КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА У БЕРЕМЕННЫХ

Полный текст

Введение Грипп - наиболее массовое заболевание человека, которое занимает лидирующее место в структуре инфекционных болезней большинства стран мира [1]. Актуальность проблемы определяет его повсеместное распространение, высокие цифры заболеваемости населения земного шара, ежегодно возникающие вспышки, частые эпидемии и даже пандемии, а также негативные социально-экономические последствия, неблагоприятное влияние на жизнь общества [2, 3]. Гриппозная инфекция у большинства людей протекает в среднетяжёлой форме [4]. Однако беременные женщины подвержены повышенному риску развития тяжёлого заболевания, вызванного как пандемическим, так и сезонным вирусом гриппа [5, 6]. Основными причинами тяжёлого течения гриппа и других респираторных инфекций среди беременных женщин является, во-первых, физиологическое состояние иммунной системы при беременности. Иными словами, иммуносупрессия, обусловленная определёнными гормонами, общим метаболизмом, синтезом альфа-фетопротеина и другими факторами [7, 8]. Во-вторых, высокая потребность организма матери и плода в кислороде, а также повышенная чувствительность к гипоксии, особенно во втором и третьем триместрах гестации [8, 9]. Кроме вышеуказанных причин следует отметить и общие факторы риска развития тяжёлых осложнений гриппа, которые могут встречаться и у беременных женщин. Это и сопутствующая хроническая патология лёгких (хроническая обструктивная болезнь лёгких, хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма и др.), и сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), наличие эндокринных (сахарный диабет и др.) и метаболических (в первую очередь ожирение) нарушений, а также ряда других заболеваний (аутоиммунных, неврологических, онкологических, хронической алкогольной интоксикации и проч.) [9, 10]. Цель исследования - изучить клиническую картину гриппа у беременных женщин в зависимости от серотипа вируса, вызвавшего заболевание. Материалы и методы Проанализировано 277 архивных историй болезни беременных женщин с диагнозом грипп за 2009 - 2016 гг., находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» г. Владивостока. Диагноз гриппа устанавливали на основании совокупности клинико-анамнестических, эпидемиологических, лабораторных и инструментальных данных. Вирус гриппа был определён методом ОТ-ПЦР-анализа в смывах и мазках из полости носа и ротоглотки во всех случаях (100%). Все пациенты с гриппозной инфекцией в зависимости от серотипа выделенного у них вируса были распределены на две группы: I группа - 113 пациенток, 40,8% - беременные женщины, у которых был обнаружен высокопатогенный грипп А(H1N1)pdm09, II группа - 164 пациентки, 59,2% - беременные женщины, при обследовании которых выделен один из сезонных вирусов гриппа: А(H3N2) или В; частота встречаемости каждого из них составила 109 (66,5%) и 55 (33,5%) случаев соответственно. Обе группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст в первой группе составил 27,2 ± 1,3 лет, во второй группе - 26,8 ± 1,5 лет, р > 0,05) и срокам поступления в стационар (1,9 ± 0,3 и 2,2 ± 0,1 соответственно, р > 0,05). Вакцинопрофилактика не была проведена ни у одной из пациенток (рис. 1). Математическая обработка полученных результатов проведена с помощью программного пакета STATISTICA 12.6 (StatSoft, USA). Статистический анализ включал описательную статистику групп объектов исследования (вычисление средних значений и стандартной ошибки средних величин). Вид распределения значений изучаемых показателей закону нормального распределения устанавливали с помощью построения и визуальной оценки гистограммам распределения и критерия Шапиро-Уилка. Также использовали параметреческую (t-критерий Стьюдента для независимых выборок) и непараметрическую статистику (оценка различий между двумя группами по одному показателю - критерий Колмогорова-Смирнова; анализ качественных признаков: χ2 - критерий хи-квадрат Пирсона, при необходимости - критерий χ2 с поправкой Йейтса и критерий φ* - угловое преобразование критерия Фишера). Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 (чем меньше уровень значимости, тем доказательнее результаты). Результаты Высокопатогенный грипп. Грипп А(H1N1)pdm09 был диагностирован у 113 пациентов в возрасте от 18 до 39 лет (средний возраст 27,2 ± 1,3 лет), что составило 40,8% от общего количества беременных женщин, перенёсших данное инфекционное заболевание за указанный промежуток времени. Большинство беременных женщин заболели гриппом во II триместре гестации - 49 пациенток (43,4%) (табл. 1). ТВ 85% случаев пациенты были госпитализированы в профильное отделение на 1-2 сут от момента начала заболевания. Средние сроки нахождения в стационаре составили 6-7 сут (6,7 ± 0,3; 78,8% беременных). Клиническая картина характеризовалась наличием основных типичных симптомов, свойственных для гриппа. Во всех случаях заболевание начиналось внезапно, стремительно. Среди ведущих синдромов наблюдались лихорадочно-интоксикационный и катарально-респираторный. Лихорадка с повышением температуры тела до 38 ºС и выше регистрировалась у 109 пациентов (96,5%) (табл. 2). Среди симптомов интоксикации отмечались такие, как головная боль (97 пациенток, 85,8%), ломота в суставах и боль в мышцах (55 пациенток, 48,7%), боль при движении глазных яблок (21 пациентка, 18,6%). Преимущественно у всех беременных женщин (89,4%) катарально-респираторный синдром присоединялся к лихорадочно-интоксикационному синдрому с первых часов заболевания и был представлен прежде всего сухим кашлем (100 пациенток, 88,5%), першением/болью в горле (68 пациенток, 60,2%), несколько реже - одышкой (53 пациентки, 46,9%) и насморком (49 пациенток, 43,4%). Кроме вышеперечисленных в клинике гриппа А(H1N1)pdm09 встречались следующие симптомы: слабость (101 пациентка, 89,4%), геморрагические проявления в виде носовых кровотечений, геморрагий на мягком нёбе и склерах, примеси крови в мокроте (24 пациентки, 21,2%), а также тошнота и рвота (19 пациенток, 16,8%), диарея (9 пациенток, 8%) и менингизм (4 пациентки, 3,5%). В большинстве случаев продолжительность основных клинических синдромов лихорадочно-интоксикационного и катарально-респираторного составила в среднем 4,9 ± 0,3 и 6,7 ± 0,5 сут соответственно (рис. 2). Среднетяжёлое течение высокопатогенного гриппа отмечалось у 89 пациенток (78,8%), соответственно в 21,2% случаях (24 пациентки) наблюдались тяжёлые формы заболевания (рис. 3), которые преимущественно были обусловлены присоединением осложнений. Среди осложнений преобладали пневмония (14 пациенток, 12,4%) и катаральный синусит (7 пациенток, 6,2%), реже встречались такие осложнения, как обострение хронического бронхита, евстахеит и инфекция мочевыводящих путей (табл. 3). Следует отметить, что в двух случаях воспаление лёгких сопровождалось развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН, 0,9%), острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС, 1,8%), инфекционно-токсического шока (ИТШ, 1,8%) и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС, 0,9%). Один из 24-х случаев тяжёлой формы гриппа А(H1N1)pdm09 закончился летальным исходом пациентки (0,9%). Пациентка Х., 39 лет, доставлена в палату реанимации и интенсивной терапии инфекционного отделения бригадой скорой медицинской помощи на шестые сутки от начала заболевания с направительным диагнозом «Грипп, тяжёлое течение, осложнённый пневмонией. Беременность 33-34 нед». На момент поступления беременная женщина предъявляла жалобы на сухой приступообразный кашель, чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до 39-40 ºС, головные боли, ломоту в теле, выраженную слабость. Из анамнеза: заболела 6 сут назад, за медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно жаропонижающими средствами. Страдала хронической анемией смешанного генеза. Настоящая беременность пятая, из них предыдущие две завершились своевременными родами и две - медицинскими миниабортами по собственному желанию женщины. От гриппа не вакцинирована. Состояние пациентки тяжёлое, несколько возбуждённое. Кожные покровы бледного цвета, акроцианоз. Частота дыхательных движений 32 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены. АД = 90/60 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 118 в минуту. SрO2 = 78%. Живот увеличен за счёт беременности, шевеление плода отмечала. Мочеиспускание свободное, редкое. На фоне этиопатогенетической терапии состояние женщины продолжало стремительно ухудшаться: наросли явления дыхательной недостаточности, развился ОРДС с последующим присоединением ИТШ. Через 9 ч 50 мин от момента поступления в стационар, несмотря на интенсивное лечение, произошла остановка сердечной деятельности, после безуспешно проведённых реанимационных мероприятий констатирована биологическая смерть. Заключительный клинический диагноз: Основой диагноз: Грипп, тяжёлое течение. Фон: Беременность 33-34 нед. Антенатальная гибель плода. Хроническая анемия смешанного генеза. Осложнения: Двустороння тотальная пневмония. Острая дыхательная недостаточность III ст. ОРДС. Инфекционно-токсический шок II ст. Диагноз гриппа А(H1N1)pdm09 был подтверждён после исследования аутопсийного материала. Сезонный грипп. На его долю пришлось более половины беременных женщин (164 пациентки, 59,2%) в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 26,8 ± 1,5 лет), у которых был обнаружен один из вирусов сезонного гриппа А(H3N2) (109 пациенток, 66,5%) или В (55 пациенток, 33,5%) за 7-летний промежуток времени. Заболеванию подверглись в основном женщины во II и III триместрах беременности - 65 (39,6%) и 58 женщин (35,4%) соответственно (см. табл. 1). Большинство беременных (148 пациенток, 90,2%) обратились за медицинской помощью в стационар на 2-3 сут от появления симптомов заболевания. Средние сроки их пребывания в отделении составили 5-6 сут (5,2 ± 0,2, 95,7% женщин). При сезонном гриппе отмечено острое начало заболевания с дебюта лихорадочно-интоксикационного синдрома, который сохранялся 3,7 ± 0,6 сут (см. рис. 2) и характеризовался наличием фебрильной температуры тела (141 пациентка, 86%), головной боли (113 пациенток, 68,9%), ломоты в суставах и боли в мышцах (65 пациенток, 39,6%), боли при движении глазных яблок (53 пациентки, 32,3%) (см. табл. 2). В клинике катарально-респираторного синдрома, который преимущественно присоединялся к явлениям интоксикации в первые сутки заболевания, наблюдались следующие симптомы: сухой кашель (125 пациенток, 76,2%), першение/боль в горле (111 пациенток, 67,7%), насморк (109 пациенток, 66,5%) и одышка (34 пациентки, 20,7%). Продолжительность катаральных явлений в среднем составила 5,9 ± 0,3 сут (см. рис. 2). У беременных женщин, заболевших сезонным гриппом также регистрировались синдромы: астено-вегетативный (132 пациентки, 80,5%), геморрагический (21 пациентка, 12,8%), диспепсический, который проявлялся тошнотой/рвотой или диареей (10 пациенток (6,1%) и 3 пациентки (1,8%) соответственно) и менингизм (1 пациентка, 0,6%). В большинстве случаев (157 пациенток, 95,7%) сезонный грипп протекал со средней степенью тяжести, тяжёлая форма заболевания встречалась редко (7 пациенток, 4,3%) (см. рис. 3). Среди осложнений (см. табл. 3), которые были характерны для гриппозной инфекции тяжёлого течения, отмечались пневмония (2 пациентки, 1,2%), катаральный синусит (3 пациентки, 1,8%) и по одному случаю (по 0,6%) пришлось на обострение хронического бронхита и евстахеит. С момента госпитализации в отделение всем беременным женщинам, независимо от срока гестации, с получения письменного информированного согласия назначалась этиотропная (противовирусная) и/или патогенетическая (дезинтоксикационная, противовоспалительная и др.) и/или симптоматическая (жаропонижающие, отхаркивающие средства и др.) терапия согласно утверждённым методическим рекомендациям. В качестве этиологического лечения у пациентов применялся один из представленных в табл. 4 химиопрепаратов. В I группе 38 пациенток (33,6%) получали умифеновир, при этом 21 пациентки (18,6%) во II и 17 пациенток (15%) в III триместрах беременности, 34 пациентки. (30,1%) - осельтамивир, из них 19 пациенток (16,8%) в I триместре, 6 пациенток (5,3%) во II триместре и 9 пациенток (8%) в III триместре гестации. Применяли интерферон альфа-2b в суппозиториях 29 пациенток (25,7%), из которых на II и III триместры беременности приходилось 18,6 и 7,1% соответственно. Патогенетическая и симптоматическая терапия была назначена 12 женщинам (10,6%), 9 (8%) из них находились в I триместре беременности, 1 пациентка (0,9%) - во II, 2 пациентки (1,8%) - в III триместре. Среди беременных женщин с сезонным гриппом в I триместре гестации 24 пациентки (14,6%) использовали осельтамивир и 17 пациенток (10,4%) - патогенетические и симптоматические средства для борьбы с инфекцией. Во II триместре беременности 29 пациенток (17,7%) получали виферон, 26 пациенток (15,9%) - умифеновир, по 5 пациенток (по 3%) - осельтамивир и патогенетическое и симптоматическое лечение. В III триместре беременности 35 пациенток (21,3%) применяли умифеновир, 12 пациенток (7,3%) - интерферон альфа-2b в суппозиториях, 6 пациенток (3,7%) - осельтамивир и 5 пациенток (3%) обходидились без этиотропных препаратов. На фоне назначенной терапии в обеих группах отмечено уменьшение периода лихорадки, быстрое купирование интоксикационных и катаральных явлений, укорочение длительности заболевания, снижение частоты осложнений. Следует отметить, что применение противовирусных препаратов для лечения гриппа различных серотипов ни у одной беременной женщины не привело к развитию нежелательных реакций со стороны лекарства (побочных эффектов), а также со стороны акушерских и перинатальных реакций. Нами отслежены течение беременностей и их исходы у 92 женщин, из них 53 пациентки (57,6%) относились к I группе пациентов и 39 пациенток (42,4%) - ко II группе. Отёки беременных отмечались у 12 женщин (22,6%), перенёсших высокопатогенный грипп на разных сроках гестации, и всего лишь в двух случаях (5,1%) - в группе с сезонным гриппом (табл. 5). При лабораторном исследовании (клинический анализ крови, обмен железа и др.) в динамике гестационная анемия выявлена у 7 пациенток (13,2%) I группы и у 2 пациенток (5,1%) во II группе. У 5 беременных (9,4%) с пандемическим гриппом в анамнезе диагностировано многоводие и только у одной (2,6%) - с сезонным. Течение беременности осложнилось развитием хронической гипоксии плода у 8 (15,1%) и у 1 (2,6%) женщин в исследуемых группах соответственно. Гипотония матки встречалась у 4 беременных (7,5%), перенёсших грипп А(H1N1)pdm09, и в 1 случае (2,6%) при сезонном гриппе. У 6 женщин (11,3%) I группы наблюдалось преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, и не регистрировалось во II группе. Беременность закончилась родами в срок у 90,6% женщин (48 пациенток), которые переболели высокопатогенным гриппом, и у всех (164 пациенток, 100%) женщин - с сезонным гриппом. Только в первой группе пациенток отмечены синдром потери плода (внутриутробная гибель плода (1 случай, 1,9%), преждевременные роды (2 случая, 3,8%)), а также замершая беременность (2 случая, 3,8%), которая явилась следствием формирования и развития ретрохориальной гематомы в I триместре гестации. Обсуждение Выявленные в ходе работы данные свидетельствуют о том, что среди всех беременных гриппом (277 пациенток) как высокопатогенным, так и сезонным, находившихся на стационарном лечении в период с 2009 г. по 2016 г., преобладали женщины во II и III триместрах гестации (114 пациенток, 41,2% и 94 пациентки, 33,9% соответственно) (см. табл. 1). Полученные результаты вполне соответствуют исследованиям других авторов, в которых отмечено, что беременные женщины II и III триместра более подвержены заболеванию гриппом [8, 11, 12]. Длительность стационарного лечения пациентов с гриппом А(H1N1)pdm09 была достоверно дольше, чем беременных с гриппозной инфекцией, вызванной одним из сезонных вирусов (p < 0,01). Основные клинические синдромы гриппа регистрировались как в I, так и во II группах пациентов. Однако следует отметить, что при попарном сравнении групп у беременных женщин с пандемическим гриппом достоверно чаще встречались такие симптомы, как повышение температуры тела до 38 ºС и выше (χ2 = 8,360, р < 0,01), головная боль (χ2 = 10,468, p < 0,01), сухой кашель (χ2 = 6,612, р < 0,05), одышка (χ2 = 21,270, р < 0,01), слабость (χ2 = 3,960, р < 0,05), тошнота и рвота (χ2 = 8,197, р < 0,01), чем у пациентов II группы (см. табл. 2). Что касается редких симптомов заболевания (геморрагические проявления, диарея, менингизм), то наши данные в отношении диареи подтверждают результаты ранее проведённых работ, в которых указано, что наличие дисфункции кишечника наиболее характерно для гриппа, вызванного вирусом А(H1N1)pdm09 [3, 13]. При сравнительном анализе продолжительности лихорадочно-интоксикационного и катараль-но-респираторного синдромов в исследуемых группах оказалось, что их средняя длительность отличалась не более, чем на сутки с преобладанием при высокопатогенном гриппе. В литературе встречается ряд исследований, авторы которых отмечают, что тяжёлые формы заболевания преимущественно регистрируются при пандемическом гриппе А(H1N1)pdm09 [4, 12, 14]. Полученные нами результаты вполне соответствуют этим данным, так, тяжёлое течение гриппозной инфекции достоверно чаще наблюдалось у беременных женщин в I группе, чем во II (χ2 (с поправкой Йейтса) = 17,717, р < 0,01). Осложнения чаще развивались у беременных женщин c гриппом, вызванным вирусом А(H1N1)pdm09 (21,2%). В результате попарного сравнения групп обнаружены статистически значимые отличия, а именно при высокопатогенном гриппе пневмония (φ*эмп = 4,09, р < 0,01) и катаральный синусит (φ*эмп = 1,914, р < 0,05) регистрировались достоверно чаще по сравнению с сезонным, что согласуется с большинством современных работ, посвящённых изучению осложнений при гриппозной инфекции [6, 11]. Рассмотренный случай тяжёлого течения заболевания с присоединением осложнений и с последующим летальным исходом обусловлен сочетанием ряда причин: отсутствием вакцинопрофилактики гриппа, поздними сроками обращения за медицинской помощью и назначением специфического лечения, наличием факторов риска (беременность III-го триместра, анемия). Преимущественно все беременные женщины с высокопатогенным и сезонным гриппом (238 пациенток, 85,9%) получали противовирусную терапию рекомендуемыми химиопрепаратами, среди которых преобладал отечественный - умифеновир, на его долю применения в обеих группах пришлось 35,7%. Своевременное начало этиотропного лечения (с манифестации первых признаков заболевания) без ожидания лабораторного подтверждения диагноза способствовало уменьшению выраженности основных симптомов гриппа, сокращению общей продолжительности болезни, снижению риска развития осложнений и смертельных исходов. Что же касается осложнений, возникших впоследствии во время беременности у женщин, перенёсших гриппозную инфекцию на разных сроках гестации, то в I группе достоверно чаще, чем во II наблюдались отёки у беременных (φ*эмп = 2,536, р < 0,01), хроническая гипоксия плода (φ*эмп = 2,247, р < 0,05) и преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (χ2 = 4,723, p < 0,05). Аналогичные данные были получены и другими авторами [15]. Заключение Изучение клинической картины гриппа у беременных женщин, вызванного разными серотипами вируса, продемонстрировало, что она вполне сопоставима. Однако пандемический грипп в отличие от сезонного характеризовался более тяжёлым течением, что было обусловлено преобладанием в клинике заболевания выраженных проявлений лихорадочно-интоксикационного синдрома, высокой частотой развития осложнений, среди которых лидирующее место занимала пневмония, а также летальностью. Кроме того, дальнейшее течение беременности у женщин с высокопатогенным гриппом в анамнезе осложнялось развитием акушерской патологии.

Об авторах

Иван Васильевич Зенин

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: iwin.127.fe@gmail.com
ассистент каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2

Александр Федорович Попов

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: doctor.popov@mail.ru
доктор мед. наук, проф., каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2

Ирина Сергеевна Горелова

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: Gorelova_ira@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2

Анна Ивановна Симакова

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: anna-inf@yandex.ru
доктор мед. наук, доцент, зав. каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2

Ксения Александровна Дмитренко

ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: ksdmitrenko@mail.ru
ассистент каф. инфекционных болезней ФГБОУ ВО ТГМУ Минздрава России 690002, г. Владивосток, Россия, просп. Острякова, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы