Подострый бруцеллёз: случай из практики

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Бруцеллёз — зоонозное заболевание, эндемичное для регионов с развитым животноводством, имеющее несколько путей передачи возбудителя и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений. Метаанализ многочисленных научных исследований, посвящённых эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению бруцеллёза, проведённый за 2011–2021 годы, показал, что проблема бруцеллёза актуальна в мировом масштабе, в том числе и для развитых стран с высоким уровнем социально-экономического развития [1, 2]. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации за последнее десятилетие характеризуется как неблагополучная, что связано со стойким эпизоотическим неблагополучием среди эпидемиологически значимых видов мелкого и крупного рогатого скота в регионах с развитым животноводством [2]. По данным Федеральной службы государственной статистики России за 2010–2021 годы количество впервые выявленных больных бруцеллёзом ежегодно составляло от 119 до 431 [3]. Более 50% случаев впервые выявленного бруцеллёза приходится на Северо-Кавказский федеральный округ c максимальным количеством в Республике Дагестан [3, 4] (табл. 1). Обращает на себя внимание тревожная тенденция по сохранению относительно высокой заболеваемости бруцеллёзом среди несовершеннолетних [2, 4]. Сокращение объёмов серологических и бактериологических исследований среди животных и людей, ослабление ветеринарно-санитарного контроля и образование новых частных хозяйств являются препятствием к своевременному выявлению вновь заболевших бруцеллёзом [5]. Значительно затрудняют раннюю диагностику бруцеллёза неспецифичность, «расплывчатость» клинических проявлений и «маски» других заболеваний [6–9]. В настоящей статье описан случай поздней диагностики бруцеллёза у 10-летнего мальчика.

 

Таблица 1. Количество случаев впервые выявленного бруцеллёза

Table 1. Number of cases of newly diagnosed brucellosis

Год	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Российская Федерация	431	486	465	342	369	393	331	317	290	397	119	248
Северо-Кавказский федеральный округ	249	286	298	211	231	267	217	207	203	278	91	197

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент Н., 10 лет, поступил в Инфекционную клиническую больницу № 1 Департамента здравоохранения города Москвы 10.02.2021 с жалобами на общую слабость, боль в правом голеностопном суставе.

Анамнез заболевания

В июне 2020 года, за 8 мес до текущей госпитализации, имел место пятидневный эпизод повышения температуры тела до фебрильных значений. Состояние было расценено как острая вирусная инфекция респираторного тракта. Однако в последующие 4–5 нед. у пациента отмечались периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр, а через 1,5 мес (август 2020 года) появились боли в проекции левого тазобедренного сустава. Было проведено рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава — патологии не выявлено. В связи с обнаружением повышения активности трансаминаз [аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 233 ЕД/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 425 ЕД/л], полилимфаденопатии и гепатоспленомегалии пациент в течение нескольких дней августа 2021 года обследовался стационарно и был выписан с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз». После выписки сохранялись субфебрилитет, гипертрансфераземия. Дополнительные исследования исключили болезнь Вильсона–Коновалова, вирусные гепатиты В и С, дефицит альфа-1-антитрипсина. Пациенту амбулаторно проводилась симптоматическая терапия с переменным успехом: после отмены лечения субфебрилитет возобновлялся. В ноябре 2020 года в связи с нарастанием уровня трансаминаз (АЛТ — 808 ЕД/л, АСТ — 428 ЕД/л), наличием тромбоцитопении (128×10⁹/л) пациент был госпитализирован в стационар с диагнозом «Невирусный гепатит высокой степени активности». В стационаре проводилась симптоматическая терапия, на фоне которой отмечалось снижение показателей цитолиза (АЛТ — до 327 ЕД/л, АСТ — до 145 ЕД/л). Был выписан в середине декабря 2020 года под наблюдение педиатра с улучшением. В конце января 2021 года на фоне общей слабости, артралгий, миалгий присоединился отёк (пастозность) правого голеностопного сустава. Пациент был повторно проконсультирован инфекционистом, который рекомендовал обследование на бруцеллёз. При обследовании получены положительные реакции Хеддельсона, Райта и результат иммуноферментного анализа на бруцеллёз (обнаружены иммуноглобулины М и G). После обследования пациент был вновь госпитализирован в инфекционное отделение.

Анамнез жизни

Родился от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды в срок, физиологические. Послеродовое развитие без особенностей. Специфическая иммунопрофилактика проводилась в соответствии с календарным планом профилактических прививок.

Эпидемиологический анамнез

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живёт с родителями. Родители пациента — трудовые мигранты: прибыли в Москву вместе с сыном из Бишкека в июле 2020 года. Со слов родителей, во время проживания в Кыргызстане покупали на рынке для сына козье молоко.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Пациент имеет правильное телосложение, питание нормальное. Деформаций скелета нет. Небольшая пастозность правого голеностопного сустава. Кожа и видимые слизистые естественной окраски, чистые. В зеве гиперемии, налётов нет. Нёбные миндалины обычных размеров. Пальпируются увеличенные до 1–1,5 см, безболезненные шейные, аксиллярные, паховые лимфатические узлы. Частота дыхательных движений — 20 в минуту, экскурсия грудной клетки симметрична, дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление — 100/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 92 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, шумы не слышны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 2 см ниже края рёберной дуги. В положении на правом боку пальпируется селезёнка. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления не задержаны. Сознание ясное, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

При обследовании в стационаре выявлено наличие тромбоцитопении (114×10⁹/л), в гипертрансфераземия (АЛТ — 176 ЕД/л, АСТ — 254 ЕД/л), положительные результаты реакции Райта в титре 1:400. При сонографическом исследовании органов брюшной полости установлены гепатоспленомегалия, увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

На основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных пациенту выставлен диагноз «А23.9 Подострый бруцеллёз, артрит правого голеностопного сустава (реакция Райта 1:400)».

Проводилась этиотропная терапия: ко-тримаксозол 120 мг 3 раза в сутки, рифампицин 300 мг 2 раза в сутки.

На фоне проводимого лечения состояние и самочувствие больного улучшились, температура тела нормализовалась, артралгии и пастозность правого тазобедренного сустава регрессировали. Выписан из стационара на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники с рекомендациями продолжения противобактериальной терапии до 45 дней, контроля лабораторных показателей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Редкая встречаемость бруцеллёза в Московском регионе и, как следствие, низкая осведомлённость врачей о клинических проявлениях данного заболевания являются причиной поздней диагностики бруцеллёза, что имело место в данном случае, когда правильный диагноз был поставлен только во время третьей госпитализации. Наличие у пациента гепатоспленомегалии с гипертрансаминаземией обусловили лишь одно направление диагностического поиска — исключение патологии печени. Вместе с тем сочетание лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, длительной лихорадки, артралгий позволяли предположить у больного течение бруцеллёза и назначить специфическое обследование. Существуют объективные трудности лабораторной диагностики бруцеллёза [10, 11], однако в течение полугода пациенту не были назначены даже рутинные анализы для диагностики данного заболевания. Более внимательные сбор и оценка данных эпидемиологического анамнеза (пациент прибыл из эндемичного по бруцеллёзу региона [12], пил сырое козье молоко) позволили бы значительно ускорить постановку диагноза и раньше назначить адекватную терапию. Представленный клинический случай иллюстрирует необходимость тщательной оценки эпидемиологических данных и клинических проявлений при выявлении случаев длительной ундулирующей лихорадки с неустановленным диагнозом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Бруцеллёз является зоонозным заболеванием, которое может протекать в острой фазе без специфических симптомов, симулируя проявления других заболеваний. «Золотым стандартом» диагностики является рост бактерий в культуре крови или ткани. Однако бактериологическая диагностика бруцеллёза имеет объективные трудности. Поэтому в основе ранней диагностики бруцеллёза лежат правильные сбор и интерпретация эпидемиологических и клинических данных, с последующим подтверждением диагноза серологическими методами.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: М.З. Шахмарданов, В.В. Никифоров — обследование и лечение пациента, проведение поисково-аналитической работы и написание статьи; Н.А. Терёшкин — обследование и лечение пациента, проведение поисково-аналитической работы и написание статьи; Ш.Э. Шахмарданов, А.А. Скрябина, Ю.Н. Томилин — проведение поисково-аналитической работы и написание статьи.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на публикацию медицинских данных в журнале «Эпидемиология и инфекционные болезни».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. M.Z. Shakhmardanov, V.V. Nikiforov — examination and treatment of the patient, conducting search and analytical work, writing the article; N.A. Tereshkin, S.E. Shakhmardanov, A.A. Skryabina, Yu.N. Tomilin examination and treatment of the patient, conducting search and analytical work and writing an article.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient’s parents for publication of relevant medical information within the manuscript in Epidemiology and infectious disease journal.

Об авторах

Мурад Зияудинович Шахмарданов

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Академия постдипломного образования ФНКЦ

Автор, ответственный за переписку.
Email: mur2025@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3168-2169
SPIN-код: 3312-4052

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Владимир Владимирович Никифоров

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Академия постдипломного образования ФНКЦ

Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674
SPIN-код: 9044-5289

д.м.н., профессор

Россия, Москва; Москва

Никита Андреевич Терешкин

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: nteryoshkin@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3541-4150
Россия, Москва

Шахмардан Эльдарович Шахмарданов

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: mshakhmardanov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-6723-1502
Россия, Махачкала

Анна Александровна Скрябина

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: anna.skryabina.85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2098-222X
SPIN-код: 3692-6818

MD

Россия, Москва

Юрий Николаевич Томилин

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: papa220471@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2767-4868
SPIN-код: 8938-2621

к.м.н.

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы