The case of food botulism F

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ботулизм — острое заболевание инфекционно-токсического генеза, обусловленное действием нейротоксина, вырабатываемого вегетативными формами возбудителя Clostridium botulinum (реже Clostridium baratii и Clostridium butyricum) и клинически характеризующееся парезами и параличами поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде. Для тяжёлой формы ботулизма характерно развитие двустороннего симметричного нисходящего вялого паралича с прогрессией до дыхательной недостаточности и смерти в случае отсутствия терапии [1, 2].

В настоящее время известно 8 антигенных вариантов ботулинических нейротоксинов (типы от А до G и гибридных F/A). Ботулизм у людей в первую очередь обусловлен токсинами C. botulinum, однако нейротоксигенными также являются и C. baratii (продуцирует токсин типа F), С. butyricum (продуцирует токсин типа Е) [2, 3]. Заболевание у человека в основном вызывают токсины типов А, В, E. В литературе приводятся единичные случаи ботулизма типа F [4–8]. Ниже мы описываем клинический случай, иллюстрирующий течение ботулизма типа F.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент Н., 42 лет заболел остро 3 июня 2021 г., когда появились нарушение зрения, головокружение, слабость, сухость во рту. За сутки до заболевания ел вяленую рыбу, пил пиво. Жена тоже ела рыбу, но не заболела. Бригадой скорой помощи пациент был доставлен в неврологическое отделение для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК). По результатам рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головы данных за ОНМК и очаговое поражение головного мозга не выявлено. Пациент отпущен домой. В тот же день его состояние ухудшилось, наросла вышеописанная симптоматика, ввиду чего пациент был повторно доставлен на осмотр невролога и госпитализирован с диагнозом ОНМК. Повторно проведена нейровизуализация, патологии не выявлено. На 2-й день болезни был заподозрен ботулизм, и пациент в тяжёлом состоянии переведён в инфекционный стационар. Госпитализирован в реанимационное отделение с диагнозом «Пищевой ботулизм, тяжёлое течение».

При поступлении (2-й день болезни) состояние пациента расценено как крайне тяжёлое за счёт неврологической симптоматики, дыхательной недостаточности (частота дыхательных движений 22 в минуту, SpO₂ 88%). Температура тела 36,7°C. Кожные покровы физиологической окраски. Положение пациента пассивное (лежит на каталке). Встаёт и передвигается с трудом. В неврологическом статусе выявлялось умеренное оглушение, вероятно, связанное с дыхательной недостаточностью и гипоксией мозга. Обращённую речь понимает, команды выполняет. Речь замедленная, дизартричная, дисфоничная. Зрачки расширены, фотореакции не вызываются, диплопия, сходящееся косоглазие за счёт обоих глазных яблок, птоз с обеих сторон. Дисфагия, дисфония. Язык сухой. Парез мягкого нёба. Глоточный рефлекс снижен. Язык по средней линии. Нарушений чувствительности не выявлено. Сила мышц конечностей снижена до 3–4 баллов (более выражено в проксимальных отделах). Слабость мышц шеи: голову наклоняет в стороны, синдром свисающей головы. Сухожильные рефлексы D=S, снижены с рук, обычные — с ног. Мышечный тонус низкий с обеих сторон. Координаторные пробы выполняет без атаксии D=S. Менингеальные знаки отрицательные. Аускультативно: дыхание жёсткое, проводится по всем полям, хрипов нет. Пульс ритмичный, 73 в минуту. Артериальное давление (АД) 100/50 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы не выслушиваются. Стула нет второй день.

По результатам обследования у пациента (2-й день болезни) в общем анализе крови выявлен умеренный нейтрофилёз (лейкоциты 8,3×10⁹/л, нейтрофилы 80%). Биохимический анализ крови и показатели коагулограммы были в пределах нормы. По результатам ультразвукового исследования выявлены эхо-признаки увеличения печени, метеоризм. КТ лёгких — патологии не выявлено. Электрокардиография — синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 69 уд/мин. Вертикальная электрическая ось сердца, угол α +75°. Глубокие S в V5, V6.

