Monkeypox ― exotic infection outbreak or a new global challenge to global Health system?

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Оспа обезьян (ОО) ― редкое зоонозное заболевание, возбудителем которого является вирус оспы обезьян. Вирус ОО принадлежит семейству Poxviridae, подсемейству Chordopoxvirinae, роду Orthopoxvirus; является близкородственным вирусу натуральной оспы и вызывает у человека сходное по течению заболевание, но с меньшей летальностью [1]. Исторические данные свидетельствуют, что вакцинация против натуральной оспы вирусом коровьей оспы (другим ортопоксвирусом) обеспечивала защиту от ОО примерно в 85% случаев [2]. После ликвидации в 1980 г. натуральной оспы и прекращения плановой вакцинации прошло уже более четырёх десятилетий, что может объяснить современную тенденцию увеличения частоты случаев обнаружения вируса и ареала его распространения [3].

Наблюдаемая с середины мая 2022 г. вспышка ОО в неэндемичных странах на нескольких континентах среди лиц, не посещавших эндемичные территории Африки, привлекла внимание как специалистов, так и широкой общественности. Распространение вируса ОО за пределами Африки подчёркивает глобальную значимость болезни.

В обзоре представлены сведения по эпидемиологии, клиническим характеристикам, диагностике и терапии ОО у человека, учитывающие рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по борьбе с распространением этого заболевания в 2022 г.

Цель ― обобщить и систематизировать результаты исследований, посвящённых эпидемиологии, диагностике, клинической картине, роли вакцинопрофилактики и лечению ОО, в том числе с учётом последней вспышки заболевания в мае 2022 г. в неэндемичных регионах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведён систематический поиск источников литературы в базы данных MEDLINE (Ovid), MEDLINE (PubMed) и Google Scholar, опубликованных до 31 мая 2022 г.

Использованы следующие условия поиска и логические операторы: «оспа обезьян», или «вирус оспы обезьян», или «оспа обезьян человека». В первоначальном поиске в PubMed не был указан диапазон дат, чтобы обеспечить историческую перспективу и зафиксировать самые ранние исследования. Для других баз данных с целью отбора наиболее современных исследований, проведённых после эпидемии в США в 2003 г., условия поиска были изменены путём его ограничения по датам (2003–2022 гг.).

Поиск не ограничивался исследованиями на людях, поскольку ОО является зоонозом. Кроме того, не было установлено никаких языковых ограничений, поскольку население многих стран, представляющих интерес, говорит по-французски, хотя все найденные статьи были на английском языке. Авторы изучили аннотации к 112 статьям. После удаления дубликатов и нерелевантных статей с учётом актуальности обсуждаемой темы отобрано 48 полнотекстовых источников, 5 из которых по специализации «вирусология» и «иммунология» были отклонены. Из 43 оставшихся статей 4 были отклонены в связи с неудовлетворительным дизайном исследований или качеством результатов, а 6 ― в связи с их недоступностью. В конечном счёте в настоящий обзор включено 33 статьи, в дополнение к которым были процитированы 6 основополагающих и вспомогательных веб-сайтов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первое сообщение о вирусе ОО датируется 1959 г. и описывает вспышку заболевания у обезьян, содержащихся в исследовательском институте в Копенгагене (Дания). Заболевание сопровождалось симптомами, напоминающими классическую оспу, и высокой летальностью лабораторных животных [4]. Более поздние исследования образцов крови животных из Африки выявили признаки заражения ОО у различных видов африканских грызунов. Первый в истории медицины случай развития ОО у человека был зарегистрирован 1 сентября 1970 г. у девятимесячного ребёнка, который был госпитализирован в больницу Басанкусу в Заире (в настоящее время Демократическая Республика Конго, ДРК) с симптомами оспоподобного заболевания с последующим выделением у мальчика вируса ОО [4, 5]. В период с 1981 по 1986 г. в ДРК было задокументировано 37 случаев ОО [6]. Крупная вспышка ОО наблюдалась в том же регионе с февраля по август 1996 г. Зарегистрирован 71 клинический случай ОО, в том числе 6 летальных исходов. Число вторичных случаев (передача от человека к человеку) было самым высоким на пике вспышки ― в августе 1996 г. [7]. Оспа обезьян стала эндемичной в ДРК и распространилась на другие африканские страны, главным образом в Центральную и Западную Африку. За период с декабря 2021 по май 2022 г. в этом регионе зафиксировано более 1350 случаев заболевания (табл. 1) [8].

