Clinical - pathogenetical features of Cryptococcus meningoencephalitis in patients with HIV infection

Full Text

Криптококковый менингоэнцефалит (КМЭ) является оппортунистическим микозом. Если ранее в медицинской практике встречались единичные случаи заболевания, то в настоящее время проблема становиться все более актуальной [3, 4, 14, 15, 18]. Заболеванию клинически выраженными формами криптококкоза подвержены люди с нарушениями в иммунной системе. Чаще всего это больные лейкозом, лимфомой, а также пациенты после трансплан- тации органов и больные, получающие большие дозы цитостатиков или кортикостероидов. Особое значение имеет развитие пандеми ВИЧ и увеличения числа больных в стадии СПИД, так как крипто- коккоз относится к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям [8, 12]. Патогенность криптококков зависит от комбинации следующих факторов: способности к росту при температуре 37°С, капсулообразованию, мелани- нообразованию, фосфолипазной и уреазной активностям. Наличие полисахаридной капсулы, способность вырабатывать меланин препятствуют фагоцитозу. Фосфолипаза разрушает клеточные мембраны человека, уреаза способствует адгезии дрожжей к эндотелиальным клеткам, не инициируя воспалительного ответа. Это объясняет клинические особенности течения КМЭ [6-11]. Целью нашей работы является изучение клиникопатогенетических особенностей КМЭ у больных ВИЧ-инфекцией для повышения эффективности диагностики и лечения. Материалы и методы Нами наблюдалось 67 больных, из них 48 мужчин, 19 женщин. Возраст пациентов от 22 до 51 года. Все пациенты были больны ВИЧ-инфекцией в стадии III-IV (СПИД). Уровень CD4+ находился в пределах от 0 до 146 клеток. Из наблюдавшихся активных, инъекционных наркоманов - 16 человек. Летальный исход наступил в 55% случаев. Пациентам проводилась люмбальная пункция с последующим исследованием СМЖ. Лабораторные исследования заключались в прямой микроскопии, а также культуральном методе, позволяющем определить чувствительность грибов к антимикотиче- ским препаратам. Проводилась ПЦР-диагностика с гибридизационно-флюоресцентной детекцией результатов анализа в режиме реального времени с выявлением ДНК возбудителя и определением микробной нагрузки, аппаратом “АмплиСенс®- Cryptococcus neoformans-FL”. Исследования проводились при поступлении в стационар, а также каждые 7-14 дней на фоне лечения антимикотическими препаратами. Также анализировались патоморфологические данные умерших пациентов. Результаты и обсуждения Доминирующей жалобой являлась постоянная головная боль диффузного характера (у 100% пациентов), интенсивность которой постепенно нарастала. Длительность головной боли до поступления в стационар варьировала от нескольких дней до месяца, в среднем 25-30 дней. Это зависело от того, когда пациент обращался за медицинской помощью, решающую роль при этом имел социальный статус больного. Тошноту отмечали 6% пациентов, рвоту - только 3%. Лихорадочная реакция была непостоянна, наблюдалась у 40% больных. Температура тела колебалась в пределах от 37,2 до 39,5°C. Менинге- альные симптомы чаще отсутствовали или были сомнительными, и только у 20% они были выражен- ны. При первичном осмотре нарушения сознания, очаговая симптоматика отмечалась в единичных случаях и, как правило, на поздней стадии заболевания. Таким образом, начало болезни было малохарактерным для менингоэнцефалита. Также малохарактерны были изменения спинномозговой жидкости (СМЖ). Самым демонстративным было повышение белка от 0,47 до 4,84 г/л у 88% больных, что свидетельствовало о повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера. Также было отмечено снижение уровня глюкозы от 0,47 до 2,1 мМ/л у 36% пациентов. У 57% отмечался лим- 88% Ц Норма □ Выше нормы ^ Ниже нормы Рис. 1. СМЖ при поступлении. фоцитарный или смешанный плеоцитоз в пределах от 11 до 283 кл/мкл, что свидетельствовало о слабой воспалительной реакции. Повышение ликворного давления не превышало 250 мм вод. ст., т. е. лик- ворная гипертензия не играла существенной роли в тяжести течения заболевания (рис. 1). При микроскопии на темном фоне (увеличение XS 90 • 250) визуализировались почкующиеся клетки криптококка, окруженные светлым ободком. Размер капсулы различается в зависимости от штамма и состояния иммунной системы организма. У ВИЧ- инфицированных в стадии СПИДа встречаются бес- капсульные формы или клетки с истонченной капсулой, которые при пересеве вновь обретают капсулу. Чувствительность метода при первичном исследовании СМЖ составила 73% [17, 18]. Культуральная диагностика проводилась с использованием стандартных сред сусло-агара или среды Сабуро. Колонии Cryptococcus neoformans обычно выявляют через 48-72 часа. Внешне это белые, гладкие, блестящие слизисто-тягучие колонии. Получение культуры криптококка позволяет определить чувствительность выделенного штамма к анти- микотическим препаратам. Эффективность данного 66% 66% 53% Цитоз Белок Глюкоза Норма □ Выше нормы ^ Ниже нормы Рис. 2. СМЖ через 7-14 дней. Результаты исследования СМЖ Показатель 16,04 03,05 27,05 15,06 22,07 05,08 05,09 Цитоз, • 106 218 20 7 12 13 8 21 Белок, г/л 3,6 0,8 0,4 0,3 0,55 0,45 0,5 Глюкоза, 0,6 1,9 1 4,2 2,1 2,4 2,9 мМ/л Микроско- + + - + + + пия метода достигала 100%. Чувствительность возбудителя к амфотерицину В составила 79%, флуконазолу - 82%. Комбинация этих препаратов использовалась в качестве этиотропного лечения. Недостатком исследования является длительность выполнения [13, 16, 17, 18]. В последние годы все шире в диагностических целях применяется ПЦР, ценность этого метода заключается в том, что он позволяет в кротчайшие сроки установить диагноз. Методом ПЦР криптококк в СМЖ определялся во всех случаях [13, 16, 17]. До лечения микробная нагрузка составляла от 19 800 до 9 556 700 копий в 1 мкл. На фоне лечения, отмечалось снижение нагрузки от неопределяемых значений до 162 900, в среднем в 400 раз. Данный метод помимо 100% специфичности и чувствительности позволяет получить результат в течение нескольких часов (в среднем 3 ч), а также оценить в самые ранние сроки эффективность антимикотической терапии по снижению микробной нагрузки в 10 раз и более. В эти же сроки микроскопически криптококк определялся у 70%, культура была выделена у 77%, что затрудняло оценку эффективности антимико- тической терапии. Картина СМЖ при контрольной люмбальной пункции в целом менялась мало. Сохранялись высокие показатели белка у 66%, хотя в меньших значениях (от 0,5 до 2,26 г/л) и плеоцитоз. Снижение глюкозы отмечалось в 18% (при поступлении у 36%) (рис. 2). Клинический пример: Пациент Г., 35 лет, поступил в инфекционную клиническую больницу № 2 16.04.11 г. Диагноз: ВИЧ-инфекция стадия IVB (СПИД). КМЭ. Вирус герпеса 6-го типа 5% ЦМВ 24% ДНК кандид Рис. 3. Патогенные агенты определяемые ПЦР в СМЖ. Состояние при поступлении тяжелое. Выражены симптомы отека-набухания головного мозга: спутанное сознание, возбуждение. Ригидность мышц затылка выражена, симптом Кернига слабоположительный с двух сторон. Очаговой симптоматики нет. Температура тела 37,4°С. По остальным органам и системам без особенностей. Из анамнеза: жалобы на головную боль диффузного характера, длительностью более месяца. Вирус Эпштейна-Барр 66% Иммунный статус: CD4 - 99 кл/мкл, 14%; CD8 - 312 кл/мкл, 45%; СD4/CD8 - 0, 32. РНК HIV - 449 398 коп/мл. СМЖ при поступлении: Ликвор бесцветный, прозрачный. Цитоз - 218 кл/мкл; 72% лимфоциты, 28% нейтрофилы; белок - 3,6 г/л; глюкоза 0,6 мМ/л. Грибковая микрофлора в умеренном количестве. Получал антимикотическую терапию: амфоте- рицин В 50 тыс. ЕД. в 400 мл 5% глюкозы внутривенно, дифлюкан 200 мг/сут внутривенно ВААРТ: стокрин 600 мг/сут, комбивир по 1 таблетке 2 раза в сутки; дегидратационную терапию. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией продолжить прием ВААРТ и дифлю- кан по 200 мг/сут. Таким образом, наиболее ранняя оценка результатов лечения возможна на основании микологического исследования СМЖ и снижения микробной нагрузки, определяемой методом ПЦР (снижение через 2 нед в 10 тыс. раз) (см. таблицу). Помимо криптококка при проведении ПЦР у пациентов верифицировались и другие патогенные агенты. Вирус Эпштейна-Барр определялся у 66% больных, максимальная концентрация составляла 644 000 копий/мл. ЦМВ - у 24%, вирус герпеса 6-го типа и ДНК кандид - у 5% пациентов (рис. 3). Летальный исход в большинстве случаев наступал в первые 10 дней после госпитализации (14 случаев из 38 смертей). Важно отметить, что летальные исходы наблюдались и в более поздние сроки на фоне лечения антимикотическими препаратами. Ухудшение состояния возникало внезапно. Характеризовалось быстрым нарастанием расстройств сознания до коматозного, расстройствами дыхания и смертью от ОНГМ. Таким образом, специфическая терапия не исключала развития осложнения в виде отека головного мозга, что, по-видимому, объясняется освобождением большого количества фосфолипазы, резко усиливающей проницаемость ГЭБ. На аутопсии поражение оболочек мозга расценивалось как серозно-продуктивный менингит с точечными кровоизлияниями в мягкую и твердую мозговые оболочки. Отмечались скопление грибов, у части больных незначительная лимфоцитарно- макрофагальная инфильтрация, резко выраженный отек мозговой ткани и набухание клеточных элементов, признаки дислокации стволовых структур. В толще вещества головного мозга скопление криптококков различной степени зрелости, замещающее Рис. 4. В толще вещества головного мозга расположено средней величины скопление криптококков различной степени зрелости, замещающее мозговую ткань. Кишечник^ Миокард 5% 2% 12% Рис. 5. Поражение различных органов криптококком на аутопсии. мозговую ткань. Таким образом, для КМЭ была характерна слабая воспалительная реакция, которая, возможно, имела вторичный характер. Таким образом, летальный исход был обусловлен прежде всего развитием ОНГМ с дислокацией стволовых структур (рис. 4). Помимо головного мозга отмечалось поражение и других органов. Воспалительная реакция также отсутствовала или была слабовыраженна (рис. 5). Лечение проводилось комбинацией двух антими- котических препаратов: амфотерицина В и флюко- нозола. Также важное значение занимала антиретровирусная терапия (АРТ). На момент поступления в стационар АРТ принимало 7 человек. Большинству терапия была назначена уже на фоне приема анти- микотических препаратов. Летальный исход у пациентов на фоне АРТ отмечался значительно реже: умерли 11 (38%) человек, у 18 (62%) отмечалось клиническое улучшение. Заключение Таким образом, клиническая картина КМЭ обусловлена прежде всего деструктивными процессами в веществе мозга и прогрессированием ОНГМ. Клиническая картина слабовыраженна и непостоянна, следовательно, всем больным ВИЧ-инфекцией с наличием длительной головной боли показано исследование СМЖ даже при отсутствии менингеаль- ных симптомов. Помимо рутинных методов необходимо определять чувствительность возбудителя к антимикотическим препаратам, а также проводить количественное исследование ПЦР в качестве метода максимально ранней оценки эффективности проводимого лечения. На фоне антимикотиков, несмотря на отсутствие ликворной гипертензии, больным необходимо проводить дегидратационную терапию и осуществлять круглосуточный контроль уровня сознания.

About the authors

O. E Volkova

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Email: toomed@yandex.ru
20, building 1, Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 127473

Yu. Ya Vengerov

Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

20, building 1, Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 127473

A. P Safonova

Central Research Institute of Epidemiology of the Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance

Email: Anna.safonova@pcr.ms
3 а, Novogireevskaya, Moscow, Russian Federation, 111123

T. S Svistunova

Infectious Clinical Hospital № 2

15, 8-aya ulitsa Sokolinoy gory, Moscow, Russian Federation, 105275

O. A Tishkevich

Infectious Clinical Hospital № 2

15, 8-aya ulitsa Sokolinoy gory, Moscow, Russian Federation, 105275

References

Supplementary files