В связи с наличием дыхательных расстройств, нарушением глотания пациент переведён на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ). Проведено промывание желудка, поставлена высокая сифонная клизма, проведена катетеризация мочевого пузыря. После взятия биоматериалов (кровь, каловые массы, промывные воды желудка) для исследования на ботулотоксины и биологическую пробу на мышах внутривенно (в/в) введено по 1 дозе противоботулинической сыворотки типа А 10 тыс. МЕ, типа В 5 тыс. МЕ, типа Е 10 тыс. МЕ и преднизолона 60 мг. Пациенту назначена инфузионная терапия с целью дезинтоксикации, левомицетина сукцинат по 0,5 г 3 раза в сутки per os, цефтриаксон по 4 г в сутки в/в. Энтеральное питание проводилось через назогастральный зонд (питательная смесь «Фризубин»).

Несмотря на проведённые лечебные мероприятия, состояние пациента ухудшилось. 5 июня 2021 г. в крови пациента в реакции нейтрализации на мышах выявлен ботулинический токсин типа F.

На 4-й день болезни развился тяжёлый токсический миокардит с выраженным снижением фракции выброса (ФВ по методу Симпсона 25%), и в тот же день произошла остановка сердечно-сосудистой деятельности с дальнейшей успешной сердечно-лёгочной реанимацией и восстановлением синусового ритма. Вероятнее всего, данное осложнение было вызвано прямым действием токсина на сердечную мышцу, что описывалось ранее в литературе при ботулизме. В дальнейшем у пациента развилась постреанимационная болезнь с аноксической энцефалопатией (кома 2). Гемодинамика последующие 7 дней поддерживалась титрованием норадреналина.

На 6-й день болезни состояние пациента расценивалось как крайне тяжёлое. Сознание нарушено (шкала Глазго 5 баллов). Находился на ИВЛ. Гемодинамика поддерживалась титрованием норадреналина. Сохранялась выраженная неврологическая симптоматика. Глазные зрачки сужены, равные, фотореакции отсутствуют, корнеальные рефлексы резко снижены. Активные движения отсутствуют, на боль незначительно одёргивает конечности. Тонус мышц резко снижен. Сухожильные рефлексы отсутствуют. В лёгких дыхание ослаблено в нижних отделах. Живот вздут. Парез кишечника. Стул отсутствует.

На 7-8-й день болезни у пациента сохранялось очень тяжёлое состояние. Продолжались ИВЛ, вазопрессорная поддержка. Сохранялись нарушение сознания (шкала Глазго 5 баллов), выраженный неврологический дефицит. На 8-й день появилась фебрильная лихорадка. По КТ диагностирована правосторонняя полисегментарная пневмония (полное разрешение пневмонии произошло к 17-му дню болезни). При проведении бронхоскопии выявлены признаки гнойно-геморрагического эндобронхита. В биохимическом анализе крови выявлено повышение маркеров системной воспалительной реакции: ферритин 444,4 нг/л, С-реактивный белок (СРБ) 111,6 г/л, прокальцитонин 0,430 нг/мл, повышение Д-димера до 5877 мкг/л, гиперферментемия — аланинаминотрансфераза (АЛТ) 144,5 Ед/л. Проведена коррекция антибактериальной терапии. Назначен Меронем по 1 г 3 раза в день в/в.

С 9-го по 13-й день состояние пациента оставалось очень тяжёлым, без выраженной динамики. Сохранялись нарушение сознания (кома 2), тетраплегия, офтальмоплегия, дыхательная недостаточность, парез кишечника. ИВЛ. Зрачки D=S=5,0, фотореакция отсутствует, корнеальные рефлексы вялые. Наблюдались ротаторные движения верхними конечностями. На 9-й день болезни у пациента восстановилась гемодинамика, вазопрессоры были отменены. В лёгких дыхание справа было ослабленным, выслушивались мелкопузырчатые хрипы. Аускультативно: в животе начала прослушиваться вялая перистальтика.

C 14-го дня болезни у пациента восстановилось самостоятельное дыхание, однако сохранялось нарушение сознания с переходом в вегетативное состояние, нейропаралитический синдром. Пациент лежит с открытыми глазами, взгляд не фиксирует, продуктивного контакта нет. На боль реагирует одёргиванием конечностей. Глазные зрачки расширены, равные, фотореакции отсутствуют. Активные движения в конечностях отсутствуют. Сухожильные рефлексы живые S=D. Тоны сердца глухие. АД 120/70 мм рт.ст., ЧСС 72 в мин. В лёгких ослаблено дыхание справа.

С 15-го по 19-й день болезни состояние пациента оставалось стабильно тяжёлым без выраженной динамики.

На 20-й день болезни сознание пациента расценивалось как состояние минимального сознания. Дыхание самостоятельное. Гемодинамика стабильная. Лежит преимущественно с открытыми глазами. Фиксирует и переводит взгляд в ответ на своё имя, частично выполняет простые команды (закрыл глаза, смог пожать руку, попытался показать язык). Локализует боль. Глазные зрачки расширены, равные, фотореакции снижены. Активные движения в конечностях диффузно ограничены. Руки и ноги в придаваемом положении не удерживает. Сухожильные рефлексы живые S=D. Хореодистонические движения в конечностях. Тонус мышц повышается по пирамидному типу. В лёгких дыхание проводится по всем полям. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Стул — после клизмы.

На 23-й день болезни пациент переведён в реабилитационное отделение многопрофильного стационара.

Заключительный диагноз

Пищевой ботулизм тяжёлой степени типа F. Внебольничная правосторонняя полисегментарная аспирационная пневмония, тяжёлое течение. Токсический миокардит. Тетрапарез. Острая дыхательная недостаточность III степени, ИВЛ, трахеостомия от 9 июня 2021 г. Постреанимационная болезнь с исходом в состояние минимального сознания.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

• 3 июня 2021 г.: HBsAg — отрицательный, ИФА на вирус гепатита С — отрицательный, реакция Вассермана — отрицательная, антитела к вирусу иммунодефицита человека — отрицательно;
• 5 июня 2021 г.: биологическая проба (кровь пациента, реакция нейтрализации на белых мышах) от 4 июня 2021 г.; летальность у мышей полностью нейтрализована моновалентным антитоксином F;
• 7 июня 2021 г.: посев крови и мочи на стерильность — роста не выявлено;
• 5 июня 2021 г.: креатинкиназа-МВ, ед/л — положительно, экспресс-тест на тропонин I — положительно, миоглобин — положительно;
• 5 июня 2021 г.: микробиологическое (культуральное) исследование фекалий — патогенные энтеробактерии не обнаружены;
• 14 июня 2021 г.: микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярного лаважа — выделена Klebsiella pneumoniae 10⁴ КОЕ/мл, вырабатывающая β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), устойчивая к ципрофлоксацину, цефтазидиму, цефотаксиму, цефепиму, амоксициллин/клавулановой кислоте, амикацину;
• 8 июня 2021 г.: рентгенография (снимок палатным аппаратом в горизонтальном положении) — рентгенологическая картина правосторонней полисегментарной пневмонии;
• 21 июня 2021 г.: контрольная рентгенография в горизонтальном положении — отмечается положительная динамика, лёгочные поля неравномерно пневматизированы, теней очагового и инфильтративного характера не определяется;
• 6 июня 2021 г.: эхокардиография — снижение глобальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) (ФВ по методу Симпсона около 25%);
• 22 июня 2021 г.: эхокардиография — сократительная функция ЛЖ умеренно снижена (ФВ ЛЖ 48%); скоростные показатели потоков на клапанах в пределах нормы; правые камеры сердца в четырёхкамерной проекции примерно равны левым; диастолическая дисфункция листков перикарда за правым желудочком до 0,7 см;
• 3, 4, 16 июня 2021 г.: КТ головного мозга — данных за ОНМК, гематому, объёмный процесс, гидроцефалию, аномалию краниовертебрального перехода не выявлено.

Клинический анализ крови проводился ежедневно. На протяжении всего наблюдения у пациента выявлялись умеренный лейкоцитоз (8,3–11,7×10⁹/л), тенденция к нейтрофилёзу и моноцитозу (табл. 1). Изменения в коагулограмме в большей степени свидетельствовали о гиперкоагуляции (табл. 2).

 

Таблица 1. Клинический анализ крови пациента Н.

Table 1. Clinical blood test of the patient N.

