗ, при планировании программ вакцинации против TA необходимо проведение тщательной оценки ожидаемой выгоды по отношению к затратам с учетом долгосрочной эпидемиологической эффективности различных стратегий профилактики TA при данном уровне распространенности инфекции. Массовая вакцинопрофи-лактика рекомендуется в настоящее время для стран со средним уровнем распространенности. Для стран с низкой распространенностью TA более эффективной стратегией считается вакцинация групп риска, тогда как для стран с высокой распространенностью широкомасштабная вакцинопрофилактика не рекомендуется [17]. К настоящему времени в ряде стран мира накоплен значительный опыт внедрения программ массовой вакцинопрофилактики TA. Так, с 1999 г. в США была введена вакцинация детей в 17 штатах с уровнем заболеваемости выше 10 на 100 000 населения, а с 2006 г. проводится на всей территории страны детям в возрасте 1 года (12-23 мес) двукратно с интервалом не менее 6 мес [12]. Такая стратегия оказалась высокоэффективной и за период с 1995 по 2006 г. привела к снижению заболеваемости TA в США на 90%, до 1,2 случая на 100 000 населения. Успешность широкомасштабной вакцинации детей была продемонстрирована и в других странах. Массовая вакцинация детей 1,5-2 лет в Израиле с 1999 г. позволила снизить уровень заболеваемости TA с 50,4 случая на 100 000 населения (1993-1998) до 2,2-2,5 случая (2002-2004). В Европе вакцинация против TA рекомендована только в группах риска (лица, выезжающие в эндемичные по TA страны, гомосексуалисты) и при ликвидации вспышек (контактные лица). Программы массовой вакцинопро-филактики использовались лишь в отдельных областях Италии и Испании. Так, в Пулье (провинция в южной Италии) с 1998 г. была введена массовая вакцинация детей в возрасте 12-24 мес и 12-летних подростков. За 10 лет реализации такой программы заболеваемость в этой провинции снизилась со 130 до 1,5 случая на 100 000 населения [22]. Вакцинация 12-летних подростков в Каталонии (Испания), начатая в 1998 г., позволила снизить заболеваемость с 8,3 до 4,3 случая на 100 000 населения [13]. В России вакцинация против ГA входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, а в ряде территорий введена в региональные календари прививок для детского населения. Значительные успехи достигнуты в Свердловской области, где с 2003 г. вакцинируются все дети в возрасте 6-7 лет, при этом заболеваемость снизилась с 60,6 (2000) до 5,6 (2007) на 100 000 населения. В некоторых других регионах (Москва, Краснодарский, Пермский, Красноярский края и др.) также начаты программы вакцинации отдельных групп детского населения [10]. Большой опыт вакцинопрофилактики TA с использованием различных вакцин накоплен в коллективах военнослужащих Вооруженных сил РФ. Результаты многолетних наблюдений в данных коллективах показали, что наибольшая скорость формирования иммунного ответа, его напряженность и длительность были характерны для вакцины Аваксим (“Санофи Пастер”, Франция). Средние геометрические титров антител через 14 дней были почти в 7 раз выше у лиц, вакцинированных Аваксимом, по сравнению с лицами, привитыми другими вакцинами [1]. Аналогичные данные были получены и при использовании этой вакцины у детей [11, 25]. 32 Экономические оценки целесообразности массовой вакцинации детей против TA в странах со средним уровнем распространенности инфекции, проведенные в Израиле, Аргентине и Чили, показали, что затраты на такие программы не превышают достигаемых с их помощью благоприятных эффектов [14, 16, 27]. Таким образом, отличия в проявлениях эпидемического процесса TA в России и Европе определяют различные подходы к профилактике этой инфекции. Для большинства стран Европейского региона характерны низкий уровень заболеваемости TA, высокая доля восприимчивого к ВГA населения и небольшое количество вспышек, преимущественно с контактно-бытовым и пищевым путями передачи возбудителя, что обусловлено доступностью доброкачественной питьевой воды, высоким уровнем коммунального благоустройства территорий и санитарно-гигиенических условий проживания населения. В таких условиях использование вакцинопрофилактики TA для защиты групп риска и ликвидации вспышек, регламентированное в календарях профилактических прививок многих стран Европы, оправдано в качестве ведущего направления профилактики этой инфекции. В Российской Федерации наблюдаемое в последние годы снижение активности эпидемического процесса TA приближает нашу страну по уровню заболеваемости к странам Европы. Однако снижение иммунной прослойки населения на фоне низкого уровня коммунального благоустройства многих территорий и санитарно-гигиенических условий проживания на них населения создает предпосылки к возникновению большого количества водных и пищевых вспышек TA, что подтверждается данными статистики. В связи с этим основными направлениями профилактики TA в России являются кардинальное улучшение ситуации в области санитарно-коммунального благоустройства территорий в сочетании с вакцинацией. Необходимо использовать опыт включения в региональные календари профилактических прививок вакцинации против TA, а по мнению Главного государственного санитарного врача России Г. Г. Онищенко, “есть необходимость рассмотреть вопрос о переводе вакцинации против гепатита A из календаря по эпидпока-заниям в национальный календарь” [8].

About the authors

V. P. Chulanov

Federal Budget Institution of Science “Central Research Institute of Epidemiology” of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

Email: vladimir.chulanov.@pcr.ru

N. N. Pimenov

Federal Budget Institution of Science “Central Research Institute of Epidemiology” of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

Email: n.pimenov@mail.ru

I. V. Karandashova

Federal Budget Institution of Science “Central Research Institute of Epidemiology” of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

Email: inga.karandashova@pcr.ru

S. V. Komarova

Federal Budget Institution of Science “Central Research Institute of Epidemiology” of The Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare

Email: ko-marova@pcr.ru

References

Supplementary files