APPROACHES TO THE SELECTION OF ANTIFUNGAL THERAPY IN AN HIV-INFECTED PATIENT WITH FLUCONAZOLE-RESISTANT CANDIDIASIS

Full Text

Микозы, вызванные грибами рода Candida, являются значимой проблемой для пациентов с ВИЧ инфекцией [5]. Представители рода Candida, являясь типичными представителями оппортунистической микрофлоры человека, многократно усиливают свой патогенный потенциал в условиях снижения иммунной защиты хозяина [6], вследствие чего могут не только ухудшать прогноз основного заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов, но и быть причиной летального исхода [3]. Вместе с тем, нарастающая антимикотикорезистентность Candida spp. у ВИЧ-инфицированных пациентов, нередко получающих длительное время антифунгальные препараты, как с профилактической, так и с лечебной целью [2] обуславливают необходимость разработки эффективных схем лечения на основе изучения устойчивости Candida spp. к противогрибковым препаратам, на видовом и генетическом уровнях [1]. Материалы и методы Обследованы 49 ВИЧ-инфицированные пациенты с проявлениями ОФК на стадии 4В до и после проведения рекомендованной антимикотической терапии - флуконазол 200 мг в первые сутки, 100мг в дальнейшем в соответствии с российскими клиническими рекомендациями от 2 006г. [7]. Критериями включения пациентов с клиническими проявлениями орофарингеального кандидоза в исследование являлись: письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании, наличие у пациента подтвержденного диагноза ВИЧ-инфекции на стадии 3 и 4 в соответствии с Российской клинической классификацией ВИЧ-инфекции [8] (незначительная боль и жжение при приеме пищи, наличие творожистого, трудно снимающегося налета с обнажением гиперемированной слизистой), по поводу которого пациенты не получали ранее антимикотическую терапию, а также возраст> 18 лет и отсутствие сахарного диабета 2 типа. Для выделения культур Candida spp. образцы фекалий и мазков из ротоглотки, полученные у ВИЧ-инфицированных пациентов, засевали на кровяной агар при помощи тампона, материалы инкубировались в термостате 24 ч при температуре 37 ̊C. Затем производили пересев полученной культуры микроорганизмов на селективную среду Сабуро-2 при помощи микробиологической петли и вновь инкубировали в термостате 24 ч при температуре 37 ̊ C. Идентификация Candida spp. проводилась с помощью различных методов: микроскопия мазков из культур, окрашенных по Граму, оценка чувствительности к антимикотикам с помощью диско-диффузионного метода, биохимических исследований с использованием коммерческих тест-систем (Remel, Erba Lachema). В качестве контроля использован метод видовой идентификации на основе мультиплексной ПЦР с видоспецифическими праймерами (Amplisens). Проведённые исследования позволили разработать подходы к успешной терапии резистентного к флуконазолу кандидоза, что нашло отражение в клиническом наблюдении. Приводим клинический случай Больная У., 1977 г. р. (возраст 38 лет), жительница Московской области, обратилась в ГБУЗ ИКБ № 2 в апреле 2015 г. с жалобами на кашель, боли в грудной клетке при дыхании, наличие налета белого цвета на языке, сопровождающегося жжением, болезненностью. Анамнез заболевания. Ухудшение самочувствия после внутривенного приема психоактивных веществ (ПАВ) - появление лихорадки, кашля, боли в грудной клетке при дыхании, налета белого цвета на языке, сопровождающегося жжением, болезненностью. Поступила в отделение повторно. Ранее, неоднократно находилась в профильном отделении ИКБ № 2(февраль 2015 г., март 2015 г.), выписывалась за нарушение режима. На учете в МГЦ СПИД состоит с 2000 г. С февраля 2018 г.получает АРТ: стокрин, комбивир. Ранее с 2012 г. неоднократные курсы АРТ, которые самостоятельно прерывала. В анамнезе - туберкулез легких в 2012 г., на диспансерном учете в ПТД по месту жительства. Анамнез жизни. Росла и развивалась нормально. Внутривенное употребление ПАВ, последний раз за 2 сут до поступления в стационар. Перенесенные заболевания: детские инфекции, хронический гастродуоденит, туберкулез лёгких (2012 г.), пневмоцистная пневмония (2013 г.). Травм и операций не было. Наследственность: не отягощена. Физикальное обследование. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы нормальной влажности, бледные, отмечается незначительная отёчность под глазами. В области языка налет, в виде белесоватых бляшек, напоминающих свернувшееся молоко, имеющих творожистый вид, налет легко снимается при соскабливании шпателем, после чего видно ярко-красное основание, с кровоточащей поверхностью (рис. 1). В паховой области постинъекционные «колодцы» без признаков инфицирования. В лёгких дыхание жесткое, рассеянные свистящие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД - 110/60 мм рт. ст., ЧСС - 74 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +2 см, селезёнка не пальпиуется. Физиологические отправления в норме. Очаговой, менингеальной симптоматики нет. Рост 165 см, вес 43 кг, ИМТ 15,79. Результаты обследования В отделении рентгенологических данных за пневмонию нет; на фоне а\б терапии не лихорадит. Учитывая ночную потливость, наличие туберкулёзного процесса в анамнезе, отсутствия приёма противотуберкулёзной терапии, консультирована фтизиатром, рекомендовано дообследование. При повторной рентгенографии органов грудной клетки - двухсторонняя нижнедолевая пневмония. 1. Иммунный статус: CD4 255 кл/мкл (N 570-1100), CD4-45% (N 31-46%), CD8 199 кл/мкл (N 450-850), CD8-35% (N 23-40%), CD4/8-1.28 (N 1-1,7), РНК ВИЧ 419 коп.\мл (N- не обнаружено), 2. Маркеры вирусных гепатитов 777315 от 13.04.15: HвsAg - отрицательно, anti-HCV- положительно. 3. Общий анализ крови: эритроциты (4-5·1012/л) 3.10/л; гемоглобин (120-150 г/л) - 94 г/л; тромбоциты (180-320·109/л) - 283·109/л; лейкоциты (4-8·109/л) - 3,3·109/л; эозинофилы (1-2%) - 5; палочкоядерные (3-6%) - 2; сегментоядерные (51-67%) - 63; лимфоциты (23-42%) - 20; моноциты (4-8%) - 10. СОЭ - 21 мм/ч. 4. Биохимический анализ крови: общий белок- 73 г/л (N 64-86 г/л), альбумин- 37 г/л) (N 34-48 г/л)), глюкоза- 4.87(N 3,5-6,5), мочевина- 3.7 ммоль/л (N 1,7-8,3 ммоль/л), креатинин - 64.40(N 44-106 мкмоль/л), биллирубин общий 1,8(N 8,5-20,55 мкмоль/л), АЛТ- 17(МЕ/л N 7-41 МЕ/л), АСТ- 24 МЕ/л (N 10-38), амилаза- 85 Ед/л (N 28 -100 Ед/л) 5. Общий анализ мочи: относительная плотность - 1030 (N 1010-1025), pH6.5 (N 5-7,0), белок- 0.26 (N 0-0,14), эпителий- плоский, лейкоциты- 3-5 (N 0-5), эритоциты- 1-3 (N 0-2), цилиндры- нет, слизь- нет, бактерии- нет. 6. Диагностика оппортунистических инфекций при исследовании бронхоальвеолярного лаважа методом ПЦР: ВЭБ- 2.2 10*4, ЦМВ- отр., ВГ 6 типа- отр., ВПГ 1, 2 типа- отр., MBТ- отр., Candida albicans- отр., Candida glabrata- 2.0 10*3, Candida krusei- отр. 7. Диагностика оппортунистических инфекций при исследовании мокроты методом ПЦР: ВЭБ- 4.8 10*5, ЦМВ- отр., ВГ 6 типа- отр., ВПГ 1, 2 типа- ВПГ 2 типа, MBТ- отр., Candida albicans- отр., Candida glabrata- 5.7 10*5, Candida krusei- отр. 8. БАЛ на флору: E. Faecalis, единичные с.glabrata 9. Моча на стерильность: E. Faecalis 10*4 10. Моча на стерильность: E. Faecalis 10*5, чувств. к ванкомицину, линезолиду, ампициллину. Рентгенография органов грудной клетки от 12.04.15: усиление и деформация легочного рисунка. Бронхоскопия от 20.04.2015: ларингопатия (гипертрофический ларингит?). Признаки бронхиальной дистонии. УЗИ гепатобилиарной системы 27.04.2015: умерненные изменения в паренхиме печени по типу хронического процесса, умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Умеренное увеличение лимфатических узлов ворот печени. Пациентка получала лечение: антибактериальную терапию (линкомицин, нормакс, бисептол, цефатоксим), инфузионную, дезинтоксикационная, противогрибковую терапию (флуконазол в капс по стандатной схеме [4] 200 мг в первые сутки, по 100 мг в последующие 13 сут), АРТ ( стокрин 600 мг н\н комбивир 1тх2р/д). На фоне проводимой комплексной терапии отмечено улучшение самочувствия, но двухнедельный прием флуконазола по стандатной схеме (200 мг в 1-е сут, по 100 мг в дальнейшем) не привёл к купированию симптомов орофарингеального кандидоза, у пациентки сохранялись жалобы на зуд, жжение и творожистые налёты на слизистой ротовой полости. С целью выработки эффективной тактики лечения, методом ПЦР до и после проведения антимикотической терапии из мазка ротоглотки были выделены штаммы Candida spp. В случае выделения генетического различия штаммов одного вида, штаммы были пронумерованы (например C. Albicans 1 или 2, как до терапии, так и после). Для определения чувствительности штаммов Candida spp. (выделенных методом ПЦР в мазке со слизистой ротоглотки) антимикотическим препаратам был использован диско-диффузионный метод. Результаты ПЦР мазка из ротоглотка и результаты определения чувствительности к антимикотическим препаратам представлены в таблице. В таблице отражены результаты определения чувствительности штаммов Candida spp. (выделенных методом ПЦР) диско-диффузионным методом к антимикотическим препаратам (задержка зоны роста в мм). Результаты исследования чувствительности к антимикотическим препаратам представителей рода Candida spp., выделенных из ротоглотки у ВИЧинфицированного пациента. Данные приведённые в таблице отражают наличие чувствительности выделенных из ротоглотки штаммов Candida spp. к полиенам, как до, так и после лечения. Так, в случае нистатина, практически все штаммы продемонстрировали задержку зоны роста более 17мм, что определяет высокую чувствительность к данному антимикотическому препарату. В случае с препаратами азолового ряда, отмечается смена штаммов чувствительных к флуконазолу и т.д. на штаммы устойчивые к данным антимикотическим препаратам в результате проведенного лечения (у штаммов, выделенных после лечения пациентки, наблюдается полное отсутствие задержки зоны роста при нанесении дисков с азоловыми препаратами), что объясняет неэффективность проводимой терапии. Таким образом, после курса антимикотической терапии произошла смена штаммов на штаммы нечувствительные к флуконазолу, чем объясняется сохранение клинических симптомов кандидоза ротовой полости по завершении основного курса антифунгальной терапии. Учитывая высокую чувствительность всех выделенных у пациентки по завершению лечения штаммов candida к нистатину рекомендовано полоскание ротоглотки раствором с нистатином. Через 2 сут больная отметила полное исчезновение жалоб, связанных с ощущением жжения и дискомфорта в ротовой полости. При объективном осмотре - слизистая ротоглотки розовой окраски, без налетов. Выписана из отделения в удовлетворительном состоянии за нарушение режима с диагнозом «ВИЧ-инфекция ст 4 В, фаза прогрессирования на фоне АРТ: орофарингеальный кандидоз. Туберкулез лёгких, пневмоцистная пневмония в анамнезе. Двухсторонняя нижнедолевая пневмония н\э. Иммунный блот положительный № 911 от 24.05.2001. Сопутствующий: хронический гепатит С. Инфекция мочевыводящих путей (E. Faecalis от 20.04.2015). Состояние после остеосинтеза правой ключицы. Трофическая язва правого голеностопного сустава. Энцефалопатия токсикометаболического генеза 2 ст., цефалгический, вестибулоатоксический с-м, симптоматическая эпилепсия. Полинейропатия конечностей токсикометаболического генеза. Остаточные явления невропатии левого лицевого нерва». Рекомендована терапия в виде полоскания ротоглотки раствором нистатина. Плановое наблюдение в МГЦ СПИД. Обсуждение Приведённое клиническое наблюдение отражает необходимость систематического мониторинга антимикотической чувствительности Candida spp., что позволяет достичь клинической ремиссии при орофарингеальном кандидозе у ВИЧ инфицированных пациентов. Таким образом, представляется перспективным идивидуальный подбор антимикотической терапии ещё до начала этиотропной терапии кандидоза, что поможет избежать нерационального использования антифунгальных препаратов и необходимо для оперативной коррекции схем медикаментозной терапии. Данный клинический пример отражает сохраняющуюся эффективность применения нистатина у ВИЧ инфицированных пациентов и демонстрирует необходимость критически оценивать шаблонный подход к лечению кандидоза любой локализации препаратами азолового ряда. Заключение Полученные данные свидетельствуют о необходимости систематического мониторинга атимикотической чувствительности Candida. spp., выделенных у ВИЧ инфицированных пациентов в ходе лечения. Данные о чувствительности являются полезными при оценке возможных причин неэффективности терапии и безусловно важны для оперативной коррекции схемы медикаментозной терапии. Повышение эффективности лечения может быть достигнуто путем гибкого подхода. Представляется перспективным индивидуальный подбор антимикотической терапии в зависимости от локализации патологического процесса и микробиологической характеристики каждого из изолятов Candida spp. В случае поверхностных микозов целесообразно применение нистатина, к которому чувствительно большинство штаммов Candida spp., либо назначение эхинокандинов при неэффективности стандартных схем.

About the authors

Y. S Filina

State budgetary healthcare institution Infectious Clinical Hospital № 2; Federal State Autonomous Educational Institution for the Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of health of Russia

Email: Julia.s.f@mail.ru
doctor in Infectious Diseases Hospital № 2, postgraduate student in I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University) 8th str. of Sokolinaya Gora, 15, 105275, Moscow, Russia; 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya st., 2-4, Off.: 106

E. V Volchkova

State budgetary healthcare institution Infectious Clinical Hospital № 2; Federal State Autonomous Educational Institution for the Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of health of Russia

8th str. of Sokolinaya Gora, 15, 105275, Moscow, Russia; 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya st., 2-4, Off.: 106

Y. V Nesvizhskiy

Federal State Autonomous Educational Institution for the Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of health of Russia

119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya st., 2-4, Off.: 106

O. F Belaya

Federal State Autonomous Educational Institution for the Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University Ministry of health of Russia

119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya st., 2-4, Off.: 106

References

Supplementary files