 

Таблица 1. Случаи оспы обезьян в эндемичных странах в период с 15 декабря 2021 г. по 17 мая 2022 г., по данным Всемирной организации здравоохранения (адаптировано из [8]) / Table 1. Cases of monkeypox in endemic countries between December 15, 2021 and May 17, 2022, according to the World Health Organization (adapted from [8])

Страна	Период регистрации данных	Число случаев, абс.	Число летальных исходов, абс.
Демократическая Республика Конго	01.01.2022–08.05.2022	1284	58
Нигерия	01.01.2022–30.04.2022	46	0
Камерун	12.12.2021–01.05.2022	25	9
Центральноафриканская Республика	04.03.2022–17.05.2022	8	2
Республика Конго	21.05.2022–23.05.2022	2	0

 

Об ОО не сообщалось за пределами Африки до 2003 г., пока в США не произошла вспышка из 47 подтверждённых или вероятных случаев контакта с инфицированными домашними луговыми собачками, которые заразились вирусом ОО от инфицированных мелких млекопитающих, импортированных из Ганы [9]. В последние годы было зарегистрировано несколько случаев заболевания ОО, в том числе за пределами эндемичных районов Африки: 1 ― в Израиле (в 2018 г.), 3 ― в Великобритании (2 в 2018 г. и 1 в 2019 г.), 1 ― в Сингапуре (в 2019 г.) [1].

С 13 мая 2022 г. в ВОЗ поступили сообщения о случаях заболевания ОО из 23 государств-членов, не являющихся эндемичными по вирусу ОО. Особенностью настоящей вспышки является то, что у подавляющего большинства пациентов с подтверждёнными и подозреваемыми случаями ОО не выявлено прямых связей с эндемичным районом. Кроме того, первичные эпидемиологические данные по первоначальным зарегистрированным случаям показывают, что эпизоды ОО в основном были зарегистрированы среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами [8]. Данная социальная группа входит в группу риска по инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и развитию приобретённого иммунодефицита, который может способствовать большей восприимчивости к вирусу ОО и более тяжёлому течению инфекции, как это описано для африканской популяции [5]. К сожалению, анализ коморбидного фона у пациентов групп риска с доказанной или вероятной ОО в ходе настоящей вспышки заболевания вне эндемичных районов пока не представлен в отчётах ВОЗ и других публикациях.

По состоянию на 26 мая 2022 г. в ВОЗ в общей сложности зарегистрировано 257 лабораторно подтверждённых и около 120 подозрительных случаев в 23 странах вне эндемических зон Африканского континента (табл. 2), при этом отмечается значимый рост выявляемых случаев ОО [8].

 

Таблица 2. Случаи оспы обезьян в неэндемичных странах в период с 13 по 26 мая 2022 г. (адаптировано из [8]) / Table 2. Cases of monkeypox in endemic countries between 13 and 26 May 2022 (adapted from [8])

Страна	13.05–21.05		13.05–26.05
	Доказанные	Подозрительные/ вероятные	Доказанные	Подозрительные/ вероятные
Аргентина	-	-	-	1
Канада	1–5	11–20	26	23–25
Французская Гвиана	-	-	-	2
США	1–5		10
Объединённые Арабские Эмираты	-	-	1	-
Судан	-	-	-	1
Австрия	-	-	1	-
Бельгия	1–5	1–5	3	3
Чехия	-	-	2	1
Дания	-	-	2	-
Финляндия	-	-	1	-
Франция	1–5	1–5	7	-
Германия	1–5	-	5	-
Израиль	-	-	1	-
Италия	1–5	-	4	-
Нидерланды	1–5	-	12	>20
Португалия	21–30	-	49	-
Словения	-	-	2	-
Испания	21–30	6–10	20	64
Швеция	1–5	-	2	-
Швейцария	-	-	1	-
Великобритания	21–30	-	106	-
Австралия	1–5	-	2	-
Всего	92	28	257 (+165)*	117–127 (+89–99)*

Примечание. * Прирост учитывается среди доказанных случаев оспы обезьян; при разбросе в абсолютных данных для расчёта прироста используется максимальный показатель доказанных случаев.

Note: * The increase counts among proven cases of monkeypox; if there is a scatter in the absolute data, the maximum number of proven cases is used to calculate the increase.

 

Эпидемиология

Оспа обезьян ― это зооноз, т.е. заболевание, передающееся от животных к животным и человеку; природным резервуаром вируса являются животные. Данные эпиднадзора за предполагаемыми случаями ОО в ДРК показали, что заболеваемость увеличилась с 0,64 на 100 000 в 2001 г. до 2,82 на 100 000 в 2013 г. [10]. Инцидентность подтверждённой или вероятной ОО во время вспышки 2015 г. в Центральноафриканской Республике составила 2 случая на 10 000 человек, в то время как при вспышке 2016 г. сообщалось о заболеваемости 50 на 10 000 для подозреваемых и подтверждённых случаев [11]. Средний возраст инфицирования ОО в Африке изменился с 4 и 5 лет в 1970-х и 1980-х гг. до 10 и 21 года в 2000-х и 2010-х гг., при примерно равном соотношении полов. За пределами Африки жертвами ОО чаще становились взрослые мужчины [12, 13]. Среди подтверждённых случаев в США в 10 (29%) из 34 речь шла о детях в возрасте до 18 лет [14].

Случаи заболевания часто обнаруживаются в зоне тропических лесов, где есть животные — переносчики вируса. Резервуар-хозяин остаётся неизвестным. Доказательства заражения вирусом ОО были обнаружены у мелких грызунов (гамбийская сумчатая крыса, верёвочная белка, различные виды сонь), а также мелких нечеловекообразных обезьян [1]. Противоречивы также данные об источниках заражения. Исследование, проведённое в 1980-х гг. с включением 338 случаев ОО в ДРК, показало, что причиной заражения в 72,5% (245/338) явился источник животного происхождения, а в 27,5% (93/338) передача вируса произошла от заболевшего человека [15]. При расследовании вспышки в Нигерии (сентябрь 2017 г. – сентябрь 2018 г.) не удалось установить тип передачи в 62,3% (76/122) случаев. В 36 (78,3%) из 46 случаев источник заражения удалось идентифицировать ― им был человек с кожными проявлениями ОО, и только в 8,2% случаев сообщалось о контакте с животными [16]. За пределами Африки, наоборот, все случаи, кроме одного, были результатом подтверждённой или предполагаемой передачи от животного к человеку [1, 13, 17]. Только в одном случае, зафиксированном в 2018 г. в Великобритании, заражение было результатом внутрибольничной передачи медицинскому работнику, осуществлявшему уход за пациентом с ОО [1]. Считается, что по крайней мере вне эндемичных районов передача вируса от человека к человеку ограничена, и люди являются случайными хозяевами. Самая длинная задокументированная цепочка передачи составляет 6 поколений: это означает, что последний инфицированный человек в этой цепочке находился в 6 звеньях от исходно заболевшего человека.

Вирус может передаваться при контакте с биологическими жидкостями, через повреждения на коже или на слизистых оболочках, воздушно-капельным путём и через инфицированные предметы, а также при потреблении заражённого мяса и мясных субпродуктов. Передача также может происходить через плаценту от матери к плоду или во время тесного контакта в процессе родов и после рождения. Хотя тесный физический контакт является хорошо известным фактором риска передачи инфекции, в настоящее время не ясно, может ли ОО передаваться именно половым путём. Необходимы исследования, чтобы лучше понять этот риск. Выявленные факторы риска передачи ОО от человека к человеку включают сон в одной комнате/кровати с инфицированным человеком, а также действия, при которых вирус попадает непосредственно на слизистую оболочку полости рта: например, совместное с инфицированным человеком использование одной тарелки и чашки [18]. Факторы риска зоонозной передачи вируса ОО включают проживание в лесных или недавно обезлесенных районах; отсутствие вакцинации против натуральной оспы, поедание мёртвого мяса диких животных, в том числе обезьян, и сон на полу (в эндемичных районах) [18–20].

Инкубационный период ОО обычно составляет от 6 до 13 дней, но может варьировать от 5 до 21 сут [1, 21].

Существуют две различные генетические клады вируса ОО ― центральноафриканская (бассейн Конго) и западноафриканская. Клада бассейна Конго вызывает более тяжёлое течение заболевания и считается более заразной. Летальность для центральноафриканской клады составляет 10,6% против 3,6% для западноафриканской [1]. Хотя западноафриканская клада в прошлом ассоциировалась с более низким коэффициентом летальности, с 2017 г. в литературе появились сообщения о росте числа случаев гибели молодых пациентов, особенно на фоне сочетанной ВИЧ-инфекции при инфицировании вирусами данной генетической группы [5]. Коэффициент летальности также повышен среди детей младшего возраста. Среди отчётов, которые включали информацию о возрасте на момент смерти, можно найти информацию о 63 погибших пациентах. С 1970-х по 1990-е гг. 100% смертей (47/47) приходилось на детей в возрасте до 10 лет. За последние два десятилетия (2000–2019 гг.) только 37,5% (6/16) смертей произошли среди детей в возрасте до 10 лет. Напротив, в первый год вспышки ОО в Нигерии (сентябрь 2017 г. – сентябрь 2018 г.) средний возраст 7 погибших из 122 подтверждённых или вероятных случаев заболевания составил 27 лет [16].

