An integrated approach to the differential diagnosis of COVID-19 syndromes and symptoms

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Изучение особенностей COVID-19 демонстрирует разнообразие его клинических симптомов, приоритет которых меняется по мере эволюции пандемии. Клинические проявления COVID-19 гетерогенны ― от бессимптомного течения до тяжёлых форм с дыхательной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной дисфункцией. К наиболее распространённым симптомам COVID-19 относятся лихорадка, общая слабость, головная боль, кашель, одышка, миалгии, ринорея, аносмия, нарушение вкусовых ощущений, а также усталость, головокружение, недомогание, озноб, потливость, боль в горле, чихание, боль в животе, диарея, тошнота и др. Среди патогенетических механизмов действия вируса отмечают подавление им продукции ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) [1–3]. Одной из причин развития внелёгочных симптомов COVID-19 может стать содержание ACE2 в различных органах: тонкой кишке, яичках, почках, сердце, щитовидной железе, жировой ткани, а также в печени, толстом кишечнике, мочевом пузыре, надпочечниках и др. Отсутствие специфики клинических проявлений COVID-19 затрудняет его диагностику, особенно в период подъёма заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

COVID-19: КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

Дифференциальная диагностика с вирусными инфекциями

COVID-19 сопровождается в первую очередь респираторными симптомами, что определяет необходимость дифференцировать это заболевание с другими инфекциями группы ОРВИ, включая грипп. Возбудители COVID-19 и ОРВИ имеют схожие пути распространения: воздушно-капельный (преимущественно при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии; контактный (при рукопожатиях и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, в том числе через поверхности и предметы, контаминированные вирусом) [4].

Клинические проявления гриппа и COVID-19 имеют много общих черт. Симптомы гриппа, как правило, появляются раньше и имеют большую вариабельность (табл. 1), однако в целом следует признать, что на практике чёткая клиническая дифференцировка гриппа и COVID-19 не представляется возможной [5].

 

Таблица 1. Дифференциальная диагностика COVID-19 с вирусными инфекциями [6]

Table 1. Differential diagnosis of COVID-19 with viral infections [6]

Показатель	Грипп	COVID-19	Парагрипп	Аденовирус	РС-вирус	Риновирус
Подъём заболеваемости	Зима	Осень/зима/весна	Осень, зима	Осень/зима/весна	Зима, весна	Осень, весна
Начало заболевания	Внезапное	Постепенное	Постепенное	Острое	Чаще острое	Острое
Характерная температура, °С	>38,0	<38,5	>38,0	>38,0	<37,5	<37,5
Интоксикация	Выраженная	Выраженная	Умеренная	Умеренная или выраженная	Умеренная	Слабая
Поражение респираторного тракта	Трахеит	Вирусная пневмония	Ларингит	Фаринготрахеит	Бронхит, бронхиолит, пневмония	Ринит
Кашель	Сухой надсадный	Сухой	Сухой, лающий, хриплый	Влажный	Сухой с приступами удушья	Редко
Гиперемия глотки	Яркая	Иногда	Слабая	Яркая, увеличение миндалин	Слабая	Слабая
Лимфаденит	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Полиаденит	Редко, шейный, подчелюстной	Отсутствует
Особенности клинической картины	Сильная головная боль, миалгии, артралгия	Потеря вкуса и (или) обоняния	Возможна осиплость голоса	Возможны конъюнктивит, диарея, увеличение печени	Возможен астматический синдром	Резко выраженная ринорея

 

Из-за совпадения признаков и симптомов, когда вирусы SARS-CoV-2 и гриппа циркулируют совместно, у пациентов с респираторными симптомами необходимо диагностическое тестирование на оба вируса с целью диагностики и выявления сочетанной инфекции [6].

Инфекции SARS-CoV-2, MERS-CoV и SARS-CoV следует дифференцировать друг от друга. Инкубационный период SARS-CoV-2 и MERS-CoV составляет от 1 до 14 дней, SARS-CoV ― от 1 до 7 дней. Для этих инфекций характерны общие респираторные признаки: высокая температура, сухой кашель, одышка, ринорея, чихание, боль в горле.

В осенне-зимний период отмечается подъём заболеваемости ротавирусной инфекцией, что совпадает с эпидемическим сезоном ОРВИ, в том числе гриппа. Наряду с поражением желудочно-кишечного тракта при ротавирусной инфекции у 70% больных наблюдаются симптомы, схожие с COVID-19: лихорадка, ринорея, боль в горле, кашель. У детей возможны явления фаринготрахеита. При осмотре могут выявляться гиперемия зева и миндалин, зернистость и отёчность задней стенки глотки, увеличение миндалин и шейных лимфоузлов, конъюнктивит. В то же время диарея, являющаяся одним из симптомов ротавирусной инфекции, встречается при гриппе А (Н1N1), аденовирусной и коронавирусной инфекциях. Диагноз ротавирусной инфекции подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.

При проведении дифференциальной диагностики COVID-19 следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Для постановки окончательного диагноза необходим сбор респираторных образцов (выделения из горла, носа и носоглотки, аспираты или смывы из трахеи) с дальнейшим исследованием в лаборатории путём прямого выявления антигенов, изоляции вирусов или специфичной для гриппа РНК методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). Диагностические экспресс-тесты, применяемые в клиниках, в сравнении с методами ОТ-ПЦР обладают низкой чувствительностью, а надёжность их результатов в значительной мере зависит от условий, в которых они используются. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-CoV-2 и возбудителей других респираторных инфекций (вирусы гриппа А и В, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы) с применением метода амплификации нуклеиновых кислот. Рекомендуется также проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и (или) диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей.

Ни один из респираторных и нереспираторных проявлений COVID-19 нельзя назвать патогномоничным, что требует исключения другой патологии (табл. 2).

 

Таблица 2. Дифференциальная диагностика синдромов при COVID-19

Table 2. Differential diagnosis of syndromes in COVID-19

Синдромы	Симптомы при COVID-19	Заболевания и состояния, требующие дифференциальной диагностики
Астенический	Общая слабость, усталость, недомогание	Эмоциональное и умственное перенапряжение, гиповитаминоз, интоксикация, инфекционные болезни, соматические заболевания, онкологические заболевания, неврологические заболевания, психические болезни и др.
Интоксикационный	Лихорадка, головная боль, миалгии, озноб, потливость, отсутствие аппетита	Экзогенная интоксикация (токсические вещества), эндогенная (инфекционно-воспалительные заболевания, онкологические заболевания), соматические заболевания в стадии декомпенсации (хроническая болезнь почек, цирроз, тиреотоксикоз, панкреонекроз и др.)
Респираторный	Ринорея, кашель, одышка, боль в горле, чихание, дыхательная недостаточность	Заболевания верхних и нижних дыхательных путей
Диспепсический	Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита	Заболевания органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, кишечника), пищевые токсикоинфекции, острая хирургическая патология
Неврологический	Головокружение, головная боль, аносмия, агевзия, невропатии, угнетение настроения, нарушение сна, когнитивные расстройства, возбуждение, тревога, депрессия, при тяжёлом течении снижение уровня сознания, ажитация	Нейроинфекция, неврозы, цереброваскулярные болезни, синдром Гийена–Барре, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, поражение лицевого или язычного нерва и др.
Кардиальный	Боль и (или) тяжесть в груди, одышка при физической нагрузке, тахикардия, кровохарканье	Острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности, миокардит, перикардит, эндокардит, кардиомиопатия, нарушения ритма сердца
Лимфоаденопатия	Увеличение лимфатических узлов шейных, подчелюстных, ушных, затылочных, реже в подмышечной и паховой областях	Заболевания лимфоидной ткани, болезни крови, онкологические заболевания, инфекционные заболевания
Кожный	Ангииты кожи, папулосквамозные сыпи, розовый лишай, кореподобная сыпь, папуловезикулёзные высыпания, токсидермия, уртикарные высыпания, трофические изменения тканей	Васкулиты, розовый лишай, корь, милиария, токсико-аллергический дерматит
Суставной синдром, поражение мышечной ткани	Моно- или полиартикулярное воспаление суставов (боль, отёчность, покраснение), воспаление фаланг пальцев ног, боли в мышцах	Ревматоидный артрит, артрозы, миозит
Глазные симптомы	Покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, резь в глазах, ощущение «песка» в глазах, ощущение инородного тела в глазах, выделения из глаз, отёк и гиперемия конъюнктивы, фолликулярная реакция конъюнктивы, фликтена конъюнктивы; помутнения в стекловидном теле, изменения на сетчатке	Аденовирусная инфекция, конъюнктивиты и другие заболевания органа зрения
Гематологические изменения	Лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения; повышение ферритина, С-реактивного белка, цитокинов, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы-МВ, тропонина, D-димера; удлинение протромбинового времени; гипофибриногенемия; снижение уровня антитромбина III, активированного частичного тромбопластинового времени	Инфекционные и воспалительные заболевания; побочное действие лекарств, лучевой терапии; заболевания крови, печени, аутоиммунные состояния, ТЭЛА, острый инфаркт миокарда
Рентгенологические изменения	Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения лёгочной ткани по типу матового стекла, в том числе с консолидацией и (или) симптомом «булыжной мостовой»; плевральный выпот	Новообразования, амилоидоз, саркоидоз; пневмонии и пневмониты бактериальной, вирусной, грибковой этиологии; аспергиллёз лёгких, туберкулёз, облитерирующий бронхиолит, бронхиальная астма, ТЭЛА, отёк лёгких, системные заболевания

 

Симптоматика

Повышение температуры ≥38°C отмечают до 90% пациентов с COVID-19. Гипертермия является показателем интоксикационного синдрома и встречается при других инфекционных заболеваниях, в том числе пневмониях, также может иметь центральный генез (инсульт) и быть проявлением онкологических заболеваний. Для установления причин лихорадки необходим сбор анамнеза заболевания, включая информацию о времени её появления, продолжительности, суточной динамике. Отсроченное повышение температуры при COVID-19 может свидетельствовать о развитии бактериальных осложнений.

Гипотермия (≤36°С) может наблюдаться при COVID-19, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом или пожилых людей. Гипотермия может также быть следствием других заболеваний: вегетососудистой дистонии, гипогликемии, нарушения функции щитовидной железы, гипоталамуса или надпочечников, анемии, депрессии, сирингомиелии, патологии нервной системы, дефицита кальция и др.

Острый интоксикационный синдром при COVID-19 проявляется миалгией, утомляемостью, слабостью, разбитостью, головной болью, болями в суставах, гипертермией. Среди инфекционных заболеваний интоксикационный синдром необходимо дифференцировать с малярией, лихорадкой Денге, лихорадкой Чикунгунья, вирусом Зика, арбовирусами, менингитом и др. Острый интоксикационный синдром может развиться при бактериальных заболеваниях, лекарственной и алкогольной интоксикации.

Кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, отмечают до 80% пациентов с COVID-19. Кашель является самым распространённым симптомом в медицинской практике и встречается не только при патологии верхних и нижних отделов дыхательной системы, но также вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) и др.), желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), эндокринной системы (гипотиреоз), болезни Шегрена и др. При COVID-19 кашель развивается остро, поэтому при наличии симптомов интоксикации в первую очередь требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями дыхательной системы. Отсутствие мокроты более характерно для гриппа, первых дней острого бронхита, фарингита, ларингита, трахеита, обострения бронхиальной астмы. При появлении мокроты важна её визуальная оценка. Мокрота может быть прозрачной или с прожилками крови. Гнойный характер мокроты указывает на присоединение бактериальной инфекции. При кровохарканьи необходимо исключить ТЭЛА.

Боль в горле, першение, покраснение слизистой оболочки глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, интоксикационный синдром необходимо дифференцировать с заболеваниями верхних дыхательных путей (аденовирусная инфекция, фарингит, тонзиллит, инфекционный мононуклеоз). При осмотре визуально оценивают цвет слизистой ротоглотки, наличие налётов; применяют фарингоскопию, проводят мазок из глотки с бактериологическим посевом. У пациентов с COVID-19 возможен симптомокомплекс, включающий не только изменения слизистой глотки, но также интоксикационный синдром, лимфаденопатию, геморрагические изменения кожных покровов, гепатоспленомегалию, что необходимо дифференцировать с манифестацией острого лейкоза, поэтому необходим общий клинический анализ крови.

Одышка с увеличением частоты дыхательных движений более 22 в мин отмечается у 55% пациентов с COVID-19. Одышка ― распространённый синдром, причинами которого являются как острые и хронические заболевания дыхательной системы, так и патология сердечно-сосудистой системы, анемия, неврозы и др. При дифференциальной диагностике важно оценить характер одышки ― инспираторный или экспираторный. При COVID-19 одышка развивается через несколько дней от начала заболевания и носит смешанный характер, может сопровождаться ощущением заложенности в грудной клетке и страхом смерти, может сохраняться в постковидном периоде. Появление одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. Для оценки тяжести одышки применяется пульсоксиметрия. Причины одышки оцениваются в совокупности с другими симптомами. Одновременное наличие одышки, чувства заложенности в груди, сердцебиения, гипотонии, страха смерти, цианоза, кровохарканья ставят перед врачом задачу исключения острой патологии сердечно-сосудистой системы ― острого инфаркта миокарда, ТЭЛА, острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, а также миокардита, перикардита. Усиление одышки при хронической обструктивной болезни лёгких требует дифференциальной диагностики обострения заболевания с COVID-19.

Диспепсический синдром, включающий тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, требует исключения патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь, заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и разных отделов кишечника, опухоли желудочно-кишечного тракта и др.), острой хирургической патологии (аппендицит, холецистит и др.), токсического воздействия различной этиологии, а также исключения острой кишечной инфекции (дизентерия, сальмонеллёз, токсикоинфекции и др.). Обследование при диспепсическом синдроме включает сбор анамнеза (в том числе эпидемиологического), общий и биохимический анализы крови, изучение кала на наличие крови, копрограмму, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости [7].

Неврологические симптомы: астения, угнетение настроения, нарушение сна, когнитивные расстройства, возбуждение, тревога, депрессия, снижение уровня сознания, ажитация. Отмечается разная степень выраженности симптомов в зависимости от степени тяжести COVID-19. Неврологические нарушения требуют дифференциальной диагностики с патологией нервной системы (обострение цереброваскулярной болезни, нейроинфекция, неврозы и др.), а также с психическими расстройствами.

Агевзия и аносмия (симптомы, на которые чаще всего обращают внимание) встречаются более чем у половины пациентов с COVID-19 [8]. Однако причинами потери вкуса и обоняния могут являться и другие заболевания, в первую очередь ОРВИ (включая грипп). Необходимо отметить, что при COVID-19 эти симптомы встречаются чаще, чем при гриппе, не связаны с наличием ринита, иногда могут быть единственным проявлением заболевания и сохраняться длительное время (у 5–10% пациентов до 6 мес и более), что нехарактерно для других ОРВИ. В ряде случаев агевзия сопровождается искажением обоняния и послевкусия.

Нарушения вкуса и запаха встречаются при заболеваниях центральной и периферической нервной системы (эпилепсия, поражение лицевого или язычного нерва, инсульты и опухоли теменной доли, нейроинфекция), черепно-мозговых травмах, психических заболеваниях (шизофрения, психозы), а также при изменении работы слюнных желёз (болезнь Шегрена, последствия лучевой терапии), на фоне побочного действия лекарственных препаратов (клопидогрел, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, триптаны, диуретики, симпатомиметики, противоэпилептические средства), парадонтозе, обменных нарушениях (антифосфолипидный синдром), герпесе, синдроме Гийена–Барре. Симптомы описаны при расслоении сонной артерии [9, 10].

При совокупности симптомов, а также наличии гиперкоагуляционного синдрома часто встаёт вопрос об исключении острого нарушения мозгового кровообращения. Диагностика включает оценку неврологического статуса, компьютерную томографию головного мозга.

Симптомы, требующие дифференциальной диагностики

Изменения кожных покровов при COVID-19 и их дифференциальная диагностика [11]:

• ангииты кожи развиваются при острой узловатой эритеме вследствие различных причин, таких как гриппозная, стрепто-, стафилококковая, грибковая инфекции; туберкулёз, хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани и ряд других. Необходимость дифференциальной диагностики с васкулитами обусловлена тем, что кроме изменений кожи отмечается поражение верхних дыхательных путей (трахеиты), более чем в половине случаев ― поражение лёгких (альвеолиты, эозинофильная пневмония), что рентгенологически может иметь сходную картину с COVID-19. В диагностике васкулитов значение имеют системные проявления (в том числе нарушение функции почек), определение в сыворотке крови антинейтрофильных цитоплазматических антител методом непрямой иммунофлуоресценции, результаты биопсии;
• папулосквамозные сыпи и розовый лишай, при этом клиническая особенность розового лишая при COVID-19 ― отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза);
• кореподобные сыпи и инфекционные эритемы необходимо дифференцировать с корью, что обусловлено наличием не только сходной сыпи, но также возможной лихорадки и респираторного синдрома. Для кори характерны этапность высыпаний, появление пятен Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. При диагностике должен учитываться эпидемиологический анамнез (контакт);
• папуло-везикулёзные высыпания (по типу милиарии) характеризуются обширностью поражений кожных покровов. Высыпания при COVID-19 могут быть следствием повышенного потоотделения на фоне лихорадки. Милиария, в отличие от COVID-19, чаще наблюдается у грудных детей, у взрослых, как правило, развивается при наличии предрасполагающих факторов (например, ожирение); высыпания носят локальный характер (подмышечные, паховые области и др.), а также в месте локализации специальных желёз (апокринная);
• токсикодермия (токсико-аллергический дерматит) может развиться как у больных с COVID-19, так и у пациентов с другой патологией вследствие непереносимости определённых лекарственных препаратов (антибиотики, гидроксихлорохин, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, противоопухолевые, витамины, диуретики, гипотензивные и др.);
• крапивница: уртикарные высыпания (волдыри) могут предшествовать или проявляться одновременно с другими первыми симптомами COVID-19; причинами уртикарных поражений кожи могут быть аллергические реакции (в том числе на лекарственные препараты), воздействие высоких температур, механическое трение кожных покровов, укусы насекомых, инфекционное поражение;
• артифициальные поражения (трофические изменения тканей): подобные изменения кожи могут развиваться у больных вследствие постоянного давления, нарушения кровообращения и нервной трофики, недостаточного ухода за больным и других причин. У больных COVID-19 трофические изменения развиваются вследствие длительного вынужденного пребывания в прон-позиции, которая используется с целью улучшения дыхательной функции.

Проводя дифференциальную диагностику у больных с подозрением на COVID-19, необходимо помнить и о других инфекциях, которые могут иметь схожие кожные проявления. Эритематозная и макулопапулёзная сыпь характерна для бактериальных и вирусных инфекций, таких как корь, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, вирус иммунодефицита человека, тропические заболевания, включая болезнь, вызванную вирусом Эбола, и инфекцию, вызванную вирусом Зика, и др. Сыпь при гриппе чаще всего геморрагическая. К причинам уртикарных высыпаний относят бактериальные инфекции (стрептококковая, микоплазменная), паразитарные заболевания (аскаридоз, описторхоз, токсокароз, шистосомоз, стронгилоидоз, филяриоз и др.), микозы и вирусные инфекции, в том числе вызванные энтеро- и аденовирусами [12–15].

Везикулярные элементы чаще ассоциированы с вирусными агентами (энтеровирус, вирус иммунодефицита человека, парвовирус В19), в том числе герпетическими ― ветряной оспой, герпесом I типа и др. Везикулярные высыпания при вирусных герпетических инфекциях могут быть локализованными и генерализованными, что зависит от возраста пациента, состояния его иммунного статуса, в том числе связанного с подавлением иммунитета, например на фоне иммуносупрессивной терапии.

Конъюнктивит ― редкий симптом при COVID-19; требует дифференциальной диагностики с конъюнктивитами другой этиологии, а также с аденовирусной инфекцией.

Лимфаденопатия может развиться при заболеваниях лимфоидной ткани и болезнях крови, онкологических заболеваниях, инфекционной и другой патологии [16].

Основные и дополнительные обследования при COVID-19

Аускультация и перкуссия грудной клетки при COVID-19 могут выявить признаки воспалительных процессов в лёгких, которые при этом не носят специфического характера. При тяжёлом течении вирусной пневмонии определяется притупление лёгочного звука. При аускультации с обеих сторон выслушиваются влажные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы, которые на высоте вдоха становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают, не меняются в зависимости от положения тела больного. Увеличение частоты дыхательных движений и снижение сатурации (SpO₂) при пульсоксиметрии являются признаками нарастания дыхательной недостаточности, которая может развиться при других заболеваниях дыхательной системы.

Пальпация и перкуссия органов брюшной полости помогают выявить увеличение селезёнки, а также печени, что является следствием осложнённого течения COVID-19 или токсического действия лекарств.

Результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования также не являются специфичными и могут наблюдаться при других патологических состояниях.

Лабораторные исследования [17–19]. Лимфопения и лейкопения свойственны как COVID-19, так и тяжёлому течению других вирусных инфекций, а также могут являться результатом побочного действия лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики, антибиотики и др.), лучевой терапии, иммунодефицитных состояний (СПИД). Причинами тромбоцитопении могут быть заболевания крови, печени, аутоиммунные состояния и др.

Изменения биохимических показателей при COVID-19 необходимо дифференцировать с другими заболеваниями:

• повышение аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы возможно как результат действия SARS-CoV-2 и применяемых для его лечения лекарственных препаратов, так и при заболеваниях печени [20–25];
• повышенная концентрация ферритина и С-реактивного белка свидетельствует об острой фазе воспаления независимо от его этиологии;
• повышение МВ-фракции креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP) обусловливает необходимость дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, что требует проведения электро- и эхокардиографии;
• прокальцитонин повышается при присоединении бактериальной инфекции, что является маркером сепсиса;
• увеличение D-димера возможно при ТЭЛА и других тромботических состояниях.

Гиперкоагуляционный синдром развивается у больных COVID-19, приводя к тромботическим осложнениям. Гиперкоагуляция может развиться у больных с длительным постельным режимом, на фоне инфекционных заболеваний, в послеоперационном периоде, у онкологических больных, на фоне приёма гормональных препаратов и других причин. Воспалительная реакция при COVID-19 приводит к развитию протромботического состояния, что повышает риск микроангиопатии в органах, в том числе в миокарде. Среди сердечно-сосудистых осложнений врачи отмечают острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца, миокардит, обострение и декомпенсацию уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно 7% пациентов с COVID-19 имеют острое повреждение миокарда, сопровождающееся болевым синдромом, одышкой, увеличением кардиотропных ферментов. При миокардите, обусловленном COVID-19, возможны изменения на электро- и эхограммах. Для дифференциальной диагностики требуется применение инструментальных методов обследования [26–28].

Лучевая диагностика ― один из основных методов обследования пациентов с COVID-19. При компьютерной томографии (КТ) определяются многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения лёгочной ткани по типу матового стекла, в том числе с консолидацией и (или) симптомом «булыжной мостовой». Данные изменения преобладают в базальных и субплевральных отделах лёгких, могут располагаться перибронхиально, однако эти признаки неспецифичны и могут встречаться при многих других заболеваниях (табл. 3) [29–31]. Для COVID-19 нехарактерны преимущественно прикорневая локализация изменений, гидроторакс, расширение тени средостения, одиночные округлые образования, полостные образования. Наличие и выраженность КТ-признаков имеют различия в зависимости от сроков заболевания и на ранних этапах могут отсутствовать.

 

Таблица 3. Дифференциальный диагноз КТ-паттернов при COVID-19 [31]

Table 3. Differential diagnosis of CT patterns in COVID-19 [31]

КТ-паттерны COVID-19	Заболевания
Симптом «матового стекла»	Вирусные пневмонии, микоплазменная пневмония, грибковая пневмония, эозинофильная пневмония, параканкрозная пневмония, организующаяся пневмония, аспирационная пневмония, отёк лёгких, постлучевой пневмонит; поражения лёгких, индуцированные лекарственными препаратами; аденокарцинома, саркоидоз, поражение лёгких при васкулитах, липоидный пневмонит, альвеолярный протеиноз, лёгочное кровотечение, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)
Ретикулярные изменения ― симптом «булыжной мостовой»	Вирусные пневмонии, грибковая пневмония, параканкрозная пневмония, интерстициальные пневмонии, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония, ОРДС, отёк лёгких, саркоидоз, альвеолярный протеиноз, липоидный пневмонит, лёгочные васкулиты, аденокарцинома, постлучевой пневмонит
Утолщение междольковых перегородок	Вирусные пневмонии, венозный застой в лёгких, отёк лёгких, альвеолярный липопротеиноз, метастазы аденокарциномы, лимфопролиферативные заболевания, лёгочный альвеолярный протеиноз, канцероматозный лимфангит, саркоидоз, силикоз и пневмокониоз работников угольной промышленности, амилоидоз
Консолидация лёгочной ткани	Бактериальная пневмония, организующаяся пневмония, альвеолярный протеиноз, опухоли лёгких и метастазы, хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз; саркоидоз; силикоз/антракоз
Симптом «воздушной бронхографии»	Бактериальная пневмония, организующаяся пневмония, интерстициальные пневмонии, идиопатический лёгочный фиброз, аденокарцинома, цирроз доли лёгкого, лёгочное кровотечение, напряжённый пневмоторакс, напряжённый гидроторакс, отёк лёгких, инфаркт лёгкого
Синдром «обратного гало»	Вирусные пневмонии, пневмоцистная пневмония, криптогенная организующаяся пневмония, метастазы аденокарциномы, поражение лёгких при васкулитах, саркоидоз, лёгочная форма туберкулёза, лимфоматоидный гранулематоз, липоидный пневмонит, инфаркт лёгкого, постлучевой пневмонит
Тракционные бронхоэктазы	Хроническая обструктивная болезнь лёгких, бактериальная пневмония, лёгочная форма туберкулёза, тракционные бронхоэктазы (фиброз лёгких), идиопатический лёгочный фиброз, синдром Картагенера, первичные иммунодефициты, дефицит альфа-1-антитрипсина, муковисцидоз, обструкция дыхательных путей (инородное тело или образование), саркоидоз; поражение лёгких при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, кори; лучевой фиброз, интерстициальные заболевания лёгких, ОРДС
Синдром «обрубленного дерева» (цилиндрические бронхоэктазы)	Вирусные пневмонии, грибковая пневмония
Кавитация	Абсцесс лёгкого, первичный рак лёгкого (преимущественно плоскоклеточный); метастазы плоскоклеточного, железистого рака, саркомы; лёгочная форма туберкулёза, грибковые поражения лёгких, инфаркт лёгкого, бронхогенная киста, септический эмбол, кистозно-аденоматоидная мальформация, лёгочная секвестрация, пневматоцеле после травмы (псевдополость); поражение лёгких при ревматоидном артрите, васкулитах
Проявления ОРДС ― синдромы «ватного лёгкого» и «снежной бури»	КТ-картина, сходная с проявлениями ОРДС другой этиологии, диссеминированного туберкулёза, септических поражений лёгких; системные заболевания
Лимфаденопатия	Бактериальные пневмонии, грибковая пневмония, туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, онкологические заболевания, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз
Плевральный и перикардиальный выпот	Плевриты другой этиологии, грибковая пневмония, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания

 

Симптом «матового стекла» ― неспецифический радиологический симптом, наблюдающийся при поражении лёгких на уровне альвеол. Наиболее распространёнными причинами симптома «матового стекла» являются пневмонии и пневмониты бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, аспергиллёз лёгких, туберкулёз, облитерирующий бронхиолит, бронхиальная астма, ТЭЛА, отёк лёгких, системные заболевания (синдром Шегрена, синдром Гудпасчера, склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка), опухоли лёгкого, а также действие цитостатиков (метотрексат, мелфалан, блеомицин), амиодарона, лучевой терапии. Cимптом «матового стекла» может наблюдаться в нижних отделах лёгких у больных с ожирением. Снижение пневматизации лёгких возможно вследствие развития фиброза лёгких. Наряду с симптомом «матового стекла» рентгенологическая картина при различных заболеваниях может иметь свои особенности. При туберкулёзе лёгких имеют место диссеминация инфильтратов, фиброзные тяжи к корню, увеличение лимфатических узлов. При раке лёгкого чаще всего фокусы единичные. При COVID-19 отмечается периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы лёгких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол».

Одной из причин консолидации лёгочной ткани на КТ является заполнение альвеол гноем, кровью, липопротеинами и другими субстратами. Среди других причин указывают новообразования, амилоидоз, саркоидоз, организующуюся пневмонию и др. Утолщение междольковых перегородок по типу булыжной мостовой наблюдается при интерстициальных пневмониях.

Достаточно сложна дифференциальная диагностика при раке лёгкого. У онкологических больных повышен риск инфицирования и тяжёлого течения COVID-19. Основное заболевание может проявляться сходными симптомами: лихорадкой, слабостью, одышкой, кашлем, увеличением лимфатических узлов, нарастанием воспалительных показателей крови (ферритин, С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов), гиперкоагуляционным синдромом. Присутствуют изменения на КТ грудной клетки, обусловленные как онкопатологией, так и последствиями приёма цитостатиков и лучевой терапии.

Отмечается большое сходство симптомов COVID-19 и туберкулёза лёгких: кашель, слабость, интоксикация. Присоединение COVID-19 значительно утяжеляет прогноз заболевания. С целью исключения туберкулёза проводят тест in vitro для выявления эффекторных Т-клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, а также трёхкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводятся определение маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР и лучевое обследование.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при наличии факторов, свидетельствующих о случае подозрения на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи должно проводиться комплексное клиническое обследование с целью определения степени тяжести состояния, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, исследование диагностического материала с применением метода амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию, по результатам которого решается вопрос о виде медицинской помощи и объёме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают сочетанные состояния ― развитие COVID-19 у больных онкологического профиля, пациентов с сердечно-сосудистыми, хроническими заболеваниями дыхательной системы и др.

Таким образом, при наличии симптомов, встречающихся при COVID-19, пациентам проводится комплексное клиническое обследование с целью подтверждения диагноза и определения степени тяжести состояния, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, исследование диагностического материала с применением метода амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию, компьютерную томографию грудной клетки. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. По результатам обследования решается вопрос о виде медицинской помощи и объёме дополнительного обследования. Симптомы COVID-19 не являются специфичными. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают сочетанные состояния ― развитие COVID-19 у больных онкологического профиля, пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и др. При усилении выраженности симптомов хронических заболеваний, таких как кашель, одышка, боль в грудной клетке и др., необходимо исключение COVID-19 [19].

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Н.В. Орлова ― поисково-аналитическая работа при написании обзорной статьи, написание статьи; В.В. Никифоров ― редактирование текста статьи, направление рукописи на публикацию.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. N.V. Orlova ― search and analytical work when writing a review article, writing an article; V.V. Nikiforov ― editing the text of the article, read and approved, sending the manuscript for publication.

About the authors

Natalia V. Orlova

Pirogov Russian National Research Medical University; Research Institute for Systems Biology and Medicine

Author for correspondence.
Email: vrach315@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4293-3285
SPIN-code: 8775-1299
Scopus Author ID: 56699586600

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

Vladimir V. Nikiforov

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674
SPIN-code: 9044-5289

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files