Факторы риска формирования неходжкинской лимфомы у больных с коинфекцией ВИЧ и вирусным гепатитом C



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Целью исследования явилось изучение факторов риска развития неходжкинской лимфомы (НХЛ) у ВИЧ-инфицированных больных с коинфекцией вирусом гепатита C (ВГС). В исследование включено 37 ВИЧ-инфицированных пациентов, проходивших стационарное лечение в специализированных отделениях Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом в период с 2009 по 2013 г. с диагнозом НХЛ. Больные были разделены на 2 группы: 23 больных НХЛ с коинфекцией ВГС (1-я группа) и 14 больных НХЛ без вирусных гепатитов (2-я группа). У 90% пациентов на момент диагностирования НХЛ уровень CD4 был ниже 350 кл/мкл. В 1-й группе средний уровень CD4 был достоверно ниже, чем во 2-й группе (120 ± 123 и 267 ± 253 кл/мкл соответственно; p = 0,035. У 70% больных на момент постановки диагноза НХЛ значение концентрации РНК ВИЧ в плазме крови было ≥ 5,00 log 10 коп/мл. Средний уровень РНК ВИЧ в 1-й группе составил 5,47 ± 1,09 log 10 коп/мл, во 2-й группе - 4,06 ± 2,03 log 10 коп/мл (p = 0,033). На момент постановки диагноза НХЛ 78% больных не получали АРВТ. У пациентов, получавших АРВТ, вирусологическая эффективность терапии была недостаточна, а уровень CD4 оставался низким. В результате исследования пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГС выявлены факторы риска развития НХЛ: низкий уровень CD4 T-лимфоцитов, высокая вирусная нагрузка ВИЧ и отсутствие адекватной АРВТ. Своевременное начало АРВТ и полноценный контроль эффективности терапии с целью полной супрессии вируса и повышения уровня CD4 являются ключевыми факторами снижения риска НХЛ у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Полный текст

Лимфопролиферативные заболевания у ВИЧ-инфицированных, как правило, развиваются на фоне выраженной иммуносупрессии. Является общепризнанным факт повышенного риска развития неходжкинской лимфомы (НХЛ) у ВИЧ- Для корреспонденции: Мельникова Е.Л., врач-инфекционист стационарного отд-ния ВИЧ-инфекции для взрослых, e-mail: eme1612@gmail.com инфицированных лиц в сопоставлении с распространенностью этого заболевания в общей популяции, по данным регистров злокачественных заболеваний и СПИДа в США, Италии и Австралии [1]. На сегодняшний день существует большое количество исследований, подтверждающих связь между наличием ВИЧ-инфекции и развитием НХЛ. В качестве факторов риска рассматривается боль 4 шое число различных показателей (пол, возраст, путь заражения, длительность заболевания, уровень CD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка, длительность иммуносупрессии и др.). Установлено, что коинфекция ВИЧ и вирусом гепатита C (ВГС) встречается у 25-30% ВИЧ-инфицированных в развитых странах, причем среди потребителей инъекционных наркотиков частота коинфекции составляет около 75% [2]. Таким образом, доля ВИЧ-инфицированных с хроническим вирусным гепатитом C (ХВГС) наиболее высока в тех регионах, где распространенным путем передачи ВИЧ является употребление внутривенных наркотиков, в частности в Российской Федерации. В то же время информация о заболеваемости НХЛ при сочетании ВИЧ-инфекции с инфекцией ВГС в настоящее время практически отсутствует. В имеющихся на сегодняшний день исследованиях нет данных комплексного исследования роли вирусной нагрузки ВИЧ, уровня CD4-лимфоцитов, приема антиретровирусной терапии (АРВТ), вирусной нагрузки ВГС в развитии НХЛ у ВИЧ-инфицированных больных с ХВГС. Не существует четких рекомендаций по оптимальной тактике обследования и лечения данной группы пациентов. Недостаточность и противоречивость полученных результатов говорят о необходимости проведения дополнительных исследований в этой области. Целью настоящего исследования является изучение факторов риска развития НХЛ у ВИЧ-инфицированных больных с ХВГС для разработки рекомендаций по рациональному обследованию и дальнейшему ведению данной группы пациентов. Материалы и методы В исследование включено 37 ВИЧ-инфицированных больных, проходивших стационарное лечение в специализированных отделениях Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом Департамента здравоохранения города Москвы (МГЦ СПИД) в период с 2009 по 2013 г. с диагнозом НХЛ. Критериями включения в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; наличие верифицированного диагноза ВИЧ-инфекции и НХЛ. Из исследования исключались следующие пациенты: в возрасте на момент постановки диагноза НХЛ менее 18 лет и более 65 лет; при наличии острого вирусного гепатита и/или коинфекции ВГВ; при отсутствии данных серологического исследования на маркеры вирусных гепатитов на момент постановки диагноза НХЛ; при отсутствии данных об уровне CD4 и РНК ВИЧ в плазме крови на момент постановки диагноза НХЛ. На основании наличия или отсутствия маркеров ВГС больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 23 больных НХЛ с положительными данными иммуноферментного анализа (ИФА) на наличие антител к ВГС. Во 2-ю группу вошли 14 больных НХЛ с отрицательными маркерами вирусных гепатитов. Больные сравнивались по следующим показателям: уровень CD4 T-лимфоцитов в плазме крови, соотношение CD4/CD8, концентрация РНК ВИЧ в плазме крови, длительность приема АРВТ. Все данные регистрировались в период не более 1 мес от момента постановки диагноза НХЛ. При условии наличия нескольких измерений в исследование включались данные, наиболее приближенные к дате постановки диагноза. Верификация диагноза НХЛ включала результаты цитологического, гистологического (в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2) и иммуноги-стохимического (в Городской клинической больнице № 60 Москвы) методов исследования опухолевой ткани. На базе лабораторного отделения МГЦ СПИД проводилось определение количественного содержания РНК ВИЧ в плазме крови, иммунологических показателей, антител к ВГС методом ИФА. Вирусную нагрузку РНК ВИЧ-1 исследовали на тест-системах Cobas Ampliprep/Cobas TagMan HIV-1. Набор для количественного определения вирусной нагрузки РНК ВИЧ-1 в режиме реального времени производства фирмы Roche Diagnostics, Швейцария, США. Линейный диапазон тест-системы 20 - 1,00E+07 копий/мл, набор для количественного определения РНК ВИЧ-1 в режиме реального времени Abbott Real Time HIV-1 производства Abbott Molecular Diagnostics, США. Линейный диапазон тест-системы 40 - 1,00E+0,7 копий/мл. Количество CD4 определяли методом проточной цито-флюорометрии на цитофлюориметре Epics-XL MCL с использованием моноклональных антител фирмы Beckman Coulter, США. Наличия антител к ВГС выполнены на Наборах для определения антител ВГС в сыворотке или плазме человека производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия. Установление вероятной даты и пути первичного заражения ВИЧ-инфекцией, а также длительности антиретровирусной терапии осуществляли на основании изучения имеющейся медицинской документации и подробного сбора анамнеза. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10. Сравнение двух независимых выборок осуществлялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. За уровень достоверности статистических показателей принято р < 0,05. Результаты и обсуждение Среди всех больных большинство (73%) составили мужчины. Средний возраст больных на момент постановки диагноза НХЛ составил 34 ± 6 года (2648 лет). Большинство (65%) пациентов находились в возрастной группе 30-39 лет (табл. 1). Путем заражения ВИЧ-инфекцией у 95% пациентов с ХВГС было внутривенное употребление наркотических препаратов (в настоящее время или в 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2013 Таблица 1 Распределение пациентов по полу и возрасту Показатель Все пациенты 1-я группа 2-я группа Пол: мужчины 27 (73) 18(78) 9 (64) женщины 10 (27) 5 (22) 5 (36) Возрастная группа: < 30 лет 7 (19) 3 (13) 4 (29) 30-39 лет 24 (65) 16 (70) 8 (57) > 40 лет 6 (16) 4 (17) 2 (14) Средний возраст, годы 34 ± 6 35 ± 6 32 ± 6 Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: в скобках - процент. анамнезе). В группе без вирусных гепатитов основным путем заражения был половой контакт (86%). Гистологические типы НХЛ включали диффузную B-крупноклеточную лимфому, лимфому Бер-китта, первичную лимфому ЦНС, лимфобластную лимфому. Средний уровень CD4 Т-лимфоцитов на момент постановки диагноза НХЛ был 175 ± 19,4 кл/мкл (табл. 2). В целом у 90% пациентов на момент диагностирования НХЛ уровень CD4 был ниже 350 кл/ мкл. В то же время у 2 (5%) больных НХЛ диагностирована при уровне CD4 > 500 кл/мкл. В группе больных с ХВГС средний уровень CD4 был значительно ниже, чем во 2-й группе (120 ± 12,3 и 267 ± 25,3 кл/мкл соответственно; p = 0,035). Среднее значение концентрации РНК ВИЧ в плазме крови составило 4,94 ± 1,64 log10 коп/мл (см. табл. 2). У 70% больных это значение было > 5,00 log10 коп/ мл. Однако в группе без ВГС НХЛ чаще развивалась и при относительно низких показателях вирусной нагрузки, а у 2 больных этой группы вирусная нагрузка была неопределяемой. Средний уровень рНк ВИЧ в 1 -й группе составил 5,47 ± 1,09 log10 коп/мл, во 2-й группе - 4,06 ± 2,03 log10 коп/мл (p = 0,033). В нашем исследовании на момент постановки диагноза НХЛ 78% больных не получали АРВТ (табл. 3). В 1-й группе только 2 (9%) больных получали АРВТ, причем длительность приема не превышала 12 мес. Во 2-й группе АРВТ получали 6 (43%) больных, из них только 2 - более года. Следует отметить, что у большинства пациентов, получавших АРВТ, вирусологическая эффективность терапии была недостаточна, о чем свидетельствовало наличие вирусной нагрузки > 1000 коп/мл у 5 из 8 пациентов, и только у 2 пациентов вирусная нагрузка была неопределяемой. кроме того, у 4 больных, принимавших АРВТ, уровень CD4 был ниже 250 кл/ мкл и еще у 2 - ниже 350 кл/мкл. В результате приведенного исследования больных с коинфекцией ВИЧ и ВГС был выявлен ряд факторов риска развития НХЛ, а также определены значимые различия в факторах риска при наличии и отсутствии коинфекции ВГС. Большинство пациентов в нашем исследовании на момент диагностирования у них НХЛ находились в возрастной группе 30-39 лет, средний возраст больных составил 34 ± 6 года. В исследовании А.В. Пивника и соавт. [3] средний возраст ВИЧ-инфицированных больных с НХЛ был 32,5 ± 1,2 года. В зарубежных исследованиях средний возраст больных с НХЛ и ВИЧ-инфекцией находился преимущественно в диапазоне от 30 до 40 лет [4, 5], что совпадает с нашими данными. В последние годы опубликовано несколько исследований, в которых отмечается повышенный риск развития НХЛ при низком уровне CD4 Т-лимфоцитов [6-10]. Повышенный риск НХЛ при CD4 < 200-250 кл/мкл не вызывает сомнений, однако ряд авторов отмечают, что даже при показа- Таблица 2 Уровень CD4 и РНК ВИЧ у пациентов с НХЛ Показатель Все пациенты 1-я группа 2-я группа Уровень CD4, кл/мкл: < 100 18 (49) 13 (57) 5 (36) 100-249 8 (22) 6 (26) 2 (14) 250-349 7 (19) 3 (13) 4 (29) 350-499 2 (5) 1 (4) 1 (7) > 500 2 (5) 0 2 (14) Средний уровень CD4, кл/мкл 175 ± 19,4 120 ± 12,3 267 ± 25,3 РНК ВИЧ, log10 коп/мл: < 3,00 3 (8) 1 (4) 2 (14) 3,00-3,99 6 (16) 1 (4) 5 (36) 4,00-4,99 2 (5) 2 (9) 0 5,00-5,99 16 (43) 11 (48) 5 (36) > 6,00 10 (27) 8 (35) 2 (14) Средний уровень РНК ВИЧ, log10 коп/мл 4,94 ± 1,64 5,47 ± 1,09 4,06 ± 2,03 Значение p (между 1-й и 2-й группами) 0,035 0,033 6 телях 250-500 кл/мкл риск выше, чем при уровне CD4 > 500 кл/мкл [9]. В некоторых исследованиях указывается, что при наличии в анамнезе указаний на количественное снижение CD4 до уровня менее 350 кл/мкл риск формирования НХЛ резко возрастает [10]. Данные исследований последнего десятилетия свидетельствуют в пользу как можно более раннего начала АРВТ (при уровне CD4 350-500 кл/ мкл), что существенно снижает риск формирования НХЛ [11, 12]. Полученные нами данные подтверждают вышеописанные закономерности. У 71% наблюдавшихся пациентов на момент диагностирования НХЛ уровень CD4 был ниже 250 кл/мкл. Но наличие более высоких показателей не исключало риска развития лимфомы. Так, у 24% больных НХЛ развилась при уровне CD4 250-499 кл/мкл, а у 5% даже при уровне CD4 > 500 кл/мкл. Это наблюдение свидетельствует в пользу как можно более раннего начала АРВТ с целью предупреждения снижения иммунного статуса до критических значений. Результаты исследований о роли вирусной нагрузки ВИЧ как фактора риска развития НХЛ на сегодняшний день представлены в ограниченном числе исследований. Это связано с тем, что определение данного показателя стало широко доступно относительно недавно и требует больших экономических затрат. В небольшом числе имеющихся исследований показана возможная связь между высокой вирусной нагрузкой ВИЧ и риском развития НХЛ [7, 8, 13], однако изучаемые авторами диапазоны значений вирусной нагрузки существенно различаются, что не позволяет в настоящий момент сделать общие выводы о данном факторе риска. В нашем исследовании у 70% пациентов с ВИЧ-инфекцией НХЛ была диагностирована при уровне вирусной нагрузки > 5,00 log10 коп/мл. В то же время у 22% больных преимущественно на фоне приема АРВТ вирусная нагрузка была 3,00-4,99 log10 коп/ мл. Лишь у 8% больных НХЛ развилась при уровне РНК ВИЧ < 3,0 log10 коп/мл. По нашему мнению, эти данные свидетельствуют о необходимости раннего начала АРВТ с целью супрессии вируса, что может способствовать снижению риска формирования НХЛ. При сравнении двух групп больных (с ХВГС и без вирусных гепатитов) были выявлены следующие статистически значимые различия: в группе больных с ХВГС средний уровень CD4 был значительно ниже, чем во 2-й группе (p = 0,035), кроме того, в 1-й группе средний уровень РНК ВИЧ был достоверно выше, чем во 2-й группе (p = 0,033). Причины такого различия можно объяснить поздней обращаемостью за медицинской помощью в группе больных с ХВГС, а также большей частотой приема АРВТ во 2-й группе. Значение поведенческих особенностей в развитии СПИД-ассоциированных заболеваний у ВИЧ-инфицированных больных с ХВГС (в частности, низкая приверженность к АРВТ у лиц, злоупо- Таблица 3 Прием АРВТ на момент постановки диагноза НХЛ Прием АРВТ Все пациенты 1-я группа 2-я группа Не принимал 29 (78) 21 (91) 8 (57) < 6 мес 5 (14) 1 (4) 4 (29) 6-12 мес 1 (3) 1 (4) 0 > 12 мес 2 (5) 0 2 (14) требляющих наркотиками) отмечается в когортных международных исследованиях [14]. особо следует отметить изучение роли АРВТ в развитии НХЛ. Подобные исследования связаны с определенными трудностями, так как широкое применение АРВТ стало возможным относительно недавно и зачастую отсутствует подробная информация о таких важных особенностях, как длительность приема, схемы АРВТ, приверженность к терапии, наличие резистентности у наблюдаемых пациентов. Важно оценивать не только наличие АРВТ, но и ее эффективность. Все это ограничивает возможность проведения полной оценки влияния АРВТ на развитие и исход НХЛ. В нашем исследовании у большинства пациентов, получавших АРВТ, на момент постановки диагноза НХЛ, вирусологическая эффективность терапии была недостаточна, о чем свидетельствовал низкий уровень CD4, что может быть связано не только с поздним началом терапии, но и с низкой приверженностью к лечению, характерной для этих пациентов. Все это свидетельствует о необходимости не только раннего начала АРВТ, но и контроля эффективности назначенной схемы лечения и формирования приверженности пациента к лечению. обращает на себя внимание тот факт, что из 8 больных, принимавших АРВТ, у 5 больных НХЛ развилась в течение первых 6 мес после начала терапии. В литературе подобные описания случаев развития НХЛ в первые месяцы после начала АРВТ встречаются нередко, что в настоящее время не имеет общепризнанного объяснения, хотя ряд авторов предполагают развитие синдрома восстановления иммунной системы и подчеркивают необходимость дальнейших исследований в этом направлении [15]. В целом результаты нашего исследования подтверждают целесообразность раннего начала АРВТ и полноценный контроль эффективности терапии с целью полной супрессии вируса и повышения уровня CD4, что является ключевым фактором снижения риска НХЛ у ВИЧ-инфицированных пациентов. Заключение В результате исследования пациентов с коинфекцией ВИЧ и ВГС выявлены факторы риска развития НХЛ: низкий уровень CD4 Т-лимфоцитов и высокая вирусная нагрузка ВИЧ. В группе больных с ХВГС средний уровень CD4 был достоверно ниже, а средний уровень РНК ВИЧ достоверно выше, чем 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 5, 2013 в группе пациентов с моноинфекцией ВИЧ. Фактором, существенно влияющим на риск формирования НХЛ, является отсутствие адекватной АРВТ. Вопрос о влиянии наличия ХВГС на развитие НХЛ у ВИЧ-инфицированных больных требует дальнейшего изучения с учетом дополнительных данных.
×

Об авторах

Е. Л Мельникова

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом» Департамента здравоохранения города Москвы

Email: eme1612@gmail.com
врач-инфекционист стационарного отд-ния ВИЧ-инфекции для взрослых 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15

Е. В Волчкова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Е. В Иванников

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом» Департамента здравоохранения города Москвы

зав. стационарным отд-нием ВИЧ-инфекции для взрослых 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15

А. Я Ольшанский

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом» Департамента здравоохранения города Москвы

кандидат мед. наук, зав. лаб. отд-нием 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15

В. Н Вдовина

Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом» Департамента здравоохранения города Москвы

врач-лаборант лабораторного отд-ния 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15

Ю. Г Пархоменко

ГКУЗ Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы

доктор мед. наук, проф., зав. патолого-анатомическим отд-нием 105275, Москва, 8-я ул. Соколиной горы, 15

Список литературы

  1. Dal Maso L., Franceschi S. Epidemiology of non-Hodgkin lymphomas and other haemolymphopoietic neoplasms in people with AIDS. Lancet Oncol. 2003; 4 (2): 110-9.
  2. Soriano V., Vispo E., Labarga P., Medrano J., Barreiro P. Viral hepatitis and HIV co-infection. Antiviral Res. 2010; 85 (1): 303-15.
  3. Пивник А.В., Пархоменко Ю.Г., Криволапов Ю.А., Тишкевич О.А., Коровушкин В.Г., Ковригина А.М. и др. Соматические проблемы ВИЧ-медицины: СПИД-ассоциированные лимфомы. Онкогематология. 2007; 3: 27-37.
  4. Castillo J., Pantanowitz L., Dezube B.J. HIV-associated plasmablastic lymphoma: lessons learned from 112 published cases. Am. J. Hematol. 2008; 83 (10): 804-9.
  5. Rojas H.C., Merino M.C., Ghiringhelli M.J.P., Rodriguez A.J.R., Martinez L.E., Jensen R.W. Lymphomas associated with human immunodeficiency virus infection: retrospective review of medical records. Rev. Med. Chil. 2011; 139 (1): 27-35.
  6. Bower M., Fisher M., Hill T., Reeves I., Walsh J., Orkin C. et al. CD4 counts and the risk of systemic non-Hodgkin’s lymphoma in individuals with HIV in the UK. Haematologica. 2009; 94 (6): 875-80.
  7. Engels E.A., Pfeiffer R.M., Landgren O., Moore R.D. Immunologic and virologic predictors of AIDS-related non-Hodgkin lymphoma in the HAART era. J. Acquir Immune Defic. Syndr. 2010; 54 (1): 78-84.
  8. Silverberg M.J., Chao Ch., Leyden W.A., Xu L., Horberg M.A., Klein D. et al. HIV infection, Immunodeficiency, Viral Replication and the Risk of Cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2011; 20 (12): 2551-9.
  9. Guiguet M., Boué F., Cadranel J., Lang J.M., Rosenthal E., Costagliola D. et al. Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual malignancies (FHDH-ANRS CO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2009; 10 (12): 1152-9.
  10. Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research Europe (COHERE) Study Group, Bohlius J., Schmidlin K., Costagliola D., Fätkenheuer G., May M. et al. Incidence and risk factors of HIV-related non-Hodgkin’s lymphoma in the era of combination antiretroviral therapy: a European multicohort study. Antivir. Ther. 2009; 14 (8): 1065-74.
  11. When To Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet. 2009; 373 (9672): 1352-63.
  12. writing Committee for the CASCADE Collaboration. Timing of HAART initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1 seroconverters. Arch. Intern. Med. 2011; 171 (17): 1560-9.
  13. Zoufaly A., Stellbrink H.J., Heiden M.A., Kollan C., Hoffmann C., van Lunzen J. et al. Cumulative HIV viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong predictor of AIDS-related lymphoma. J. Infect. Dis. 2009; 200 (1): 79-87.
  14. Raboud J., Anema A., Su D., Klein M.B., Zakaryan A., Swan T. et al. Relationship of chronic hepatitis C infection to rates of AIDS-defining illnesses in a Canadian cohort of HIV seropositive individuals receiving highly active antiretroviral therapy. HIV Clin. Trials. 2012; 13 (2): 90-102.
  15. Jaffe H.W., De Stavola B.L., Carpenter L.M., Porter K., Cox D.R. CASCADE Collaboration. Immune reconstitution and risk of Kaposi sarcoma and non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected adults. AIDS. 2011; 25 (11): 1395-403.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© ООО "Эко-вектор", 2013


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: № 014448 от 08.02.1996. 
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 80652 от 15.03.2021 .


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах