Clinical and epidemiological characteristics of tick-borne borreliosis in the Krasnodar Krai

Full Text

Среди клещевых инфекций боррелиоз является наиболее распространенным заболеванием. Клинически клещевой боррелиоз характеризуется поражением кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем, склонностью к затяжному и хроническому течению. Заболеваемость клещевым боррелиозом официально регистрируется в России с 1985 г. [1-3]. В течение последних 10 лет в 68 субъектах РФ ежегодно выявляется до 8,7 тыс. случаев заболевания [4, 5]. В Южном федеральном округе природные очаги клещевого боррелиоза стали формироваться только с начала XXI века. В Краснодарском крае клинические случаи диагностируются с 2000 г., в Республике Адыгея с 2011 г. [6-8]. В последнее время наблюдается рост числа обращений как по поводу присасывания клещей, так и в связи с клиническими проявлениями заболевания: в 2012 г. в крае официально зарегистрировано 58 случаев присасывания клещей с развитием в последующем клещевого боррелиоза (заболеваемость 1,1 на 100 тыс. населения), за 8 мес 2013 г. 41 случай госпитализации по поводу клещевого боррелиоза. Следует отметить, что рост заболеваемости вывел клещевой боррелиоз на одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов Краснодарского края. В 2012 г. заболеваемость бор-релиозом вдвое превысила уровень заболеваемости таким характерным для региона зоонозом, как леп-тоспироз, подъем которого наблюдался в 80-90-х годах XX века [9, 10]. Цель нашего исследования улучшение ранней диагностики клещевого боррелиоза на основе клинико-эпидемиологического анализа основных клинических форм острого течения заболевания в новых природных очагах на территории Краснодарского края и Республики Адыгея. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ госпитальной когорты больных клещевым боррелиозом, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ СКИБ Министерства здравоохранения Краснодарского края за период с 2004 г. по август 2013 г. Проанализирована 271 история болезни. Острое течение заболевания наблюдалось у 219 (80,9%), затяжное (от 3 до 6 мес) у 44 (16,2%) больных, длительность заболевания более 6 мес отмечена у 8 (2,9%) больных. Из наблюдения были исключены 12 случаев, при которых заражение произошло за пределами Краснодарского края (на Дальнем Востоке, в Кировской, Воронежской, Свердловской, Донецкой областях, на Алтае, в Башкортостане) и случаи позднего обращения за медицинской помощью (после 30-го дня заболевания). Группу наблюдения составили 207 больных с острым течением заболевания, не выезжавших за пределы Краснодарского края и Адыгеи и обратившихся за медицинской помощью в течение 1-30 дней от начала заболевания. Диагноз клещевого боррелиоза верифицировали методами РНИФ в 2004-2005 гг. в Причерномор ской противочумной станции НовоРоссийска, исследования проводили в парных сыворотках крови и в спинномозговой жидкости прямым микроскопическим методом и серологическими методами РНИФ и ИФА. С 2006 г. диагноз верифицировали в лаборатории ГБУЗ СКИБ Краснодара методом ИФА в иммуноферментной тест-системе для дифференцированного выявления антител классов М и G к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов KS-003 Боррелиоз ИФА-комби (ООО ОМНИКС, Санкт-Петербург), в ряде случаев проводилась молекулярно-генетическая диагностика ПЦР диагностика В. Burgdorferi с определением РНК борре-лий в крови и ликворе. Общеклинические исследования включали общие анализы крови и мочи, по показаниям биохимические исследования (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ, СРБ, серомукоиды, ревматический фактор), методы функциональной диагностики (электрокардиографическое исследование, электроэнцефалография, реоэнцефалография, КТ головного мозга). Все клинические и лабораторные данные обрабатывались методами вариационной статистики с оценкой достоверности различий сравниваемых показателей при помощи критерия Стьюдента. Различия считались достоверными приp < 0,05. Результаты и обсуждение Случаи заболевания клещевым боррелиозом зарегистрированы на 12 административных территориях Краснодарского края в городах Анапа, Армавир, Геленджик, Горячий ключ, Краснодар, НовоРоссийск, Славянск-на-Кубани, Сочи, а также в районах Брюховецком, Гулькевичском, Каневском, Туапсинском (рис. 1). Уровень заболеваемости в Краснодарском крае и Краснодаре ниже среднеРоссийского, однако имеет тенденцию к возрастанию (рис. 2). Максимальная заболеваемость по краю отмечена в 2010 г., составив 2,45 на 100 тыс. населения, при этом общероссийский показатель в этот год снизился на 27%. Высокий уровень заболеваемости наблюдался в городах Геленджик (4,45), Горячий Ключ (3,50), Сочи (2,0). Но наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована среди жителей города Краснодара (11,65) [11]. Клещевой боррелиоз заболевание с основным трансмиссивным механизмом передачи. Учитывая тот факт, что клещевой боррелиоз может передаваться при нападении как самок, так и самцов, а кровососание у самцов непродолжительное от нескольких минут до 1 ч кратковременный и безболезненный укус самца достаточно часто остается незамеченным. В эпидемиологическом анамнезе подавляющее большинство обследованных больных 198 (95,7%) отмечали присасывание клеща, при этом 173 пациента указывали дату нападения. Только 9 (4,3%) пациентов факт присасывания клеща отрицали, но в течение последнего месяца указывали на пребывание в местах, где была реальная возможность нападения клещей. 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 Рис. 1. Заболеваемость клещевым боррелиозом в Краснодарском крае (2010 г.). Нападение клеща у 48% больных имело место при посещении городов Сочи, Геленджика, Анапы, Хадыженска, кореновска, Горячего ключа или Горячеключевского района, а также кущевского, От-радненского, Ейского районов. Несколько (п = 11) человек отмечали присасывание клеща при посещении территории республики Адыгея. Только 45 пациентов не выезжали за пределы Краснодара, но подверглись нападению клещей при посещении кладбища, парков, реки Кубани в пределах городской черты, еще 18 пациентов были инфицированы при нахождении в пригороде Краснодара. Таким образом, очаги клещевого боррелиоза имеют более широкую географию, захватывая 16 районов Краснодарского края и распространяясь на республику Адыгея (рис. 3). изучение внутригодовой динамики заболеваемости клещевым боррелиозом в Краснодарском крае показало, что многолетняя заболеваемость характеризуется наличием выраженного весенне-летнего подъема, что согласуется с данными литературы. Пик заболеваемости приходился на май июнь, следуя и совпадая с периодом активности клещей переносчиков клещевого боррелиоза (рис. 4). Так, активность клещей на территории Краснодарского края, по данным эпидемиологического анамнеза обследованных больных, начинается уже в конце марта, именно в этот период 3 (1,7%) больных отмечали присасывание клеща. Число больных, подвергшихся нападению клещей, среди обследованных пациентов увеличивалось в апреле и составляло 20,2%. Максимальное число присасывания клещей наблюдалось в мае 40,5%, сохраняясь на достаточно высоком уровне (27,7%) в июне. В июле-августе колиРоссия Годы Краснодарский край Краснодар Рис. 2. Многолетняя динамика заболеваемости клещевым боррелиозом в Российской федерации, Краснодарском крае и Краснодаре (число случаев на 100 тыс. населения). 6 Рис. 3. Распределение числа случаев заражения клещевым боррелиозом по территории Краснодарского края и Республики Адыгея за 2004-2013 гг. чество больных, отметивших присасывание клещей, снижалось и составляло 6,9 и 2,9% соответственно. Случаев нападения клещей в анамнезе в данной группе больных с острым течением клещевого бор-релиоза в сентябре не отмечено. Первые клинические симптомы заболевания у 12,1% обследованных пациентов наблюдались уже в апреле. Поступление больных острым боррелиозом в этой группе пациентов продолжалось до начала октября. В ранний период острого течения клещевого боррелиоза возникали затруднения в диагностике, особенно в первые годы регистрации болезни, что согласуется с данными литературы [11]. По нашим данным, самостоятельно в связи с укусом клеща за медицинской помощью обратились 12% больных, почти половина (49%) больных направлялись другими ЛПУ с предварительным диагнозом борре-лиоза. Но у 39% госпитализированных больных на догоспитальном этапе клещевой боррелиоз не был диагностирован. Первичным диагнозом при безэри-темной форме в этой группе больных были менингит или менингоэнцефалит неуточненной этиологии (12,9%), реже выставлялись ОРВИ (6%), лихорадка неясной этиологии (6%), в единичных случаях -другие инфекционные заболевания, при эритемной форме наиболее часто диагностировали укус насекомого (5,2%) или рожу (4,3%). В обследуемой группе больных эритемная форма клещевого боррелиоза наблюдалась значительно чаще безэритемной, 73,9 и 26,1% соответственно. Соотношение пациентов женского и мужского пола составило 62 и 38% соответственно. Средний возраст заболевших 41,1±1,83 года. При эритемной % Рис. 4. Сопоставление активности клещей и годовой динамики заболеваемости клещевым боррелиозом в Краснодарском крае (% от общего числа наблюдений). 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 Светобоязнь Миалгия Зуд Г оловокружение Артралгия Головная боль Лихорадка W/////////Zі Слабость 20 Безэритемная форма 40 Эритемная форма 60 Рис. 5. Основные жалобы у больных с различными формами клещевого борре-лиоза при госпитализации. форме больные госпитализировались на 8,93±0,6-й день, при безэритемной на 6,98±0,98-й день болезни. Заболевание у большинства (73,4%) госпитализированных больных протекало в среднетяжелой эритемной форме, у 20,8% в легкой, у 5,8% в тяжелой. Тяжелое течение значительно чаще наблюдалось у больных с безэритемной формой клещевого боррелиоза (18,5 и 1,3% соответственно). Средний койко-день у больных безэритемной формой составил 17,25 ± 1,28 дня и был продолжительнее, чем при эритемной форме 12,69 ± 0,4 дня (р < 0,001). Распределение больных по возрастам практически не различалось при эри-темной и безэритемной формах клещевого боррелиоза и определялось возможностью инфицирования. Более половины (61,3%) заболевших находились в возрасте от 21 до 50 лет, по социальному положению среди заболевших преобладали служащие 47,8%. Длительность инКубационного периода при безэритем-ной форме клещевого борре-лиоза составила 11,64 ± 2,20 дня, при эритемной форме у большинства больных -6,46 ± 0,70 дня (p < 0,05), но у 4 больных первые клинические симптомы заболевания появились только через 40-42 дня. Основными жалобами больных при поступлении независимо от клинической формы болезни были жалобы на слабость, лихорадку, головную боль, боли в суставах, регистрирующиеся с большей частотой при безэритемной форме (рис. 5). При безэритемной форме клещевого боррелиоза больные чаще, чем при эритемной форме, жаловались на слабость (66,7 и 52,9% соответственно), повышение температуры тела (51,9 и 30,1%), головную боль (50 и 15,7%), на боли в суставах (16,7 и 9,2%). Зуд, неприятные ощущения и даже боли в месте присасывания клеща отмечались в 4 раза чаще при эритемной форме (22,2 и 5,6% больных соответственно). Головокружение и рвота наблюдались у 11,1 % больных безэритемной формой клещевого боррелиоза. Таким образом, основными жалобами больных безэритемной формой были слабость и головная боль, а больных с эритемной слабость, неприятные ощущения в области присасывания клеща и наличие эритемы на коже. Лихорадочный синдром имел большую выраженность у больных безэритемной формой, у половины больных этой группы заболевание протекало с фебрильной лихорадкой. У больных эритемной формой температура тела не поднималась или была субфебрильной, и только у 7% была умеренно фебрильной (рис. 6). Основной клинический признак клещевого борТаблица 1 5 2,4 2 1,3 3 5,6 61 29,5 46 30,1 15 27,8 38 18,4 25 16,3 13 24,1 28 13,5 23 15,0 5 9,3 39 18,8 28 18,3 11 20,4 36 17,4 29 19,0 7 13,0 7,9 ± 0,79 8,9 ± 0,65 7,0 ± 0,98 15,0 ± 0,84 12,7 ± 0,41 17,2 ± 1,28 198 95,7 151 98,7 47 87,0 43 20,8 37 24,2 6 11,1 152 73,4 114 74,5 38 70,4 12 5,8 2 1,3 10 18,5 Характеристика больных клещевым боррелиозом Показатель Группа наблюдения В том числе эритемная форма В том числе безэритемная форма абс. % абс. % абс. % количество больных Пол: 207 79 128 41,1±1,83 100 38,2 61,8 153 59 94 42,9±1,30 73,9 38,6 61,4 54 20 34 39,2±2,34 26,1 37.0 63.0 муж. жен. Средний возраст, годы Возрастная структура, годы: до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Средний день госпитализации Средний койко-день Присасывание клеща в анамнезе Степень тяжести: легкая средней тяжести тяжелая 8 Эритемная форма Безэритемная форма Безэритемная форма Эритемная форма □ Норма Щ 37-38°С Щ 38,1-39°С ßä 39,1-40°С Рис. 6. Частота и выраженность лихорадки у больных клещевым боррелиозом. релиоза при эритемной форме кольцевидная мигрирующая эритема. У обследованных нами пациентов наиболее частой ее локализацией были голени (22,3%) и бедра (16,9%). Реже эритема локализовы-валась в подколенной ямке (10,2%), на плечах/спине (9,03%), животе (6,02%), груди/молочной железе (6,02%). В единичных случаях (по 3%) эритему наблюдали на шее/волосистой части головы, предплечье, в области голеностопного или коленного сустава, ягодичной, паховой, подлопаточной областях, на стопе, у 1 больного в области половых органов. Размер эритемы варьировал от 5 до 40 см, в среднем был равен 13,6 ± 0,6 см, эритема сохранялась у больных исследуемой группы в течение 26,4 ± 2,43 дня. При безэритемной форме в месте укуса клеща у 25,7% госпитализированных больных наблюдалась гиперемия размером от 0,5 до 2-4 см. кроме кожных проявлений, ранний период острого течения клещевого боррелиоза у госпитализированных больных характеризовался поражением сердечнососудистой и нервной систем. Поражение нервной системы выявлено у 47 (22,7%) пациентов. При этом патология нервной системы в 3,8 раза чаще наблюдалось при безэритемной форме, чем при эритемной (у 50 и 13% больных данной когорты соответственно). При эритемной форме чаще вовлекалась в патологический процесс периферическая нервная система в виде люмбалгий цервикобрахиалгий, торакалгий, двустороннего полирадикулоневрита, шейно-плечевого радикулита, у 1 больного развился серозный менингит. I I Менингит И Радикулопатии Менингоэнцефалит Неврит 3-й пары черепных нервов Рис. 7. Частота основных проявлений нарушения функции нервной системы у больных с различными формами клещевого боррелиоза. При безэритемной форме нейроборрелиоз в большинстве (66,6%) случаев протекал в виде серозных менингитов или менингоэнцефалитов (рис. 7). При безэритемной форме ригидность затылочных мышц наблюдалась у четверти (24,2%) больных в течение 5,9±1,05 дня, симптом кернига кратковременно отмечался у 23%. Ликвор исследован у 20 больных, у 4 пациентов патологических изменений ликвора не выявлено, у 14 (70%) диагностирован серозный менингит, у 2 больных в ликворе в первые дни болезни преобладали нейтрофилы. Показатели СМЖ у исследуемых больных: цитоз 316 ± 52,58-106, лимфоциты 85±3,52%, глюкоза 2,72 ±0,12 ммоль/л, белок 0,51 ± 0,12 г/л. У 22,2% больных безэритем-ной формой клещевого боррелиоза наблюдались по-лирадикулопатии, а у 11,1% неврит 3-й пары черепных нервов. функциональные методы исследования (ЭЭГ, РЭГ, кТ головного мозга) применялись у 32 больных: 13 больным эритемной формой клещевого боррелиоза и 19 больным с безэритемной формой. исследование кровоснабжения головного мозга у больных с поражением центральной нервной системы показало наличие преимущественно гипертонического и смешанного (нормо-гипотонического и нормо-гипертонического) типа кривой, нарушение венозного оттока, венозной недостаточности, что Результаты лабораторной диагностики клещевого боррелиоза Таблица 2 клиническая форма ИФА,% РНИФ,% всего обследованных день болезни М сомнительный М положительный G сомнительный G положительный всего день болезни положи тельный Эритемная (п = 153) 82,4 13,98 ± 0,9-й 8,5 15,9 4 4,8 5,9 17,4 ± 3,5 88,9 Безэритемная (п = 54) 4,8 13,159 ± 1,6-й 5,7 37,1 2,9 8,6 20,4 11,0 ± 2,9 72,7 9 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 может свидетельствовать об участии сосудистого компонента в патологии центральной нервной системы уже в ранний период острого клещевого борре-лиоза. Электроэнцефалографическое исследование головного мозга у большинства больных позволило выявить различную степень диффузных изменений электрической активности головного мозга, обусловленных нарушением корково-подкорковых отношений. Проведенное электрокардиографическое исследование выявило отклонения от нормы у 78,7% обследованных пациентов с эритемной формой и у 84,4% с безэритемной формой клещевого боррелио-за. При этом явления ваготонии (брадикардия 53-60 удара в минуту) одинаково часто наблюдалась при эритемной и безэритемной формах (13,5 и 13,3% соответственно), диффузные изменения миокарда у 55,3 и 62,2% больных, нарушение проводимости -у 7,1 и 8,8% обследованных пациентов клещевым боррелиозом. Выявленные изменения сердечнососудистой системы согласуются с литературными данными [13]. Специфическая диагностика клещевого боррелиоза методом РНИФ проведена 9 больным эритемной формой клещевого боррелиоза на 17,4 ± 3,5-й день болезни. Положительные результаты получены у 8 (88,9%) больных. При безэритемной форме методом РНИф диагноз клещевого боррелиоза подтвержден у 72,7 % в среднем на 11,0 ± 2,9-й день. Иммуноглобулины класса М и G к боррелиям определяли у 126 больных эритемной формой в среднем на 13,98 ± 0,9-й день болезни, IgM сомнительны у 8,7%, положительны только у 15,9% пациентов, IgG к бор-релиям сомнительны у 4% и положительны только у 4,8% больных. При безэритемной форме методом ИФА IgM (положительны/сомнительны) у 42,8%, IgG к боррелиям сомнительны у 2,9%, положительны у 8,6% (табл. 2). Отрицательные результаты серологического исследования, полученные у 65,3% больных с эритемной формой и у 45,7% безэри-темной формой в ранний период клещевого борре-лиоза, свидетельствуют о поздней выработке антител к боррелиям и вызывают необходимость поиска дополнительных методов специфической диагностики этого заболевания. Заключение к настоящему времени на территории Краснодарского края и республики Адыгея сформировался ряд природных очагов клещевого боррелиоза. Заражение больных клещевым боррелиозом наблюдается не только в природных очагах, но и в пределах городской черты. В эпидемический процесс вовлекается в основном взрослое население в возрасте 21-50 лет. Типичная эритемная форма боррелиоза чаще наблюдается у женщин. Наибольшие затруднения вызывает диагностика безэритемной формы, протекающей с длительной лихорадкой и поражением центральной нервной системы. Ранними клини ческими проявлениями безэритемной формы являются интоксикационный синдром, симптомы менингита или менингоэнцефалита серозного характера, а также поражения 3-й пары черепных нервов. При эритемной форме клещевого энцефалита помимо характерных кожных проявлений наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы в виде радикулопатий. Независимо от клинической формы в 1-й месяц заболевания у половины больных регистрируются диффузные изменения миокарда, в ряде случаев протекающие с нарушением проводимости разной степени выраженности. Таким образом, в клинической диагностике клещевого боррелиоза, распространенного в Краснодарском крае, необходимо учитывать раннее появление признаков поражения нервной и сердечнососудистой систем. Формирование новых природных очагов клещевого боррелиоза требует углубленного клинико-эпидемиологического изучения, внедрения методов серологической (РНИф, ИфА) диагностики и ПЦР -исследования.

About the authors

M. G. Avdeeva

Kuban State Medical University

Email: avdeevam@mail.ru

D. Yu. Moshkova

Kuban State Medical University

L. P. Blazhnyaya

Kuban State Medical University

V. N. Gorodin

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital” of the Department of health care of Krasnodar Krai

S. V Zotov

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital” of the Department of health care of Krasnodar Krai

A. A Vanyukov

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital” of the Department of health care of Krasnodar Krai

O. L Kovalevskaya

Specialized Clinical Infectious Diseases Hospital” of the Department of health care of Krasnodar Krai

References

Supplementary files