Case of acute acquired toxoplasmosis treatment during pregnancy

Full Text

Токсоплазмоз - широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни. Токсоплаз- моз входит в группу TORCH-инфекций, которые связаны одним единственным признаком - возбудители могут передаваться внутриутробно: от матери к ребенку [1]. Наличие токсоплазменной инфекции оказывает существенное влияние на течение беременности и родов, являясь одной из причиной многих осложнений и невынашивания. Отягощенный акушерский анамнез (самопроизвольные выкидыши, замершая беременность, высокая частота медицинских абортов и др.) имеет место у 2/3 из числа женщин, инфицированных токсоплазмами [2]. Потенциальную угрозу для ОБМЕН опытом плода токсоплазмоз несет при заражении женщины во время беременности или в течение полу- года до ее наступления. Именно в этих случаях регистрируются врожденные пороки развития и ранняя неонатальная смерть. Врожденный токсо- плазмоз является редким, но потенциально опасным заболеванием. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость врожденным токсоплаз- мозом в США составляет 1 на 10 000 новорожденных, в год регистрируется 400-4000 случаев заболевания. В разных географических регионах эти показатели сильно различаются. Так, например, в Бельгии и Франции они в 20 раз выше и достигают 2-3 на 1000 новорожденных. В России заболеваемость врожденным токсоплазмозом варьирует в пределах 1 на 1000-8000. В то же время инфицированность токсоплазмами женщин детородного возраста составляет 20-30% [2-4]. Заболеваемость токсоплазмозом, как правило, во много раз ниже показателей инфицированности. В практической медицине при обязательной регистрации токсоплазмоза у беременных существуют трудности диагностики и определения стадии паразитарного процесса, что существенно влияет на выбор тактики ведения и назначение терапии. При первичной инфекции у матери плод инфицируется или непосредственно в результате паразитемии, или косвенно от токсоплазменных очагов в плаценте. Инфекция может перейти от матери к плоду после латентного периода. Риск инфицирования и заболевания плода зависит от срока беременности. В ранние сроки беременности инфекция от матери к плоду переходит редко и медленно, в поздние сроки ребенок инфицируется быстрее и с более высокой вероятностью [1, 5] . Однако тяжесть поражения со сроком беременности не увеличивается, а наоборот - снижается. В первом триместре риск заражения плода составляет 15%, во втором - 30%, в третьем - более 60% [5]. Тест на обнаружение IgM методом ИФА в крови плода становятся положительным только к 22-й неделе и не может быть использован при раннем начале лечения или при решении вопроса о прерывании беременности в сроке до 24 нед [4]. Наиболее эффективным и безопасным средством лечения токсоплазмоза во время беременности является спирамицин (ровамицин) - макролид- ный антибиотик природного происхождения. Он единственный из антибактериальных препаратов может назначаться в ранние сроки беременности без временных ограничений, начиная с первого триместра [2, 6]. Приводим пример наблюдения и успешного лечения беременной с острым приобретенным токсоплазмозом. Больная Р., 36 лет, обратилась в клинику в сентябре 2006 г. при сроке беременности 18 нед с жалобами на слабость, усталость, головную боль, снижение аппетита, суставные боли, преимущественно в коленных и локтевых суставах, увеличение лимфатических узлов, повышение температуры тела до 37,1 oC на протяжение 6 мес. Анамнез заболевания. В апреле 2006 г. больной было сделано диагностическое выскабливание по поводу кровотечения и непроизвольного выкидыша. На оппортунистические инфекции пациентка обследование в тот период не проходила. Повторная беременность наступила в мае 2006 г. При специфическом обследовании на токсоплазмоз 14 августа 2006 г. при сроке беременности 14-15 нед методом ИФА были обнаружены At TOXO IgM = 0,432 МЕ; At TOXO IgG = 186 МЕ; авидность = 38% (низкоавидные). На сроке 16 нед беременности впервые обратилась за помощью к инфекционисту, специфического лечения назначено не было. Больная продолжала чувствовать себя плохо, повторно самостоятельно сдавала кровь методом ИФА на токсоплазмоз. Результаты от 28 сентября 2006 г. при сроке беременности 18 нед: At TOXO IgM = 0,42 МЕ; At TOXO IgG = 125 МЕ; авидность = 53% (высокоавидные). Из эпидемиологического анамнеза удалось получить сведения о наличии в доме кошки с периодическими признаками диареи. Объективный статус: общее состояние расценено как относительно удовлетворительное при сроке гестации 18 нед. Телосложение нормостеническое. Кожа бледная, сыпи нет. Слизистые оболочки обычной окраски. Отмечается увеличение задних шейных лимфатических узлов с обеих сторон до 0,7 см в диаметре и подмышечных справа до 1 см в диаметре; слева до 2,5 см в диаметре. Лимфатические узлы между собой и кожа над ними не спаяны, при пальпации безболезненные, эластичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в мин. Сердечно-сосудистая система без явной клинической патологии. Артериальное давление составило 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах при пальпации, умеренно увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормальном тонусе. Печень и селезенка пальпации не доступны. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Диурез адекватен количеству потребляемой жидкости. Менингеальных знаков нет. Стул один раз в сутки, оформленный. Общий анализ крови: лейкоциты 3,92*106/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные 6%; сегментоядерные 58%; лимфоциты 24%; моноциты 10%; СОЭ 5 мм/ч; тромбоциты 317*109/л; эритроциты 3,92х1012/л; гемоглобин 127 г/л. Биохимический анализ крови: общий билирубин 15 мкмоль/л; АЛТ 34 у.е./л; АСТ 38 у.е./л; глюкоза 3,6 мкмоль/л; ЩФ 53 у.е./л; общий белок 61,4 г/л; альбумин 41,4 г/л; ГГТ 39 у.е./л; триглицериды 0,64 ммоль/л; холестерин 3,02 ммоль/л; СРБ 14,5 мг/л. Проведенное в динамике исследование ИФА к токсоплазмозному антигену при сроке беременности 19 нед выявило At TOXO Ig M - отрицательно; At TOXO IgG = 276,2 МЕ. Цитохимическое исследование активности ферментов лейкоцитов периферической крови проведено при сроке беременности 18-19 нед: КНЭ (кислая неспецифическая эстераза) лимфоцитов 153 у.е. (контроль 111,3±1,9). КНЭ (кислая неспецифическая эстераза) моноцитов 138 у.е. (контроль 89,1±10,8). КФ (кислая фосфатаза) лимфоцитов 113 у.е. (контроль 31,7±2,32). КФ (кислая фосфатаза) моноцитов 114 у.е. (контроль 21,3±6,28). КФ (кислая фосфатаза) нейтрофилов 81 у.е. (контроль 45,5±4,1). Ранее нами было установлено, что острый приобретенный токсоплазмоз, в том числе на фоне беременности, характеризуется достоверным повышением активности КФ лимфоцитов в 3,7 раза, моноцитов в 5,3 раза и нейтрофилов в 2,3 раза, а также повышением активности КНЭ лимфоцитов и моноцитов в 1,6 раза против контроля [6]. Данные цитохимических исследований, полученные у больной, соответствовали показателям, характерным для острого токсоплазмоза, описанным в предыдущих исследованиях. На основании эпидемиологического анамнеза, клинической картины и динамики антител к ток- соплазменному антигену в ИФА установлен диагноз «острый приобретенный токсоплазмоз». В сроке беременности 18 нед начато специфическое лечение ровамицином по 3 млн три раза в день повторными курсами длительностью десять дней с интервалами между курсами семь дней. Курсовое лечение проводили до окончания беременности. Лечение больная переносила удовлетворительно. Спустя две недели после приема специфических препаратов уменьшились лимфатические узлы, нормализовалась температура тела. Ультразвуковое исследование плода на 22 нед беременности без каких-либо отклонений от нормы. На 36-ти неделях беременности околоплодные воды были мутными. Ребенок родился в срок с признаками двусторонней пневмонии. При исследовании крови новорожденного на токсоплазмоз методом ИФА были обнаружены материнские антитела IgG. В крови, взятой из пуповины новорожденного, методом ПЦР ДНК T. gondii не обнаружена. Неврологической симптоматики у ребенка на момент родов выявлено не было. Спустя несколь- CASE REPORT ко месяцев после рождения у ребенка стали отмечать асимметрию головы, которую неврологи объяснили дефектом внутриутробного развития. Диагноз врожденного токсоплазмоза ребенку не выставлялся. Не исключено, что инфицирование все-таки произошло, но к моменту родов проведенное лечение позволило вылечить не только мать, но и плод. Динамическое наблюдение ребенка показало стабильно положительный неврологический статус. На момент осмотра ребенку 8 лет, психомоторное развитие соответствует возрасту. На сегодняшний день существует ряд вопросов, связанных со сложностями в диагностике острого токсоплазмоза, особенно на фоне беременности. Диагноз острого токсоплазмоза основывается на сочетании серологических маркеров (IgM в ИФА, низкоавидные IgG к токсоплазмам) и клинической картины, которая при беременности может быть стертой и неспецифичной. Общеклинические лабораторные показатели малоинформативны. Повышение цитохимической активности моноцитов и лимфоцитов при остром токсоплазмозе указывает на важную роль клеток лимфоцитарно-макрофагальной системы в течении паразитарно-воспалительного процесса при токсоплазмозе и дает возможность использовать эти параметры в качестве дополнительных диагностических тестов. Цитохимические показатели в совокупности с клинической картиной и данными серологического исследования обосновывают назначение больным специфической терапии антипротозойными средствами. Таким образом, несмотря на течение острого токсоплазмоза с первого триместра беременности и позднюю диагностику процесса, проведение специфической антипаразитарной терапии начиная со второго триместра способствовало нормализации состояния женщины и предотвратило врожденные пороки развития у плода. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A Konchakova

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

Marina G. Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru
MD., PhD., DSci., professor, head of the Department of infectious disease and phthisiopulmonology 4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

M. I Kulbuzheva

Kuban State Medical University

4, Sedina str., Krasnodar, 350063, Russian Federation

References

Supplementary files