Анализ методом полимеразной цепной реакции показал, что вспышка ОО 2022 г. в неэндемичных областях земного шара вызвана вирусом западноафриканской клады. Последовательность генома из образца мазка подтверждённого случая в Португалии показала близкое соответствие вируса ОО, вызвавшего текущую вспышку, экспортированным образцам из Нигерии в Великобританию, Израиль и Сингапур в 2018 и 2019 гг. [21].

Клиническая картина и диагностика

В клинической картине инфекции можно выделить два этапа:

1) период инвазии (продрома), длительностью от 0 до 5 дней, который характеризуется лихорадкой, сильной головной болью, лимфаденопатией, миалгией и выраженным астеническим синдромом. Лимфаденопатия является отличительной особенностью ОО по сравнению с другими заболеваниями, которые имеют сходные продромальные симптомы (ветряная оспа, корь, оспа);

2) период развёрнутых клинических проявлений, который характеризуется появлением кожной сыпи в течение 1–3 дней после появления лихорадки. Сыпь, как правило, больше концентрируется на лице и конечностях, в 95% случаев поражает кожу лица, в 75% ― кожу стоп и ладоней. Поражаются также слизистые оболочки полости рта (70% случаев), половых органов (30%) и конъюнктивы (20%). Может развиваться вирусный кератит. Сыпь имеет характерную этапность от пятен к папулам, везикулам (0,5–1 см), пустулам, вдавленным в центре, и корочкам, которые подсыхают и отпадают. Количество элементов может колебаться от единичных до нескольких тысяч. В тяжёлых случаях поражения могут сливаться и приводить к отслойке больших участков кожных покровов.

Лимфаденопатия как единственный клинический признак, отличающий ОО от натуральной или ветряной оспы, была идентифицирована с 1987 г. [14, 22]. Хотя лимфаденопатия остаётся ключевым отличительным признаком, внешний вид и эволюция поражений при ветряной оспе заметно отличаются от поражений при ОО. Кожные элементы при ветряной оспе имеют тенденцию быть более поверхностными, меньшими по размеру и, в отличие от центробежного распределения при ОО, они расположены преимущественно на туловище. Подсыпание новых элементов при ветряной оспе происходит в течение 3–5 дней, в отличие от ОО, при которой появление везикул наблюдается в среднем в течение 12 дней [22]. Таким образом, более медленное созревание элементов сыпи является важным отличием при анализе кожных поражений [18].

Оспа обезьян ― обычно самокупируемое заболевание с симптомами, длящимися от 2 до 4 нед. Осложнения ОО могут включать вторичные инфекции, бронхопневмонию, сепсис, энцефалит и инфекцию роговицы с последующей потерей зрения. Приблизительно у 20% детей в США наблюдались серьёзные осложнения, которые могли оказаться фатальными, если бы их интенсивное лечение было недоступно [14].

Быстрая диагностика имеет решающее значение для ограничения вспышек, но её нельзя поставить только на основании клинических наблюдений. При подозрении на ОО медицинские работники должны взять соответствующий образец и безопасно доставить его в профильную лабораторию. Полимеразная цепная реакция является предпочтительным лабораторным тестом с учётом скорости его выполнения, точности и чувствительности. Оптимальными диагностическими пробами на ОО являются части элементов кожных поражений ― крыша или экссудат из везикул и пустул, а также сухие корочки. Там, где это возможно, биопсия кожи является вариантом выбора. Образцы поражений должны помещаться в сухие стерильные пробирки (без транспортной среды для вирусов) и храниться в холоде [1, 23].

Поскольку ортопоксвирусы являются серологически перекрёстно-реактивными, методы индикации вируса, основанные на реакции «антиген — антитело», не обеспечивают специфического подтверждения ОО. По этой причине серологические методы не рекомендуются для диагностики или решения задач по расследованию вспышек, когда ресурсы ограничены. Выявление IgM у недавно перенёсших острое заболевание пациентов или IgG в парных образцах сыворотки, взятых с промежутком не менее 21 дня (причём первый из них берётся в течение первой недели болезни), может помочь в диагностике, если тестированные образцы дают неоднозначные результаты. Недавняя или отсроченная иммунопрофилактика на основе осповакцины (например, лиц, привитых до ликвидации оспы или недавно вакцинированных вследствие повышенного риска, таких как сотрудники лабораторий по изучению ортопоксвируса) могут привести к ложноположительным результатам [8, 24].

Электронную микроскопию можно использовать для визуализации потенциального поксвируса в образце, но из-за наличия молекулярных анализов и требуемых высоких технических навыков и оборудования этот метод обычно не используется для лабораторного подтверждения. Выделение вируса не рекомендуется в качестве рутинной диагностической процедуры и должно выполняться только в лабораториях с соответствующим опытом и уровнем биологической безопасности [8].

С 2003 г. разработана экспресс-диагностика на основе обнаружения антигена ортопоксвирусов фиксированными антителами (Tetracore Orthopox BioThreat Alert, США) [25]. В 2012 г. был проведён первый пилотный проект BioThreat Alert, в ходе которого сделан вывод о применимости теста в качестве средства диагностики при подозрении на ОО и ценного инструмента скрининга для определения приоритетности образцов, требующих дальнейшего тестирования [25]. В настоящее время, несмотря на коммерческую доступность теста, нет подтверждённых данных об эффективности его использования в странах, эндемичных по ОО.

В анализах крови больных ОО наблюдаются лейкоцитоз, повышенный уровень трансаминаз и гипоальбуминемия [14].

Роль вакцинации от натуральной оспы

Несмотря на то что вакцинация против натуральной оспы обеспечивала достаточный уровень иммунной защиты и от ОО, прекращение кампаний вакцинации с 1980 г. во всём мире обусловило формирование на сегодняшний день популяции людей моложе 40–50 лет (в зависимости от страны), более восприимчивых к данному заболеванию.

Анализ публикаций, проведённый E.M. Bunge и соавт. [1], показал, что ни один из 49 пациентов с доказанной ОО не был вакцинирован ранее от натуральной оспы. Данные литературы демонстрируют, что от 80 до 96% заражений ОО происходит среди невакцинированного ранее населения. Для сравнения, у лиц, ранее получивших прививку от натуральной оспы, заболевание во время вспышки ОО в США в 2003 г. развилось в 21% случаев [14]. В исследовании подтверждённых и подозреваемых случаев в Центральноафриканской Республике 19,2% (5/26) пациентов имели шрам от вакцинации против натуральной оспы, а общий уровень заболеваемости был ниже среди вакцинированных лиц (0,95/1000) в сравнении с невакцинированными (3,6/1000) [11].

Профилактика и лечение

Глобальная комиссия ВОЗ по сертификации ликвидации оспы в 1979 г. пришла к консенсусу, что вакцинация против натуральной оспы для предотвращения ОО не оправдана [26]. Во время эпидемии 2003 г. в США была рекомендована вакцинация против оспы (вакцина ACAM2000) в течение 14 дней после контакта с заболевшим ОО с целью уменьшения симптомов, но не для предотвращения заболевания [27].

Вакцина против оспы, согласно современным представлениям, не может быть рекомендована к широкому использованию даже в эндемичных по ОО районах в связи с высоким риском развития осложнений, трудностями логистики, высокой стоимостью организации вакцинальной кампании, а также потенциально высоким риском применения живой противооспенной вакцины у лиц с ослабленным иммунитетом, например на фоне ВИЧ-инфекции [20, 28]. В странах, эндемичных по ОО, проживают около 70% общемирового числа пациентов, поражённых ВИЧ [29].

К иммунопрепаратам, рекомендованным в США и большинстве стран Европы, относятся противооспенная вакцина второго поколения ACAM2000 (живая аттенуированная вакцина, полученная на базе классической противооспенной вакцины Dryvax) и аттенуированная модифицированная вакцина Jynneos (в том числе известная как Imvanex и Imvamune) [18]. ACAM2000 рекомендована для постэкспозиционного использования с целью уменьшения симптомов заболевания, Jynneos может применяться для профилактики ОО у людей старше 18 лет [26, 30]. Необходимость в более безопасной вакцине против оспы очевидна: так, если в настоящее время будет проведена массовая вакцинация существующими вакцинами второго поколения, у 1 из 145 вакцинированных могут развиться сердечные осложнения, в частности миоперикардит [31]. По данным ВОЗ, в такой стране, как Германия, с населением 82 млн человек можно ожидать от 46 до 268 смертей при использовании современных вакцин второго поколения [32]. Кроме того, безопасность существующих вакцин не была проверена на людях с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитами [33].

В дополнение к вакцине против оспы доступен иммуноглобулин против коровьей оспы, который можно использовать в качестве профилактики у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом (когда вакцины против оспы следует избегать), однако данные о пользе подобного метода профилактики отсутствуют [1].

По состоянию на май 2022 г. в разработке находились два ведущих противовирусных препарата, а именно ST-246 (тековиримат) и CMX001 (бринцидофовир, полученный из лицензированного противовирусного препарата цидофовира). Противовирусный препарат тековиримат одобрен Европейским агентством по лекарственным средствам (European Medicines Agency, EMЕA) для лечения ОО в 2022 г. В исследованиях на животных тековиримат значительно увеличивал выживаемость после введения высокой дозы вируса ОО [34]. В США тековиримат одобрен только для лечения натуральной оспы [35]. В настоящее время ведутся активные исследования ещё одного потенциально эффективного in vitro и в экспериментальных моделях препарата CMX001 (бринцидофовир) [36]. Обнадёживающие ограниченные клинические данные по токсичности и эффективности получены в 2018 г. по результатам лечения 3 пациентов с ОО в Великобритании [36].

Клиническое лечение ОО должно быть направлено на облегчение симптомов, предотвращение развития ранних и отдалённых осложнений. Вторичные бактериальные инфекции следует лечить по показаниям.

В Плане исследований и разработок ВОЗ в 2018 г. ОО классифицирована как заболевание, требующее ускоренных исследований, разработок и действий общественного здравоохранения [37].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Снижение уровня популяционного иммунитета, связанное с прекращением вакцинации против натуральной оспы, создало предпосылки для возникновения вспышек ОО, в том числе в неэндемичных районах. Об этом свидетельствуют как увеличение заболеваемости, так и возрастная структура лиц, заразившихся ОО, а также повторное появление вспышек в некоторых странах после их отсутствия в течение 30–40 лет. Кроме того, появление случаев за пределами Африки подчёркивает риск географического распространения эпидемического процесса и глобальную значимость болезни.

Возможность заражения ОО от человека к человеку обусловливает риск как передачи вируса внутри семейных очагов, так и внутрибольничного инфицирования при оказании медицинской помощи. Эпидемический потенциал ОО был продемонстрирован во время вспышки 2003 г. в США, и, если бы преобладающим штаммом вируса был более вирулентный и агрессивный штамм из бассейна Конго, а не вирус западноафриканской клады, уровень смертности мог быть значительно выше.

В свете данных фактов с учётом уровня летальности, а также возможности распространения вируса в мире в условиях глобализации авиасообщения, ОО является болезнью, потенциально способной привести к событиям, имеющим значение в области общественного здравоохранения и требующим проведения мероприятий по санитарной охране территорий.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов, связанных с публикацией статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: И.С. Долгополов ― написание текста, составление черновика рукописи, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи; М.Ю. Рыков ― разработка концепции и идеи научной работы, написание текста, анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи; Ж.В. Хамцова ― написание текста, окончательное утверждение публикуемой версии рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. I.S. Dolgopolov ― text writing, compilation of a draft manuscript, final approval of the published version of the manuscript; M.Yu. Rykov ― development of the concept and ideas of scientific work, text writing, analysis of scientific work, critical revision with the introduction of valuable intellectual content, final approval of the published version of the manuscript; Zh.V. Khamtsova ― text writing, final approval of the published version of the manuscript.

About the authors

Igor S. Dolgopolov

Tver State Medical University

Email: irdolgopolov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9777-1220
SPIN-code: 4312-9786

MD, Dr. Sci. (Med.)

Russian Federation, Tver

Maksim Yu. Rykov

Tver State Medical University; N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Author for correspondence.
Email: wordex2006@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-8398-7001
SPIN-code: 7652-0122

MD, Dr. Sci. (Med.), Assistant Professor, Research Associate

Russian Federation, Tver; 12, Bldg. 1, Vorontsovo Pole street, Moscow, 105064

Zhanna V. Khamtsova

V.P. Avaev Center for specialized types of medical care

Email: hamtsova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7642-098X

MD

Russian Federation, Tver

References

Supplementary files