An integrated approach to the differential diagnosis of COVID-19 syndromes and symptoms



Cite item

Full Text

Open Access Open Access
Restricted Access Access granted
Restricted Access Subscription or Fee Access

Abstract

COVID-19 is characterized by a variety of symptoms that are not pathognomonic, which determines the need for differential diagnosis. COVID-19 refers to acute respiratory infections, has common transmission routes and similar symptoms, simultaneous infection with other respiratory viruses is possible. Symptoms of intoxication require differential diagnosis with other infections, cough and shortness of breath may be manifestations of cardiovascular diseases, ageusia and anosmia occur in respiratory viral infections and neurological diseases, skin manifestations are also not specific. Laboratory and radiation diagnostics in COVID-19 reveals frequent changes, which, however, are also not pathognomonic. The article discusses diseases that have similar manifestations to COVID-19. The greatest difficulties in differential diagnosis are caused by combined conditions – the development of COVID-19 in patients with cardiovascular diseases, cancer patients, with chronic diseases of the respiratory system and others. Crucial in the differential diagnosis is the conduct of a specific examination - the determination of the SARS-CoV-2 antigen in smears from the nasopharynx and oropharynx by immunochemical methods.

Full Text

Комплексный подход к дифференциальной диагностике синдромов и симптомов COVID-19

  Изучение COVID-19 показывает разнообразие его клинических симптомов, приоритет которых меняется по мере эволюции пандемии. Клинические проявления COVID-19 гетерогенны: от бессимптомного течения до тяжелых форм с дыхательной недостаточностью, септическим шоком и полиорганной дисфункцией. К наиболее распространенным симптомам COVID-19 относятся лихорадка, общая слабость, головная боль, кашель, одышка, миалгии, ринорея, аносмия, нарушение вкусовых ощущений, также могут присутствовать симптомы: усталость, головокружение, недомогание, озноб, потливость, боль в  горле, чихание, боль в животе, диарея, тошнота и др. Среди патогенетических механизмов действия вируса выделяют его ингибирование  продукции протеина ACE2 [1-3].  Одной из причин развития внелегочных проявлений  COVID-19 может являться содержание ACE2 в различных органах: тонкой кишке, яичках, почках, сердце, щитовидной железе, жировой ткани, а также в печени, толстом кишечнике, мочевом пузыре, надпочечниках и др. Отсутствие специфики клинических проявлений COVID-19 затрудняет его диагностику, особенно в период подъема заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ).

Дифференциальная диагностика с вирусными инфекциями

COVID-19 сопровождается,  в первую очередь, респираторными симптомами, что определяет необходимость дифференцировать это заболевание с другими инфекциями группы ОРВИ, включая грипп. Возбудители COVID-19 и ОРВИ имеют схожие пути распространения:  воздушно-капельный (преимущественно при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии;  контактный путь передачи (во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через поверхности и предметы, контаминированные вирусом) [4].

Клинические проявления гриппа и COVID-19 имеют много  общих черт. Симптомы гриппа, как правило, появляются раньше и могут иметь большую вариабельность (Таблица 1), однако в целом следует признать, что на практике четкая клиническая дифференцировка  гриппа и COVID-19 не представляется возможной [5].

          Осложнения гриппа и COVID-19 могут быть схожими, но начало осложнений и тяжелого течения гриппа обычно происходит в течение недели после начала заболевания, тогда как начало тяжелого COVID-19 обычно происходит на второй неделе болезни. Из-за совпадения признаков и симптомов, когда вирусы SARS-CoV-2 и гриппа циркулируют совместно, диагностическое тестирование на оба вируса у людей с острым респираторным заболеванием необходимо для проведения различия между SARS-CoV-2 и вирусом гриппа, а также для выявления сочетанной инфекции COVID-19 и гриппа [6].

Таблица 1.  Дифференциальная диагностика COVID-19 с вирусными инфекциями [6]

показатель

грипп

COVID- 19

пара-грипп

аденовирус

РС-вирус

рино-вирус

подъем заболеваемости

зима

осень-зима-весна

осень, зима

осень-зима-весна

зима, весна

осень, весна

начало заболевания

внезапное

постепенное

постепенное

острое

чаще острое

острое

характерная темпе-ратура

более 38,0°С

менее 38,5°С

более 38,0°С

более 38,0°С

менее 37,5°С

менее 37,5°С

интоксикация

выраженная

выраженная

умеренная

умеренная или выражен- ная

умеренная

слабая

поражение респираторного тракта

трахеит

вирусная пневмо-ния

ларингит

фаринго-трахеит

бронхит, бронхи-олит, пневмо-ния

ринит

кашель

сухой надсад-ный

сухой

сухой, лающий, хриплый

влажный

сухой с приступа-ми удушья

редко

гиперемия глотки

яркая

иногда

слабая

яркая, увеличение миндалин

слабая

слабая

лимфаденит

отсут-ствует

отсутствует

отсутствует

полиаденит

редко, шейный, подчелюстной

отсутствует

особенности клиники

сильная голов-ная боль, миалгии, артралгия

потеря вкуса и/или обоняния

возможна осиплость голоса

возможен конъюнктивит, могут быть диарея, увеличение печени

возможен астматический синдром

резко выраженная ринорея

 

       Инфекции SARS-CoV-2, MERS-CoV и SARS-CoV следует дифференцировать друг от друга. Инкубационный период  SARS-CoV-2, MERS-CoV составляет от 1 до 14 дней, SARS-CoV – от 1 до 7 дней. Для всех этих инфекций характерны общие респираторные признаки: высокая температура,  сухой кашель, одышка, ринорея, чихание, боль в горле.

              В осенне-зимний период отмечается подъем заболеваемости ротавирусной инфекции, что совпадает с эпидемическим сезоном ОРВИ, в т.ч. гриппа. Наряду с поражением ЖКТ при ротавирусной инфекции у 70% больных наблюдаются  симптомы схожие с COVID-19: лихорадка, ринорея, боль в горле, кашель. У детей возможны явления фаринготрахеита. При осмотре могут выявляться: гиперемия зева и миндалин, зернистость и отечность  задней стенка глотки, увеличение миндалин и шейных лимфоузлов, конъюнктивит. В то же время диарея, являющаяся одним из симптомов ротавирусной инфекции, встречается при  гриппе А(Н1N1), аденовирусной инфекции и  коронавирусной инфекции. Диагноз ротавирусной инфекции подтверждается вирусологическими и иммунологическими исследованиями.

При проведении дифференциальной диагностики COVID-19 необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Для постановки окончательного диагноза необходим сбор респираторных образцов (выделения из горла, носа и носоглотки, аспираты или смывы из трахеи) с дальнейшим исследованием в лаборатории путем прямого выявления антигенов, изоляции вирусов или выявления специфичной для гриппа РНК методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). В клиниках для выявления гриппа применяются диагностические экспресс-тесты, но по сравнению с методами ОТ-ПЦР они обладают низкой чувствительностью, а надежность их результатов в значительной мере зависит от условий, в которых они используются. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций с применением метода амплификации нуклеиновых кислот (МАНК): вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы. Также рекомендуется проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иных возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей.

Ни один из респираторных и нереспираторных проявлений COVID-19 нельзя назвать патогномоничным, что требует исключения другой патологии (Таблица 2).

Симптоматика

        Повышение температуры ≥38°C отмечают до 90%  пациентов с COVID-19. Гипертермия является проявлением интоксикационного синдрома и  встречается при других инфекционных заболеваниях, в т.ч. пневмониях, а также может быть центрального генеза (инсульт) и проявлением онкологических заболеваний. Для установления причин лихорадки необходим сбор анамнеза заболевания, включая информацию о времени ее появления, продолжительности, суточной динамике. Отсроченное повышение температуры при COVID-19 может свидетельствовать о развитии бактериальных осложнений.

        Гипотермия (<36°С)  может наблюдаться при COVID-19, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом или пожилых людей. Гипотермия может также быть следствием других заболеваний: вегето-сосудистая дистония, гипогликемия, нарушения функции щитовидной железы, гипоталамуса или надпочечников, анемия, депрессия, сирингомиелия, патология нервной системы, дефицит кальция и др.

         Острый интоксикационный синдром при COVID-19 проявляется миалгией, утомляемостью, слабостью, разбитостью, головной болью, болями в суставах, гипертермией. Среди инфекционных заболеваний интоксикационный синдром необходимо дифференцировать с малярией, лихорадкой Денге, лихорадкой Чикунгунья, вирусом Зика, арбовирусами, менингитом и др. Острый интоксикационный синдром может развиваться при бактериальных заболеваниях, лекарственных и алкогольной интоксикациях.

      Таблица 2.   Дифференциальная диагностика синдромов при COVID-19

Синдромы

Симптомы при COVID-19

Заболевания и состояния, требующие дифференциальной диагностики

Астенический

Общая слабость усталость, недомогание

Эмоциональное и умственное перенапряжение, гиповитаминоз, интоксикация, инфекционные болезни, соматические заболевания, онкологические заболевания, неврологические заболевания, психические болезни и др.

Интоксикационный

Лихорадка, головная боль, миалгии, озноб, потливость, отсутствие аппетита

Экзогенная интоксикация (токсические вещества), эндогенная (инфекционно-воспалительные заболевания, онкологические заболевания, соматические заболевания в стадии декомпенсации (ХБП, цирроз, тиреотоксикоз, панкреонекроз и др.))

Респираторный

Ринорея, кашель, одышка, боль в  горле, чихание, дыхательная недостаточность

Заболевания верхних и нижних дыхательных путей

Диспепсический

Боль в животе, тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита

Заболевания органов пищеварения (гастритязвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, воспалительные заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы ,кишечника), пищевые токсикоинфекции, острая хирургическая патология

Неврологический

Головокружение, головная боль, аносмия, агевзия, невропатии, угнетение настроения, нарушение сна, когнитивные расстройства, возбуждение, тревога, депрессия, при тяжелом течении  снижение уровня сознания, ажитация.

Нейроинфекция, неврозы, ЦВБ, синдром Гийена—Барре, ОНМК, эпилепсия, поражение лицевого или язычного нерва,  и др.

Кардиальный

Боль и/или тяжесть в груди, одышка при физической нагрузке, тахикардия, кровохарканье

Острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, острая сердечная недостаточность, декомпенсация ХСН, миокардит, перикардит, эндокардит, кардиомиопатия, нарушения ритма сердца

Лимфоаденопатия

Увеличение лимфатических узлов шейных, подчелюстных, ушных, затылочных, реже в подмышечной и  паховой областях

Заболевания лимфоидной ткани, болезни крови, онкологические заболевания, инфекционные заболевания

Кожный

Ангииты кожи, папуло-сквамозные сыпи, розовый лишай, кореподобная сыпь, папуло-везикулезные высыпания, токсидермия, уртикарные высыпания, трофические изменения тканей

Васкулиты, розовый лишай, корь, милиария, токсико-аллергический дерматит

Суставной синдром, поражение мышечной ткани

Моно- или полиартикулярное воспаление суставов (боль, отечность, покраснение),  воспаление фаланг пальцев ног, боли в мышцах

Ревматоидный артрит, артрозы, миозит

Глазные симптомы

Покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, резь в глазах, ощущение «песка» в глазах, ощущение инородного тела в глазах, выделения из глаз, отек и гиперемия конъюнктивы, фолликулярная реакция конъюнктивы, фликтена конъюнктивы. Помутнения в стекловидном теле, изменения на сетчатке.

Аденовирусная инфекция, конъюнктивиты и др. заболевания органа зрения

Гематологические изменения

Лимфопения,  лейкопения, тромбоцитопения, повышение: ферритина, СРБ, цитокинов, АЛТ, АСТ, ЛДГ  МВ-КФК, тропонина,  D-димера, удлинение протромбинового времени, гипофибриногенемия, снижение уровня антитромбина III, активированного частичного тромбопластинового времени

Инфекционные и воспалительные заболевания, побочное действие лекарств, лучевой терапии,  заболевания крови, печени, аутоиммунные состояния, ТЭЛА, ОИМ

Рентгенологические изменения

Многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой»; плевральный выпот 

Новообразования, амилоидоз, саркоидоз, пневмонии и пневмониты бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, аспергиллёз лёгких, туберкулез, облитерирующий бронхиолитбронхиальная астма, ТЭЛА, отек легких, системные заболевания

 

         Кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты отмечают до 80% пациентов COVID-19. Кашель является самым распространенным симптомом в медицинской практике и встречается не только при заболеваниях верхних и нижних отделов дыхательной системы, но также при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ХСН, пороки сердца, ТЭЛА и др.), желудочно-кишечного тракта (ГЭРБ), эндокринной системы (гипотиреоз), болезни Шегрена и др.  При COVID-19 кашель развивается остро, поэтому при наличии симптомов интоксикации, в первую очередь, требуется проведение дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями дыхательной системы. Отсутствие мокроты более характерно для гриппа, первых дней острого бронхита, фарингита, ларингита, трахеита, обострения бронхиальной астмы. При появлении мокроты, важна ее визуальная оценка. Мокрота может быть прозрачной или с прожилками крови. Гнойный характер мокроты указывает на присоединение бактериальной инфекции. При кровохарканье необходимо исключить ТЭЛА.  

        Боль в горле, першение, покраснение слизистой глотки, увеличение подчелюстных лимфатических узлов. Данные симптомы часто сопровождаются интоксикационным синдромом. Необходимо дифференцировать с заболеваниями верхних дыхательных путей: аденовирусная инфекция, фарингит, тонзиллит, инфекционный мононуклеоз. При осмотре визуально оценивают цвет слизистой ротоглотки, наличие налетов, применяют фарингоскопию, проводят мазок из глотки с бактериологическим посевом.  У пациентов с COVID-19 возможен симптомокомплекс, включающий не только изменения слизистой глотки, но также интоксикационный синдром, лимфоаденопатию, геморрагические изменения кожных покровов, гепатоспленомегалию, что необходимо дифференцировать с  манифестацией острого лейкоза, поэтому необходим общий клинический анализ крови.

        Одышка с увеличением ЧДД более 22 в мин.  отмечается у 55% пациентов COVID-19. Одышка является распространенным синдромом, причинами которого являются как острые и хронические заболевания дыхательной системы, так и патология сердечно-сосудистой системы, анемия, неврозы и др.   При дифференциальной диагностике важно оценить ее характер - инспираторная или экспираторная одышка. При COVID-19 одышка развивается через несколько дней после начала заболевания и носит смешанный характер, может сопровождаться ощущением заложенности в грудной клетке и страхом смерти, может сохраняться в постковидном периоде. Появление одышки свидетельствует о развитии дыхательной недостаточности. Для оценки  тяжести одышки применяется пульсоксиметрия. Причины одышки оцениваются в совокупности с другими симптомами. Наличие одновременно симптомов: одышка, чувство заложенности в груди, сердцебиение, гипотония, страх смерти, цианоз, возможное кровохарканье ставят перед врачом задачу исключения острой патологии сердечно-сосудистой системы – острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, острая сердечная недостаточность или декомпенсация ХСН, а также  миокардит, перикардит. При усилении одышки у больных с ХОБЛ необходимо проведение дифференциальной диагностики обострения заболевания с  COVID-19.

       Диспепсический синдром, включающий  тошноту, рвоту,  диарею, боль в животе требуют исключения патологии ЖКТ (гастритыязвенная болезнь, заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и разных отделов кишечника, опухоли ЖКТ и др,),  острой хирургической патологии (аппендицит, холецистит и др.), токсического воздействия различной этиологии, а также исключение острой кишечной инфекции (дизентерия, сальмонеллез, токсикоинфекции и др.). Обследование при диспепсическом синдроме включает сбор анамнеза (в т.ч. эпидемиологического), общий и биохимический анализ крови, изучение кала на наличие крови, копрограмму, ЭФГДС,  УЗИ органов брюшной полости [7].

Неврологические симптомы: астения, угнетение настроения, нарушение сна, когнитивные расстройства, возбуждение, тревога, депрессия, снижение уровня сознания, ажитация.  Отмечаются разная степень выраженности ситмптомов в зависимости от степени тяжести течения COVID-19. Неврологические нарушения требуют дифференциальной диагностики с патологией нервной системы (обострение церебро-васкулярной болезни, нейроинфекция, неврозы  и др.), а также с психическими расстройствами. Агевзия и аносмия – симптомы, на которые чаще всего обращают внимание и которые встречаются более  чем у половины пациентов с COVID-19 [8]. Однако причинами потери вкуса и обоняния могут являться и другие заболевания, в первую очередь - ОРВИ (включая грипп). Необходимо отметить, что при COVID-19 эти симптомы встречаются чаще, чем при гриппе, не связаны с наличием ринита, иногда могут быть единственными проявлениями заболевания и сохраняться длительное время. У ряда пациентов агевзия сопровождается искажением обоняния и послевкусия. Отмечены случаи сохранения агевзия и аносмия у 5-10% более полугода, что не характерно для других ОРВИ. 

         Нарушения ощущения вкуса и запаха встречается при заболеваниях центральной и периферической нервной системы (эпилепсия, поражение лицевого или язычного нерва, инсульты и опухоли теменной доли, нейроинфекция), черепно-мозговых травмах, психических заболеваниях (шизофрения, психозы). Данные симптомы могут также наблюдаться при изменении работы слюнных желез (болезнь Шегрена, последствия  лучевой терапии),  на фоне побочного действия лекарственных препаратов (клопидогрель, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, триптаны, диуретики, симпатомиметики, противоэпилептические препараты), парадонтозе, обменных нарушениях (антифосфолипидный синдром), герпесе, синдроме Гийена—Барре. Симптомы описаны при расслоении сонной артерии [9, 10].

При совокупности симптомов, а также при наличии гиперкоагуляционного синдрома часто встает вопрос об исключении ОНМК. При диагностике проводят оценку неврологического статуса, компьютерную томографию головного мозга.

          Симптомы, выявляемые при осмотре и обследовании пациента с COVID-19, требующие дифференциальной диагностики.

Изменения кожных покровов при COVID-19 и их дифференциальная диагностика [11]:

-   Ангииты кожи – развиваются при  острой узловатой эритеме вследствие различных причин: гриппозная, стрепто-, стафилококковая, грибковая инфекции, туберкулез, хроническая алкогольная интоксикация, сахарный диабет, диффузные заболевания соединительной ткани и ряд других. Необходимость дифференциальной диагностики  с васкулитами обусловлена тем, что кроме изменений кожи отмечается поражение верхних дыхательных путей (трахеиты) и  у более половины пациентов - поражение легких (альвеолиты, эозинофильная  пневмония), что рентгенологически может иметь сходную картину с  COVID-19. В диагностике васкулитов значение имеет наличие системных проявлений (в т.ч. болезней почек), определение в сыворотке крови АНЦА методом непрямой иммунофлуоресценции, результаты биопсии.

-   Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай -  клинической особенностью розового лишая при COVID-19 является отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).

- Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы - необходимо дифференцировать с корью, что обусловлено не только наличием сходной сыпи, но также возможной лихорадки и респираторного синдрома. Для кори характерна этапность высыпаний, появление пятен Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. При диагностике должен учитываться эпидемиологический анамнез (контакт).

-    Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии). Причиной высыпаний у больных COVID-19 является повышенное потоотделение на фоне лихорадки, характеризуется обширностью поражений кожных покровов. В отличие от  COVID-19,  милиария чаще наблюдается у грудных детей. У взрослых милиария чаще всего развивается при наличии  предрасполагающих факторов, например ожирения; высыпания носят локальный характер (подмышечные, паховые области и др.), а также в месте локализации специальных желез (апокринная).

–    Токсидермия (токсико-аллергический дерматит) - может развиваться как у больных с COVID-19,  так и у пациентов с другой патологией вследствие непереносимости определенных лекарственных препаратов (антибиотики,  гидроксихлорохин, сульфаниламиды, НПВП, ГКС, противоопухолевые, витамины, диуретики, гипотензивные и др.).

–    Крапивница. Уртикарные высыпания (волдыри) могут предшествовать или проявляться одновременно с другими первыми симптомами COVID-19. Причинами уртикарных поражений кожи могут быть аллергические реакции (в т.ч. на лекарственные препараты), воздействие высоких температур, механическое трение кожных покровов, укусы насекомых, инфекционное поражение.

–    Артифициальные поражения (трофические изменения тканей). Подобные изменения кожи могут развиваться у больных вследствие  постоянного давления, нарушений кровообращения и нервной трофики, недостаточного ухода за больным и других причин. У больных с COVID-19 развиваются из-за длительного  вынужденного нахождения в пронпозиции с целью улучшения дыхательной функции.

Проводя дифференциальную диагностику у больных с подозрением на COVID-19, необходимо помнить и о других инфекциях, которые могут наблюдаться в период пандемии и сопровождаются развитием кожного синдрома. Эритематозная и макулопапулезная сыпь является распространенным кожным проявлением бактериальных и вирусных инфекций. К таким заболеваниям относятся корь, скарлатина, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция, тропические заболевания, включая болезнь, вызванную вирусом Эбола, и инфекцию, вызванную вирусом Зика и др. Сыпь при гриппе чаще всего геморрагическая. К причинам уртикарных высыпаний относятся бактериальные инфекции (стрептококковая, микоплазменная), паразитарные заболевания (аскаридоз, описторхоз, токсокароз, шистосомоз, стронгилоидоз, филяриоз и др.), микозы и вирусные инфекции, в том числе вызванные энтеровирусами и аденовирусами [12-15].

       Везикулярные элементы чаще ассоциированы с вирусными агентами (энтеровирус, ВИЧ, парвовирус В-19), в том числе герпетическими — ветряной оспой, герпесом 1-го типа и др. Везикулярные высыпания при вирусных герпетических инфекциях могут быть как локализованными, так и генерализованными, что зависит от возраста пациента, состояния его иммунного статуса, в том числе связанного с подавлением иммунитета, например, на фоне иммуносупрессивной терапии.

        Конъюнктивит – редкий симптом при COVID-19. Требует дифференциальной диагностики с конъюнктивитами другой этиологии,  а также с аденовирусной инфекцией.

        Лимфоаденопатия   может развиваться при заболеваниях лимфоидной ткани и болезнях крови, онкологических заболеваниях, инфекционных и другой патологии [16].

        Аускультация и перкуссия грудной клетки при COVID-19 может выявить развитие воспалительных процессов в легких и не носит специфического характера.  При тяжелом течении с вирусной пневмонией определяется притупление легочного звука. При аускультации с обеих сторон выслушиваются влажные крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы - на высоте вдоха хрипы становятся более интенсивными, после кашля они не исчезают, не меняются в зависимости от положения тела больного. Увеличение ЧДД и снижение сатурации при пульсоксиметрии с измерением SpO2 является признаком нарастания дыхательной недостаточности, которая может  развиваться при других заболеваниях дыхательной системы.

       Пальпация и перкуссия органов брюшной полости может выявить увеличение селезенки, а также увеличение печени, которое являются следствием  осложненного течении COVID-19 или токсического действия лекарств.

Результаты клинико-лабораторно-инструментального обследования также не являются специфичными и могут наблюдаться при других патологических состояниях.

Лабораторные исследования [17-19]

Лимфопения,  лейкопения - наряду с COVID-19 может развиваться и при тяжелом течении других вирусных инфекций, являться результатом побочного действия лекарственных препаратов (НПВП, цитостатики, ГКС, антибиотики и др.), лучевой терапии, иммунодефицитных состояний (СПИД).

 Тромбоцитопения – причинами могут являться заболевания крови, печени, аутоиммунные состояния и др.

Изменения биохимических показателей при COVID-19 необходимо дифференцировать  с другими заболеваниями:

  • повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ возможны как под действием SARS-CoV-2 и применяемых лекарственных препаратов, так и при заболеваниях печени [20-25];
  • ферритин, СРБ являются белками острой фазы воспаления и, соответственно, увеличиваются при воспалительных реакциях любой этиологии;
  • повышение МВ-фракции креатинкиназы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP) обуславливает необходимость проведения дифференциальной диагностики с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, что требует ЭКГ-диагностики, ЭХО-КГ;
  • прокальцитонин повышается при присоединении бактериальной инфекции, является маркером сепсиса;
  • увеличение D-димера возможно при ТЭЛА и других тромботических состояниях.

        Гиперкоагуляционный синдром развивается у больных COVID-19, приводя к тромботическим осложнениям. Гиперкоагуляция может развиваться у больных с длительным постельным режимом, на фоне инфекционных заболеваний,  в послеоперационном периоде, у онкологических больных, на фоне приема гормональных препаратов и других причин.  Развитие воспалительной реакции при COVID-19 способствует протромботическому состоянию, что повышает риск микроангиопатии в  органах, в т.ч. в миокарде. Среди осложнений врачи отмечают развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ), тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), нарушений ритма сердца, миокардита, обострение  и декомпенсацию уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно у 7% пациентов с  COVID-19  встречается острое повреждение  миокарда, которое сопровождается болевым синдромом, одышкой, увеличением кардиотропных ферментов. При миокардите, обусловленном  COVID-19 возможны изменения на ЭКГ и ЭХО КГ.  Для дифференциальной диагностики необходимо проведение инструментальных методов обследования [26-28].

       Лучевая диагностика  является одним из основных методов обследования пациентов с COVID-19.  При КТ-обследовании определяются многочисленные двусторонние субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», в том числе с консолидацией и/или с симптомом «булыжной мостовой».  Данные изменения  преобладают в базальных и субплевральных отделах легких, могут располагаться перибронхиально. Однако, эти признаки не специфичны и могут встречаться при многих других заболеваниях (Таблица 3) [29-31].   Для COVID-19  не характерны  преимущественно прикорневая локализация изменений, гидроторакс, расширение тени средостения, одиночные округлые образования, полостные образования. Наличие и выраженность КТ-признаков имеют различия в зависимости от сроков заболевания и на ранних этапах могут отсутствовать.

Таблица 3. Дифференциальный диагноз КТ-паттернов при COVID-19 [31]

КТ-паттерны COVID-19

Заболевания

Симптом «Матового

стекла»

Вирусные пневмонии, микоплазменная пневмония, грибковая пневмония,  эозинофильная пневмония, параканкрозная пневмония, организующаяся пневмония аспирационная пневмония, отек легких, постлучевой пневмонит, поражения легких, индуцированные лекарственными препаратами, аденокарцинома, саркоидоз, поражение легких при васкулитах, липоидный пневмонит,

альвеолярный протеиноз, легочное кровотечение, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)

Ретикулярные изменения-

симптом «Булыжной

мостовой»

Вирусные пневмонии, грибковая пневмония, параканкрозная пневмония,  интерстициальные пневмонии, организующаяся пневмония, эозинофильная пневмония, ОРДС,  отек легких, саркоидоз, альвеолярный протеиноз,  липоидный пневмонит, легочные васкулиты, аденокарцинома, постлучевой пневмонит

Утолщение

междольковых

перегородок

Вирусные пневмонии, венозный застой в легких, отек легких,  альвеолярный липопротеиноз, метастазы аденокарциномы, лимфопролиферативные заболевания, легочный альвеолярный протеиноз,  канцероматозный лимфангит, саркоидоз, силикоз и пневмокониоз работников угольной промышленности, амилоидоз

Консолидация

легочной ткани

 

 

Бактериальная пневмония, организующаяся пневмония, альвеолярный протеиноз, опухоли легких и метастазы,  хронический гематогенно- диссеминированный туберкулез; саркоидоз; силикоз\антракоз

Симптом «Воздушной

бронхографии»

 

Бактериальная пневмония,  организующаяся пневмония,  интерстициальные пневмонии, идиопатический лёгочный фиброз, аденокарцинома,  цирроз доли легкого,  легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс, напряженный гидроторакс, отек легких, инфаркт легкого

Синдром «Обратного Гало»

Вирусные пневмонии,.пневмоцистная пневмония, криптогенная организующаяся пневмония, метастазы аденокарциномы, поражение легких  при васкулитах, саркоидоз, легочная форма туберкулеза, лимфоматоидный гранулематоз, липоидный пневмонит, инфаркт легкого,

постлучевой пневмонит

Тракционные

бронхоэктазы

 

ХОБЛ, бактериальная пневмония, легочная форма туберкулеза, тракционные бронхоэктазы (фиброз легких),  идиопатический легочный фиброз (ИЛФ), Синдром Картагенера, первичные иммунодефициты, дефицит альфа-1-антитрипсина,

Муковисцидоз, обструкция дыхательных путей (инородное тело или образование), саркоидоз, поражение легких при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, кори, лучевой фиброз, ИЗЛ, ОРДС

Синдром «Обрубленного дерева» (цилиндрические бронхоэктазы)

Вирусные пневмонии, грибковая пневмония

 

Кавитация

 

Абсцесс легкого, первичный рак легкого (преимущественно плоскоклеточный), метастазы плоскоклеточного, железистого рака, саркомы, легочная форма туберкулеза, грибковые поражения легких,  инфаркт легкого, бронхогенная киста, септический эмбол, кистозно-аденоматоидная мальформация, легочная секвестрация, пневматоцеле после травмы (псевдополость), поражение легких при ревматоидном артрите, васкулитах

Проявления ОРДС – синдромы «Ватного легкого» и «Снежной бури»

КТ-картина сходная с проявлениями ОРДС другой этиологии,  диссеминированного туберкулеза, септических поражений легких, системные заболевания

Лимфаденопатия

 

Бактериальные пневмонии,  грибковая пневмония, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, онкологические заболевания, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз

Плевральный и

перикардиальный

выпот

Плевриты другой этиологии, грибковая пневмония,

хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания

      

       Симптом «матового стекла» является неспецифическим радиологическим симптомом, наблюдающимся при поражении на уровне альвеол. Наиболее распространенными причинами симптома «матового стекла» являются пневмонии и пневмониты бактериальной, вирусной, грибковой этиологии, аспергиллёз лёгких, туберкулез, облитерирующий бронхиолитбронхиальная астма, ТЭЛА, отек легких, системные заболевания (синдром Съегрена; синдром Гудпасчера; склеродермия, ревматоидный артрит, СКВ),  опухоли легкого, действие цитостатиков (метотрексат, мелфалан, блеомицин), амиодарона, лучевой терапии.  Cимптом «Матового стекла» может наблюдаться в нижних отделах легких у больных с ожирением. Снижение пневматизации легких возможно вследствие развития фиброза легких. Наряду с симптомом «матового стекла» рентгенологическая картина при различных заболеваниях может иметь свои особенности. При туберкулезе легких имеет место диссеминация инфильтратов, фиброзные тяжи к корню, увеличение лимфатических узлов. При раке легкого чаще всего фокусы единичные. При COVID-19 отмечается  периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «Матовых стекол».

          Причинами консолидации легочной ткани на КТ являются заполнение альвеол гноем, кровью, липопротеинами и другими субстратами. Возможные причины: новообразования, амилоидоз, саркоидоз, организующаяся пневмония и др. Утолщение междольковых перегородок по типу булыжной мостовой наблюдается  при интерстициальных пневмониях.

       Достаточно сложна дифференциальная диагностика при раке легкого.  У онкологических больных повышен риск инфицирования и тяжелого течения COVID-19. Основное заболевание может проявляться сходными симптомами: лихорадка, слабость, одышка, кашель, увеличение лимфатических узлов, увеличение воспалительных показателей крови (ферритин, СРБ, СОЭ), гиперкоагуляционный синдром. Присутствуют изменения на КТ грудной клетки, обусловленные как онкопатологией, так и последствиями приема цитостатиков и лучевой терапии.

          Отмечается большое сходство симптомов COVID-19 и туберкулеза легких: кашель, слабость, интоксикация. Присоединение COVID-19 значительно утяжеляет прогноз заболевания. С целью исключения туберкулеза проводят тест in vitro для выявления эффекторных Т клеток, реагирующих на стимуляцию антигеном Mycobacterium tuberculosis методом ELISPOT, 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (после получения отрицательного результата на наличие РНК SARS-CoV-2). При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится выявление маркеров ДНК Mycobacterium tuberculosis методом ПЦР, лучевое обследование.

Заключение

Таким образом, при наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на COVID-19, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением МАНК, пульсоксиметрию. По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике вызывают сочетанные состояния – развитие COVID-19 у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологических больных, с хроническими заболеваниями дыхательной системы и другими. В период пандемии у таких больных должна быть настороженность и при усилении выраженности симптомов, необходимо исключение COVID-19.

×

About the authors

Natalia Orlova

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia$
Research Institute for Systems Biology and Medicine, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: vrach315@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4293-3285
SPIN-code: 8775-1299
Scopus Author ID: 56699586600

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Ostrovityanova str., 1

Vladimir V. Nikiforov

Pirogov Russian National Research Medical University; Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies

Email: rhamitov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674

д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». зав. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

  1. Huang C., Wang Y., Li X., Ren L., Zhao J., Hu Y., et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395(10223): 497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
  2. Chen N., Zhou M., Dong X., Qu J., Gong F., Han Y., et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395(10223): 507-13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
  3. Holshue M.L., DeBolt C., Lindquist S., Lofy K.H., Wiesman J., Bruce H., et al. First case of 2019 novel coronavirus in the United States. N. Engl. J. Med. 2020; 382(10): 929-36. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001191
  4. Solomon DA, Sherman AC, Kanjilal S. Influenza in the COVID-19 Era. JAMA. 2020 Oct 6;324(13):1342-1343. doi: 10.1001/jama.2020.14661.
  5. Krati K, Rizkou J, Errami AA, Essaadouni L. Differential diagnosis of COVID-19 in symptomatic patients at the University Hospital Center Mohammed VI, Marrakesh. Pan Afr Med J. 2020 Aug 12;36:269. doi: 10.11604/pamj.2020.36.269.24558.
  6. Orlova N.V. Gripp. Diagnostika, strategiya vybora protivovirusnyh preparatov. Medicinskij sovet. 2017. - №20. - S. 80-86. doi: 10.21518/2079-701X-2017-20-80-86
  7. Mao R, Qiu Y, He JS, Tan JY, Li XH, Liang J, et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Jul;5(7):667-678. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30126-6.
  8. Lechien, J. R., Chiesa-Estomba, C. M., De Siati, D. R. (2020) Olfactory and gustatory dysfunctions as a clinical presentation of mild-to-moderate forms of the coronavirus disease (COVID-19): A multicenter European study. European Archive of Oto-Rhino-Laryngology, vol. 277, no. 8, pp. 2251–2261. doi: 10.1007/s00405-020-05965-1
  9. Li, Y. C., Bai, W. Z., Hashikawa, T. (2020) The neuroinvasive potential of SARS‐CoV2 may play a role in the respiratory failure of COVID‐19 patients. Journal of Medical Virology, vol. 92, no. 6, pp. 552–555. doi: 10.1002/jmv.25728;
  10. Wu Y, Xu X, Chen Z, Duan J, Hashimoto K, Yang L, et al. Nervous system involvement after infection with COVID-19 and other coronaviruses. Brain Behav Immun. 2020 Jul;87:18-22. doi: 10.1016/j.bbi.2020.03.031.
  11. Wollina U, Karadağ AS, Rowland-Payne C, Chiriac A, Lotti T. Cutaneous signs in COVID-19 patients: A review. Dermatol Ther. 2020 Sep;33(5):e13549.
  12. Suchonwanit P, Leerunyakul K, Kositkuljorn C. Cutaneous manifestations in COVID-19: Lessons learned from current evidence. J Am Acad Dermatol. 2020 Jul;83(1):e57-e60. doi: 10.1016/j.jaad.2020.04.094.
  13. Galván Casas C, Català A, Carretero Hernández G, Rodríguez-Jiménez P, Fernández-Nieto D, Rodríguez-Villa Lario A, et al. Classification of the cutaneous manifestations of COVID-19: a rapid prospective nationwide consensus study in Spain with 375 cases. Br J Dermatol. 2020 Jul;183(1):71-77. doi: 10.1111/bjd.19163.
  14. El Hachem M, Diociaiuti A, Concato C, Carsetti R, Carnevale C, Ciofi Degli Atti M, et al. A clinical, histopathological and laboratory study of 19 consecutive Italian paediatric patients with chilblain-like lesions: lights and shadows on the relationship with COVID-19 infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Nov;34(11):2620-2629. doi: 10.1111/jdv.16682.
  15. Gianotti R, Veraldi S, Recalcati S, Cusini M, Ghislanzoni M, Boggio F, Fox LP. Cutaneous Clinico-Pathological Findings in three COVID-19-Positive Patients Observed in the Metropolitan Area of Milan, Italy. Acta Derm Venereol. 2020 Apr 23;100(8):adv00124. doi: 10.2340/00015555-3490.
  16. Z. Feng, B. Diao, R. Wang, G. Wang, C. Wang, Y. Tan, et al. The Novel Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) Directly Decimates Human Spleens and Lymph Nodes medRxiv (2020) doi: 10.1101/2020.03.27.20045427
  17. Millan-Oñate, J., Millan, W., Mendoza, L. A. et al. (2020) Successful recovery of COVID-19 pneumonia in a patient from Colombia after receiving chloroquine and clarithromycin. Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials, vol. 19, no. 1, article 16. doi: 10.1186/s12941-020-00358-y
  18. Román GC, Spencer PS, Reis J, Buguet A, Faris MEA, Katrak SM, et al. WFN Environmental Neurology Specialty Group. The neurology of COVID-19 revisited: A proposal from the Environmental Neurology Specialty Group of the World Federation of Neurology to implement international neurological registries. J Neurol Sci. 2020 Jul 15;414:116884. doi: 10.1016/j.jns.2020.116884.
  19. Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, Biondi-Zoccai G, et al. Cardiovascular Considerations for Patients, Health Care Workers, and Health Systems During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020 May 12;75(18):2352-2371. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.031.
  20. Bangash, M.N.; Patel, J.; Parekh, D. COVID-19 and the liver: Little cause for concern. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020, 5, 529–530. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30084-4.
  21. Ghayda RA, Lee J, Lee JY, Kim DK, Lee KH, Hong SH, et al. Correlations of Clinical and Laboratory Characteristics of COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jul 13;17(14):5026. doi: 10.3390/ijerph17145026.
  22. Zhang, C.; Shi, L.; Wang, F.S. Liver injury in COVID-19: Management and challenges. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2020, 5, 428–430. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30057-1.
  23. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. China Medical Treatment Expert Group for Covid-19. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Apr 30;382(18):1708-1720. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.
  24. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
  25. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. 2020 Jul 1;180(7):934-943. doi: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.
  26. Valeri AM, Robbins-Juarez SY, Stevens JS, Ahn W, Rao MK, Radhakrishnan J, et al. Presentation and Outcomes of Patients with ESKD and COVID-19. J Am Soc Nephrol. 2020 Jul;31(7):1409-1415. doi: 10.1681/ASN.2020040470.
  27. Akalin E, Azzi Y, Bartash R, Seethamraju H, Parides M, Hemmige V, et al. Covid-19 and Kidney Transplantation. N Engl J Med. 2020 Jun 18;382(25):2475-2477. doi: 10.1056/NEJMc2011117.
  28. Rismanbaf A, Zarei S. Liver and Kidney Injuries in COVID-19 and Their Effects on Drug Therapy; a Letter to Editor. Arch Acad Emerg Med. 2020 Mar 9;8(1):e17. PMID: 32185369; PMCID: PMC7075271.
  29. Dai WC, Zhang HW, Yu J, Xu HJ, Chen H, Luo SP, et al. CT Imaging and Differential Diagnosis of COVID-19. Can Assoc Radiol J. 2020 May;71(2):195-200. doi: 10.1177/0846537120913033.
  30. Duzgun SA, Durhan G, Demirkazik FB, Akpinar MG, Ariyurek OM. COVID-19 pneumonia: the great radiological mimicker. Insights Imaging. 2020 Nov 23;11(1):118. doi: 10.1186/s13244-020-00933-z.
  31. Petrovichev V.S., Melekhov A.V., Sajfullin M.A. i dr. Komp'yuternaya tomografiya pri koronavirusnoj infekcii: differencial'nyj diagnoz na klinicheskih primerah. Arhiv" vnutrennej mediciny. 2020; 10(5): 357-371. doi: 10.20514/2226-6704-2020-10-5-357-371

Supplementary files

There are no supplementary files to display.


Copyright (c) Eco-vector



This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies