DRUGS CONTAINING GLYCYRRHIZIC ACID IN COMPLEX THERAPY FOR PULMONARY TUBERCULOSIS

Full Text

Введение Несмотря на значительные успехи в борьбе с туберкулезом в Российской Федерации, он остается важной медицинской проблемой. Все еще сохраняется высокий уровень заболеваемости, распространенности и смертности населения от данного заболевания. Повышение эффективности лечения новых случаев заболевания служит основным фактором, определяющим возможность разрыва эпидемической цепочки передачи инфекции [11]. Результативность лечения впервые выявленных пациентов в России пока еще недостаточно высокая и составляет по показателям абациллирования 66,5%, по закрытию деструкции 61,7% [11]. Эффективность этиотропной химиотерапии во многом определяется переносимостью противотуберкулезных препаратов (ПТП). Количество и выраженность нежелательных побочных эффектов зависит от комбинации препаратов и индивидуальных особенностей больного туберкулезом. Для препаратов первого ряда, составляющих основу этиотропной терапии, наиболее хорошо изучены гепатотоксический, диспепсический и нейротоксический эффекты [2-4]. Известно об иммунопатологическом действии ПТП, которое также можно отнести к нежелательным эффектам противотуберкулезной химиотерапии [8]. Среди факторов определяющих эффективность терапии и исход заболевания, важную роль играет состояние иммунной защиты. Иммунные реакции при туберкулезе носят преимущественно клеточный характер, ключевая роль в которых отводится мононуклеарам. Изменение структуры и состава мембран мононуклеаров отражает их функциональную активность. Вторичная дезорганизация липидного бислоя вследствие цитотоксического действия ПТП является важным элементом развития иммуносупрессивных состояний при туберкулезе легких и требует специфической коррекции. Одним из веществ, нормализующих соотношение основных классов фосфолипидов в мембранах клеток является глицирризиновая кислота (ГК) [2]. ГК является основным тритерпеновым сапонином, выделяемым из экстракта корней солодки голой, и входит в состав различных препаратов. Для этого соединения характерен широкий спектр фармакологической активности, позволяющий использовать препараты, содержащие ГК в качестве иммунотропных, гепатопротекторных, противовирусных и противовоспалительных средств [2, 10]. Цель исследования - повышение эффективности этиотропной терапии туберкулеза легких за счет включения в патогенетическую терапию препаратов, содержащих глицирризиновую кислоту. Материалы и методы В работу вошли результаты обследования 308 больных туберкулезом. Группу сравнения составили 36 здоровых добровольцев. Все пациенты с туберкулезом легких получали основной курс противотуберкулезной химиотерапии в Тверском областном противотуберкулезном диспансере в период с 2012 по 2017 г. Все пациенты, вошедшие в исследование, соответствовали следующим критериям включения и исключения из исследования. Критерии включения: возраст от 25 до 60 лет, добровольное информированное согласие, очаговый или инфильтративный туберкулез легких без распада. Критерии исключения: отказ от продолжения лечения, выявление сопутствующей патологии (ВИЧ, вирусные гепатиты, психические заболевания), появление распада, выявление множественной лекарственной устойчивости или индивидуальной непереносимости препаратов 1 ряда. Здоровые добровольцы обследованы на базе поликлиники Тверского медицинского университета. Клиническое и инструментальное обследование больных проводили на базе Тверского областного противотуберкулезного диспансера. Диагноз туберкулеза и сведения о лекарственной чувствительности подтверждены с использованием рентгенологических, микробиологических и молекулярно-генетических методов. Определение липидного спектра мембран и концентрацию ПТП мононуклеаров периферический крови проводили на базе Тверского государственного университета. Кровь для данного исследования забирали из кубитальной вены утром, до приема пищи. Определение основных фракций общих и фосфолипидов выполняли методом проточной тонкослойной хроматографии [7]. Для определения противотуберкулезных препаратов в мононуклеарах нами использован метод высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Это универсальный метод анализа имеет высокую чувствительность и позволяет одновременно определять концентрацию нескольких лекарственных веществ. Для него характерны достаточно высокая селективность, точность и воспроизводимость. За основу методики взята методика определения изониазида, пиразинамида и рифампицина в плазме крови предложенная Л.А. Кожановой [12] в модификации Е.М. Поляновой [6]. Значение отдельных фракций липидного спектра считали в процентах от суммы всех фракций. Концентрацию ПТП измеряли в единицах оптической плотности, получаемых при УФ детектировании анализируемых образцов. Все больные получали противотуберкулезную терапию по 1 стандартному режиму, включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в стандартных дозировках в соответствии с массой тела больного. Лекарственные препараты назначались перорально и парентерально. При развитии побочных реакций проводили дезинтоксикационную и корригирующую терапию. В зависимости от проводимой патогенетической терапии все обследованные лица и результаты их обследования были разделены на 5 групп. В первую группу, использованную, как группа сравнения (группа 1), вошли здоровые добровольцы, всего 36 человек. Показатели состояния мембран мононуклеаров этой группы являются контрольными. Во вторую группу (группа 2) были включены все больные туберкулезом до начала проведения этиотропной химиотерапии, всего 308 человек. В третью группу (группа 3) включены 184 больных туберкулезом в комплексной терапии которых не использовали препараты ГК. Обследование пациентов этой группы проводили через 2 мес от начала этиотропной терапии (конец интенсивной фазы основного курса). В четвертую группу (группа 4) вошли больные, обследованные в конце интенсивной фазы химиотерапии, в комплексном лечении которых использовали препарат, содержащий ГК «корень солодки», всего 76 человек. В пятую группу (группа 5) были включены больные туберкулезом легких обследованные в конце интенсивной фазы химиотерапии в комплексной терапии которых использовали препарат ГК «Фосфоглив®», всего 48 человек. Для оценки состояния мононуклеаров периферической крови и степени структурной дезорганизации их мембран использовали упрощенный коэффициент деструкции мембран и холестерин-фосфолипидное отношение [4]. Коэффициент деструкции мембран, предложенный В.К. Макаровым (Макаров В.К., патент РФ № 2167424, 2001) является интегральным показателем состояния клеточных мембран и представляет собой производное коэффициента проницаемости мембран и коэффициента активности фосфолипаз. Его значения обратно пропорциональны степени выраженности структурной и функциональной дезорганизации липидного бислоя. Холестерин фосфолипидное отношение, условно названное «коэффициент активности лецитин-холестерол-ацилтрансферазы», отражает соотношение основных классов полярных и неполярных липидов и свидетельствует о структурной целостности мембран иммунокомпетентных клеток. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программных средств Statistica 10 и Microsoft Excel. Для обработки полученных значений использовали среднее арифметическое (М), среднее квадратичное отклонение (сигма), а для нормально распределенных параметров ошибку среднего арифметического (м). Сравнение двух групп осуществляли с использованием T-критерия Стьюдента. Доверительные границы определялись по вероятности ошибочного суждения, при этом достоверной разница считалась при p<0,05 [1]. Средние величины, статистические показатели сравнения средних арифметических величин, подтверждающие достоверность различий анализируемых показателей, приведены в тексте. Результаты и обсуждение Полученные результаты соотношений основных липидных фракций мембран мононуклеаров периферической крови представлены в таблице. Результаты исследования показали изменения структуры мембран мононуклеаров у больных туберкулезом до начала этиотропной терапии (группа 2) по сравнению со здоровыми лицами (группа 1). Холестерин-фосфолипидное отношение в группе 2 было достоверно выше, чем в группе 1 (p<0,01). Цифровые значения данного соотношения были 0,75±0,1 в группе 1, и 0,93±0,1 в группе 2 . При этом коэффициент деструкции мембран в этих группах имел схожее значение: 14,26±1,5 и 14,93±1,5 соответственно. Достоверных различий по этому признаку выявить не удалось (p>0,05). В конце интенсивной фазы основного курса приема противотуберкулезных препаратов (группа 3) отмечается уменьшение коэффициента деструкции мембран более чем в 2 раза относительно группы 2 до 6,74±0,4 (p<0,01). А холестерин-фосфолипидное отношение выросло ещё больше до 1,01±0,1, и стало достоверно выше соответствующего показателя в группе 2 (p<0,01). Выявленные изменения свидетельствуют об активации фосфолипазы А2, накоплении мембранодеструктивных фракции лизофосфолипидов и снижении устойчивости мононуклеаров, что приводит к уменьшению их функциональной активности. Показатели состояния мембран мононуклеаров коррелируют с уровнем изониазида и пиразинамида, обнаруженном у больных после проведения интенсивной фазы химиотерапии. Эффективность лечения к концу интенсивной фазы основного курса группы 3 по признаку абациллирования составила 61%. Таким образом, у больных туберкулезом, получающих этиотропную терапию, выявлены признаки цитотоксического эффекта ПТП на мононуклеары. Возможно, развивающаяся при этом вторичная иммуносупрессия не позволяет получить полный эффект этиотропной терапии. Больные группы 4 получали пероральный препарат «Корень солодки» в виде сиропа по 15 мл 4 раза в сутки в течение всего курса интенсивной фазы химиотерапии. Данный препарат обладает так же отхаркивающим действием, что положительно сказывалось на разрешении бронхолегочного синдрома и улучшало состояние больных. В этой группе наблюдали понижение коэффициента деструкции мембран до 11,92±1,1. Данное значение оставалось достоверно ниже, чем у здоровых и пациентов больных туберкулезом легких до начала лечения (p<0,01), однако так же было достоверно выше, чем у пациентов, не получавших препараты, содержащие ГК (p<0,01). В группе 4 было выявлено понижение холестерин-фосфолипидного отношения до 0,94±0,1, что приближается к значению у пациентов группы 2, но достоверно ниже, чем у здоровых лиц (p<0,01). При этом уровень ПТП в мононуклеарах остался неизменным и достоверно не отличался от соответствующего показателя в группе 3. Таким образом, можно говорить о положительном эффекте ГК на мембраны мононуклеаров, улучшении их функциональной активности и повышении иммунологической резистентности, не связанном с уровнем ПТП. Это так же подтверждается процентом абациллирования в группе 4, который составил 73%, что достоверно выше, чем в группе 2 (p<0,01). В группе 5 использовали препарат, содержащий ГК «Фосфоглив®» в двух формах: парентеральной и пероральной. В течении первых 20 сут больные получали фосфоглив в виде раствора для внутривенных инъекций. Разовая доза содержала 120 мг фосфатидилхолина и 60 мг ГК. Далее переходили на пероральное введение фосфоглива: по 2 капсулы 4 раза в сутки в течении всего срока интенсивной фазы противотуберкулезной химиотерапии. Наличие в препарате липидной фракции фосфатидилхолина создавало условия для более быстрого восстановления мембран иммуноцитов, а также оказывало положительный эффект на состояние гепатобилиарной системы. В данной группе наблюдали значительное повышение коэффициента деструкции мембран в группе 5 до 24,49±2,1, что достоверно выше по сравнению с аналогичным значением в остальных группах (p<0,01). Холестерин-фосфолипидное отношение так же достоверно отличалось от данного отношения в других группах (p<0,01) и составило 0,70±0,1. Данные значения лучше соответствующих показателей не только у пациентов группы 2, но и у пациентов группы 1. Это объясняется тем, что в состав фосфоглива кроме ГК входил фосфатидилхолин, непосредственно влияющий на липидный спектр. Кроме того, в первой фазе лечения препарат вводился внутривенно, а это значительно повышало биодоступность ГК и способствовало более выраженному иммунотропному эффекту. В группе 5 был выявлен наибольший процент абациллирования, составивший 81,3%, что достоверно выше соответствующего показателя в группах 3 и 4 (p<0,01), при этом содержание ПТП в мононуклеарах оставалось неизменным и достоверно не отличалось от группы 3 и 4. Таким образом, у больных с очаговым и инфильтративным туберкулезом легких, при лечении по первому стандартному режиму, назначение перорального препарата «Корень солодки», содержащего глицирризиновую кислоту, позволило уменьшить выраженность деструкции мембран мононуклеаров, при неизменной концентрации в них противотуберкулезных препаратов, а назначение комбинации парентеральной и пероральной формы препарата «фосфоглив» содержащего глицирризиновую кислоту и фосфатидилхолин позволило значительно улучшить липидный спектр и структуру мембран мононуклеаров. Это сопровождалось повышением эффективности химиотерапии по признаку абациллирования в конце интенсивной фазы основного курса с 62,0% до 72,4% и 81,3% соответственно. Выводы У больных туберкулезом легких, получающих этиотропную терапию, выявлены признаки деструкции мембран мононуклеаров связанные с накоплением в них изониазида и пиразинамида. Назначение препаратов, содержащих глицирризиновую кислоту, патогенетически обосновано и позволяет улучшить состояние мембран мононуклеаров, за счет этого снизить нежелательный мембранотоксический эффект противотуберкулезных препаратов первого ряда. При использовании препарата «Корень солодки» у больных очаговым и инфильтративным туберкулезом легких наблюдалось повышение эффективности этиотропной терапии по признаку абациллирования в конце интенсивной фазы основного курса химиотерапии с 62,0% до 72,4%, а использование препарата «Фосфоглив®» до 81,3%.

About the authors

Dmitrii Sergeevich Riasenskii

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Tver State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: meddim3@mail.ru
Ph.D. (Medicine), Associate Professor of the Department of Phthisiology 170100, Tver, Russia

N. A Grishkina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Tver State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

170100, Tver, Russia

A. V Aseev

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education “Tver State Medical University” of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

170100, Tver, Russia

References

Supplementary files