Clinical and epidemiological Semiotics in the diagnosis of etiology of acute respiratory viral infections in adults

Full Text

В современный период методами лабораторной диагностики удается расшифровывать этиологию острых респираторных заболеваний у 70% обследованных больных [1]. Доля подтвержденных диагнозов увеличивается, по- скольку совершенствование методов диагностики уже в новом веке позволило установить ряд новых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) [2]. В их числе: человеческий метапневмовирус, человеческий бо- кавирус и коронавирусы (SARS, NL63, HKU1) [3-5]. Однако большинство случаев ОРВИ, которые составляют до 90% инфекционной патологии, проходят без лабораторной диагностики их этиологии. При этом в 2014 г. в Российской ORIGINAL INVESTIGATIONS Федерации именно ОРВИ имели наибольшую экономическую значимость [3]. Эпидемиология отдельных этиологических форм ОРВИ изучена недостаточно. Это затрудняет использование эпидемиологического анамнеза для постановки диагноза. Поэтому в случае известного этиологического диагноза ОРВИ представляет большой интерес использование этих данных для разработки клинической дифференциальной диагностики и установления эпидемиологических закономерностей. Тем более что в клинической эпидемиологии перед исследователями поставлена задача совершенствования семиотики и диагностической техники на основе количественной оценки диагностической ценности тестов и симптомов. Эффективность диагностической работы может значительно увеличить комплексное изучение клинических и эпидемиологических данных. Цель исследования - установление закономерностей клинической картины этиологически расшифрованных ОРВИ и диагностической ценности эпидемиологических признаков в Приморском крае в современный период. Материалы и методы Материалом исследования послужили истории болезни 276 больных, поступивших в инфекционное отделение ККБ № 2 г. Владивостока с диагнозом ОРВИ в 2014 г. Госпитализация осуществлена по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Во всех случаях диагноз верифицирован методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Критерием включения в исследуемую группу стало лабораторное подтверждение моноинфекции. Проанализированы данные больных ОРВИ: пол, возраст, клиническая картина, динамика заболеваемости по месяцам и сезонам, лабораторное подтверждение. Репрезентативность выборки по этиологии оценивалась сравнением с данными журнала учета вирусологического обследования больных ОРВИ лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Приморскому краю» в 2014 г. Изучены результаты 3051 пробы носоглоточной слизи от больных с ОРВИ. Проанализировано 706 положительных результатов. Независимость распределений частоты вида возбудителя ОРВИ в стационаре и всей совокупности больных ОРВИ оценивалась по критерию х2. Статистическая обработка проводилась традиционными методами с расчетом экстенсивных показателей и доверительных границ (Р±2ш). Диагностическая ценность симптомов для распознавания этиологии ОРВИ в 2014 г. определялась по показателям: чувствительность (Se), специфичность (Sp), диагностическая ценность положительного результата (+PV) и диагностическая ценность отрицательного результата (-PV). Результаты и обсуждение В 2014 г. в Приморском крае зарегистрировано 351 165 случаев инфекционных заболеваний, из которых на долю ОРВИ приходилось 84%. Это 296 636 больных. В инфекционном отделении ККБ № 2 г. Владивостока проходили лечение 276 больных ОРВИ с установленной этиологией. Возраст пациентов колебался в пределах 15-73 лет. По половому составу группа состояла из 167 (60,5%) мужчин и 109 (39,5%) женщин. В этиологической структуре заболеваемости пациентов преобладал грипп (48,2±5,9%), далее следовали риновирусная инфекция (13,0±4,0%), парагрипп (11,2±3,8%), ме- тапневмовирусная инфекция (9,8±3,5%), аденовирусная инфекция (8,0±3,2%). Минимальный удельный вес имели бокавирусная инфекции (5,1±2,6%) и респираторно-синцитиальная (РС) вирусная инфекция (4,7±2,5%) (рис. 1). В Приморском крае, по данным вирусологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Приморскому краю», из 3051 пробы носоглоточной слизи у больных ОРВИ 706 (23,1%) проб дали положительный результат. В структуре положительных вирусологических анализов на грипп приходится 457, что составляет 64,7±3,5%. Из них вирус гриппа А (H1N1) pdm выявлен в 342 (74,8%) случаях, вирус гриппа А (H3N2) - в 25 (5,5%) случаях и вирус гриппа В - в 90 (19,7%) случаях. Таким образом, в структуре больных ОРВИ преобладали случаи гриппа. Однако среди Р, % Рис. 1. Этиологическая структура больных ОРВИ в ККБ-2 и по данным вирусологических обследований в Приморском крае (Р+2ш). А ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Риновирусная инфекция PC-вирусная инфекция Парагрипп Бокавирусная инфекция Аденовирусная инфекция Метапневмовирусная инфекция Рис. 2. Динамика поступления пациентов с ОРВИ установленной этиологии (кроме гриппа) в инфекционное отделение ККБ-2 в 2014 г. (А - абсолютное количество пациентов). пациентов инфекционного отделения их удельный вес был меньше. Вероятно, это косвенно говорит о том, что грипп имеет меньше показаний к госпитализации (т. е. более легкое клиническое течение), чем другие ОРВИ. Доля положительных проб на парагрипп составила 7,5±1,9%, ме- тапневмовирусную инфекцию - 3,7±1,4%, аденовирусную инфекцию - 3,3±1,3%, бокавирусную инфекцию - 2,0±1,0%, РС-вирусную инфекцию - 1,8±1,0%. Их доля была меньше, чем в стационаре. Удельный вес риновирусной инфекции составил 17,0±2,8%. Гипотеза о случайном совпадении частоты встречаемости разных видов возбудителя в стационаре с частотой у всей совокупности больных ОРВИ может быть отвергнута с вероятностью ошибки p < 0,2. Анализ структуры больных ОРВИ проведен нами по трем возрастным градациям: 17-19 лет, 20-39 лет и 40 лет и старше. Лица молодого возраста (17-19 лет) достоверно преобладали при риновирусной инфекции (75,0%), РС-вирусной инфекции (76,9%), метапневмовирусной инфекции (74,1%). Еще при трех инфекциях отличительной особенностью возрастной структуры был высокий удельный вес 20-39-летних больных: это парагрипп (51,6%), аденовирусная инфекция (45,5%) и грипп (57,9%). При одной из инфекций необычным оказался удельный вес лиц 40 лет и старше: это бокавирусная инфекция (28,6%). Таким образом, все этиологические формы ОРВИ имели особенности в возрастной структуре, что может быть использовано в семиотике как дополнительный признак, имеющий диагностическую ценность. Динамика поступления пациентов с ОРВИ в инфекционное отделение в 2014 г. характеризовалась рядом особенностей. Во-первых, минимальная заболеваемость зарегистрирована в мае и декабре. В течение года сформировалось два эпидемических периода: ярко выраженный, но короткий, зимний с пиком в январе и умеренный, более продолжительный, летне-осенний период с пиком в июне. Такой характер динамики на протяжении года определялся отличием эпидемиологических особенностей гриппа от остальных выявленных ОРВИ [6]. Для гриппа была характерна зимне-весенняя сезонность. Остальные диагностированные ОРВИ с установленной этиологией регистрировались с июня по декабрь (рис. 2). По характеру сезонности их можно разделить на три группы. Первая группа - с летней сезонностью, к ней относится одна инфекция - бокавирусная. Вторая группа - инфекции с летне-осенней сезонностью. Это парагрипп с сезонной долей случаев: лето - 81%, осень - 19%; РС-вирусная инфекция - соответственно 54 и 46% и риновирусная инфекция - 47 и 53%. И наконец, третья группа с летне-осенне-зимней сезонностью: аденовирусная инфекция: лето - 46% случаев, осень - 32%, зима - 23%; метапнев- мовирусная инфекция - соответственно 26; 67 и 7%. Несомненно, что в разные годы на отдельных территориях эпидемиологический процесс ОРВИ формируется с особенностями, однако ряд выявленных проявлений сезонности может быть закономерным. В клинической картине бокавирусной инфекции наиболее специфичным симптомом была диарея. Специфичность симптома (Sp) в группе больных ОРВИ составила 91,2%. Однако он встречался только в 64,3% случаев (Se). Прогностическая ценность этого симптома равнялась 28,1%, а отрицательная - 98%. Другим специфичным признаком, отмеченным у 57,1% больных ОРВИ бокави- русной этиологии, явилось отсутствие лихорадки (Sp = 59,8%). Наиболее чувствительными симптомами, имеющими меньшую специфичность, были кашель (Se = 71,4%), боль в горле (Se = 64,3%) со средней продолжительностью 5,0±0,3 дня. Если летняя сезонность и большой удельный вес лиц старше 40 лет для Приморского края являются закономерными, то диагностика по клиническим и эпидемиологическим особенностям может быть эффективной. По данным научных публикаций, у бокавирус- ной инфекции отмечалась осенне-зимняя сезонность [7, 8]. Однако для этой новой инфекции, впервые диагностированной у больного ОРВИ ребенка в 2005 г., эпидемиологические особенности изучены еще недостаточно. Результаты получены в эпидемические периоды, и как правило - у детей. Для Приморского края бокавирусная инфекция, вероятно, является эндемичной. В пользу этого говорят особенности сезонной заболеваемости, а также данные о выделении бокавирусов у здорового населения, циркуляция генотипов вируса (HBoV 2- 4), ответственных за симптомы гастроэнтерита [7]. Характерная для взрослых в Приморском крае летняя сезонность и специфичность симптома диареи может быть связана именно с этим. Парагрипп выявлялся преимущественно (81%) в летнее время. Его наиболее специфичным симптомом была осиплость голоса (Sp = 100%), встречавшаяся у 86,3% больных. Продолжительность осиплости составила 3,2±0,5 дня. Поскольку данный симптом не был отмечен при других ОРВИ, то его прогностическая ценность, как и специфичность, в 2014 г. в Приморском крае составила 100%. Чувствительными симптомами были кашель (Se = 93,5%), по характеру сухой, а его продолжительность (3,2±0,4 дня) была самой короткой в группе больных ОРВИ, и насморк, который отмечался в 80,6% случаев, со средней продолжительностью 3,6±0,2 дня. Данный симптом не имел высокой специфичности. Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция редко диагностировалась у больных ОРВИ. Она имела летнюю и осеннюю сезонность. Наиболее чувствительным признаком для РС-инфекции являлся спазматический кашель с отделением мокроты (Se = 69,2%). Продолжительность его составила 3,5±0,2 дня. При этом кашель у больных ОРВИ встречается часто и не является для РС- вирусной инфекции специфичным симптомом. Но его характер, свидетельствующий за поражение нижних отделов легких, характерен именно для РС-инфекции. Непродолжительная головная боль (1,0±0,5 дня) отмечалась в 61,5% случаев; лихорадка выявлялась в 53,8%, ее продолжительность (3,4±0,5 дня) была близка к средней для всей группы больных ОРВИ. Риновирусная инфекция имела летне-осеннюю сезонность. Болели преимущественно (75,0%) лица молодого возраста. Основными симптомами были насморк (Se = 97,2%), кашель (Se = 77,8%) и лихорадка (Se = 75,0%). При осуществлении дифференциальной диагностики с другими ОРВИ все указанные симптомы имели низкую специфичность (Sp = 37,9%; 26,7%; 38,7% соответственно). Это и есть отличительная особенность клиники риновирусной инфекции - отсутствие специфических симптомов. В группе ОРВИ с установленной этиологией эта особенность была также характерна для гриппа А. Однако грипп А имел другую сезонность, зимне-весеннюю. Поэтому в дифференциальной диагностике может использоваться от- ORIGINAL INVESTIGATIONS сутствие специфических симптомов, характерных для других ОРВИ. Метапневмовирусная инфекция регистрировалась с лета до зимы, но максимальное число (67%) больных отмечено осенью. Наиболее чувствительными симптомами были кашель (Se = 85,2%), головная боль (Se = 66,7%) и диарея (Se = 48,1%). Кашель чаще был сухим, средняя продолжительность его составила 4,0±0,4 дня, головная боль обычно непродолжительная - 2,0±0,3 дня. Диарея отличалась кратковременностью (2,0±0,3 дня) и оказалась самым специфичным симптомом (Sp = 92,4%). Диагностическая ценность диареи для постановки диагноза метапневмовирусной инфекции составила 40,6%, ценность отрицательного результата - 94,3%. Эпидемиологические закономерности метап- невмовирусной инфекции изучаются с 2001 г., когда был открыт ее возбудитель [9, 10]. Сезонность характеризуется широкой вариабельностью. Так, в нашей стране отмечалась как весенне-летняя, так и осенне-зимняя сезонность. Болели преимущественно дети. Количество выявленных случаев существенно колебалось в разные годы [11, 12]. От взрослых в эпидемический сезон по ОРВИ возбудитель выделялся редко [2]. Это согласуется с полученными нами данными: болели в межэпиде- мический по гриппу период, осенью, преимущественно лица молодого возраста. Следовательно, комплексное использование клинической и эпидемиологической семиотики позволяет ставить предварительный этиологический диагноз. Аденовирусная инфекция имела летне-осеннезимнюю сезонность. Основными симптомами были: лихорадка (86,4%), насморк (63,6%), головная боль (63,6%). Встречались все симптомы (кроме осиплости голоса), характерные для ОРВИ, однако они не имели высокой специфичности. Выделялся такой симптом, как боль в глазных яблоках (50%). При невысокой чувствительности он имел в 2014 г. в Приморском крае очень значимую для диагностики специфичность (Sp = 96,4%); диагностическая ценность положительного симптома при ОРВИ составляла 57,9%, диагностическая ценность отрицательного симптома при ОРВИ - 96,4%. Грипп в 2014 г. в Приморском крае имел зимневесеннюю сезонность с пиком в январе со значительным превышением ординарных для ОРВИ уровней. Сезонность и ярко выраженный эпидемический подъем были основными отличительными признаками гриппа. В клинической картине гриппа было мало специфичных симптомов. Так, артралгия и миалгия для гриппа в группе больных ОРВИ имели специфичность 69,9%, при гриппе А (H1N1)pdm отмечены в 63,8% случаев, гриппе А (H3N2) - в 58,7%, гриппе В - в 66,7%. Таким оригинальные исследования образом, артралгия и миалгия не являются эффективным признаком для дифференциальной диагностики видов гриппа в эпидемический период, а в межэпидемический период - дифференциальной диагностики гриппа от других ОРВИ. Другие, более часто встречающиеся признаки, такие как кашель (78,3%), головная боль (72,5%), лихорадка (69,6%) при гриппе А (H1N1) pdm; лихорадка (89,1%), насморк (89,1%) и кашель (69,6%) при гриппе А (H3N2), являются еще менее специфичными симптомами. Выделение отдельных вирусов и их ассоциаций, вызывающих ОРВИ, в разные сезоны года от больных и здоровых «размывает» представления о закономерностях сезонной заболеваемости. Однако широкая персистенция и циркуляция вирусов определяют эндемичность этих инфекций [10]. А она и служит основой закономерных проявлений в многолетней и годовой динамике. И как показывают данные 2014 г., клинически значимые формы инфекции у взрослых в Приморском крае имеют сезонные особенности заболеваемости. Можно ожидать и их закономерной повторяемости из года в год, поскольку на территории формируются устойчивые биогеоценозы, функционирующие на основе интеграционно-конкурентных взаимоотношений [13]. Эпидемический порог заболеваемости ОРЗ и гриппа у взрослых в Приморском крае с января по март имеет выраженный сезонный подъем. Следовательно, высокая заболеваемость гриппом в эти месяцы является закономерной [6]. Других тяжелых клинических форм ОРВИ с аэрозольным механизмом передачи в это время в 2014 г. не было выявлено. А это значит, что сезонные особенности бокавирусной инфекции, метапневмовирусной инфекции, РС-вирусной инфекции, риновирусной инфекции, аденовирусной инфекции и парагриппа в Приморском крае, вероятно, также имеют закономерный характер. Поэтому учет сезонности позволяет значительно увеличить значимость клинической семиотики для установления этиологии ОРВИ. Выводы 1. В 2014 г. в Приморском крае заболеваемость ОРВИ установленной этиологии у госпитализированных взрослых пациентов имела сезонные особенности. Грипп характеризовался выраженным зимне-весенним подъемом. Остальные диагностированные ОРВИ имели другую сезонность: для бокавирусной инфекции характерна летняя сезонность, для парагриппа, РС-вирусной инфекции, риновирусной инфекции - летне-осенняя сезонность. Для аденовирусной и метапневмови- русной инфекций отмечена летне-осенне-зимняя сезонность. 2. У взрослого населения Приморского края выявлены новые ОРВИ - бокавирусная и метап- невмовирусная инфекции. По клинике они имеют специфические симптомы, характеризуются летней и осенней сезонностью и особенностями возрастной структуры больных. Их клиникоэпидемиологические особенности позволяют поставить предварительный этиологический диагноз. 3. Установлена ценность клинических симптомов для этиологической диагностики ОРВИ в Приморском крае в 2014 г. При ряде инфекций есть специфические симптомы, при других они отсутствуют (риновирусная инфекция, грипп А). Однако при учете эпидемиологических закономерностей предварительная этиологическая диагностика ОРВИ является целесообразной. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Aleksandr F. Popov

Pacific State Medical University

Email: doctor.popov@mail.ru
MD, PhD, DSci., professor, Department of Infectious Diseases, Pacific State Medical University 2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, 690002 , Russian Federation

S. L Kolpakov

Pacific State Medical University

Email: kolpakovsl@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, 690002 , Russian Federation

A. I Simakova

Pacific State Medical University

Email: anna-inf@yandex.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, 690002 , Russian Federation

K. A Dmitrenko

Pacific State Medical University

Email: ksdmitrenko@mail.ru
2, Ostryakov Avenue, Vladivostok, 690002 , Russian Federation

References

Supplementary files