Показатель	04.06.2021	06.06.2021	08.06.2021	10.06.2021	13.06.2021	18.06.2021	20.06.2021
Лейкоциты, ×109/л	8,3	7,8	8,8	8,7	9,6	10,0	11,7
Незрелые гранулоциты, %	0,10	0,30	0,60	1,70	1,50	0,20	0,20
Эритроциты, ×1012/л	4,70	4,04	4,16	3,92	4,24	4,65	4,78
Гемоглобин, г/л	144	123	126	121	127	141	145
Тромбоциты, ×109/л	188	155	180	193	264	308	367
Нейтрофилы, %	80,0	75,1	67,0	62,8	62,3	74,7	70,2
Лимфоциты, %	11,0	15,1	20,8	17,8	23,0	15,5	19,5
Моноциты, %	7,00	9,50	11,00	15,70	10,00	8,30	9,30
Эозинофилы, %	1,80	0	0,50	1,80	3,00	1,10	0,50
Базофилы, %	0,10	0	0,10	0,20	0,20	0,20	0,30

 

Таблица 2. Коагулограмма пациента Н.

Table 2. Coagulogram of the patient N.

Показатель	04.06.2021	08.06.2021	15.06.2021	18.06.2021	25.06.2021
Протромбиновое время, сек	11,2	10,8	11,1	11,9	12,4
Протромбиновый индекс, %	98,2	101,9	99,1	92,4	88,7
Протромбин по Квику, %	88,4	97,6	90,6	74,9	67,0
Международное нормализованное отношение, г/л	1,06	1,02	1,05	1,13	1,18
Фибриноген С, г/л	2,1	4,1	5,8	6,3	4,9
Активированное частичное тромбопластиновое время, сек	26,6	23,7	28,4	29,5	25,3
Д-димер, мкг/л	–	3 716,0	3 853,0	–	1827,0

 

По данным биохимических исследований крови (табл. 3) у пациента наблюдалось повышение маркеров воспаления (СРБ, ферритин), умеренные электролитные нарушения и гиперферментемия.

 

Таблица 3. Биохимические показатели пациента Н.

Table 3. Biochemical parameters of the patient N.

Показатель	06.06.2021	08.06.2021	13.06.2021	18.06.2021	20.06.2021	24.06.2021
Билирубин общий (мкмоль/л)	7,3	9,9	13,6	13,6	13	15,0
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	58,1	35,3	144,5	54,5	34,2	34,7
Аспартатаминотрасфераза, Ед/л	79,7	36,8	105,8	43,0	26,0	28,0
Мочевина, ммоль/л	7,7	7,4	4,8	6,9	6,2	7,9
Креатинин, мкмоль/л	102	87	82	79	84	64
Глюкоза, ммоль/л	5,4	5,4	4,5	5,0	4,4	4,3
Натрий, ммоль/л	134,9	135,6	139,6	135,2	136,8	142,7
Калий, ммоль/л	2,83	3,37	3,79	4,41	3,59	3,61
Хлориды, ммоль/л	93	95	103	97	101	103
Лактатдегидрогеназа, Ед/л	255,9	225,4	295	101,28	202,7	208,5
С-реактивный белок, мг/л	154,04	70,82	111,25	75	82,8	31,57
Ферритин, нг/мл	–	279,9	444,4	–	307,0	342,0

 

Лечение:

• промывание желудка;
• сифонная клизма;
• противоботулиническая сыворотка, 1 доза типа А 10 тыс. МЕ, типа В 5 тыс. МЕ, типа Е 10 тыс. МЕ в/в;
• преднизолон 60 мг в/в;
• ИВЛ (4–12 июня 2021 г.);
• сердечно-лёгочная реанимация 5 июня 2021 г.;
• цефтриаксон по 4 г в сутки в/в (3–7 июня 2021 г.);
• левомицетин 500 мг 3 раза в сутки внутрь 6 дней (3–7 июня 2021 г.);
• меропенем по 1 г 4 раза в сутки в/в (8–18 июня 2021 г.);
• цефтазидим+авибактам по 5 г 3 раза в сутки в/в (14–25 июня 2021 г.);
• флуконазол по 200 мг 1 раз в сутки в/в (8–18 июня 2021 г.);
• эноксапарин по 0,4 мл 2 раза в сутки подкожно (4–25 июня 2021 г.);
• Неотон по 4 г 2 раза в сутки (6–10 июня 2021 г.);
• мельдоний по 1 г в сутки в/в (7–12 июня 2021 г.);
• Прозерин по 1 мг 2 раза в сутки подкожно;
• инфузия глюкозо-солевых растворов, альбумина 10% по 100 мл № 3;
• энтеральное (Фризубин) и парентеральное питание.

ОБСУЖДЕНИЕ

Ботулизм типа F является редкой формой пищевого ботулизма у человека, впервые был зарегистрирован в Дании в 1958 г. после употребления в пищу домашней печёночной пасты. В 1980 г. было выявлено, что токсин F продуцируется не только C. botulinum, но также C. baratii [5]. C. baratii типа F в основном является причиной развития ботулизма у детей и взрослых в результате кишечной колонизации, однако также описаны вспышки пищевого ботулизма типа F, связанные с употреблением мясного соуса и консервированного тунца [5, 7–9].

Мы описали редкий клинический случай пищевого ботулизма типа F, развившегося у мужчины средних лет после употребления вяленой рыбы. Фактически мы наблюдали естественное течение тяжёлой формы пищевого ботулизма F с развитием фульминантного токсического миокардита и клинической смерти пациента на ранних сроках заболевания с успешной реанимацией, развитием постреанимационной болезни, аноксической энцефалопатии, персистирующего вегетативного состояния и тяжёлой аспирационной пневмонии, вызванной K. pneumoniae (БЛРС+). Длительность ИВЛ у данного пациента составила 12 дней, двигательная активность и признаки минимального сознания появились на 20-й день болезни. Описанные ранее в литературе случаи ботулизма типа F также характеризовались быстрым прогрессированием параличей и дыхательной недостаточности, но более ранними сроками восстановления в сравнении с другими типами ботулизма [6, 7, 9].

Приведённый клинический случай демонстрирует типичные ошибки в диагностике ботулизма при первичном обращении пациента за медицинской помощью. Несмотря на характерный эпидемиологический анамнез, классические симптомы ботулизма, отсутствие коморбидной патологии у пациента дважды в течение одних суток заболевания, исключалось ОНМК. Диагностические ошибки стали причиной более позднего начала лечения, однако столь тяжёлое течение ботулизма у данного пациента, несомненно, было связано с отсутствием в арсенале неотложной помощи специфической антитоксической сыворотки против ботулотоксина типа F. Известно, что при введении на ранней стадии болезни (в течение 48 ч после появления симптомов, в идеале в течение 24 ч) ботулинический антитоксин может остановить прогрессирование паралича и предотвратить развитие тяжёлой дыхательной недостаточности у пациентов [2]. В Российской Федерации для специфической терапии ботулизма используют моновалентные сыворотки, содержащие антитоксины типов А, В и Е. Гептавалентная противоботулиническая сыворотка, представляющая собой смесь антител к ботулиническим токсинам типов A, B, C, D, E, F и G, используется для лечения ботулизма у взрослых и детей в США и других странах [2, 10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, врачи должны быть информированы о возможности развития и тяжести течения ботулизма, вызванного токсином типа F. Ботулизм типа F может развиться после употребления вяленой рыбы. Необходимо введение в клиническую практику поливалентных противоботулинических сывороток, включающих антитоксины против редких типов ботулинических токсинов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: И.В. Николаева, Ф.С. Гилмуллина — концепция и дизайн работы, написание и редактирование текста статьи; А.Ю. Казанцев, Б.Ш. Фаткуллин — сбор и обработка материала.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациента на публикацию медицинских данных в журнале «Эпидемиология и инфекционные болезни».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. I.V. Nikolaeva, F.S. Gilmullina — work concept and design, writing and editing the text; A.Yu. Kazancev, B.Sh. Fatkullin — collection and processing of material.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information within the manuscript.

About the authors

Irina V. Nikolaeva

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: irinanicolaeva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0104-5895
SPIN-code: 4103-5663

MD, Dr Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Kazan

Fayruza S. Gilmullina

Kazan State Medical University

Email: fayruza.gilmullina@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3015-8920
SPIN-code: 8620-0710

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Kazan

Aleksander Yu. Kazancev

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov

Email: engine90@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9800-9940
SPIN-code: 4888-8556

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan

Bulat Sh. Fatkullin

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases named after A.F. Agafonov

Email: bulat.fatkullin.68@bk.ru
SPIN-code: 8772-3423

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Kazan

References

Supplementary files