Subacute brucellosis: a case report

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Бруцеллез – зоонозное заболевание, эндемичное для регионов с развитым животноводством, имеющее несколько путей передачи возбудителя и характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений. Мета-анализ многочисленных научных исследований, посвященных эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению бруцеллеза, проведенный за 2011 – 2021, показал, что проблема бруцеллеза актуальна в мировом масштабе, в том числе и для развитых стран, с высоким уровнем социально-экономического развития [1, 2]. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации за последнее десятилетие характеризуется как неблагополучная, что связано со стойким эпизоотическим неблагополучием среди эпидемиологически значимых видов мелкого и крупного рогатого скота в регионах с развитым животноводством [2]. По данным Федеральной службы государственной статистики России за 2010 – 2021 годы количество впервые выявленных больных бруцеллезом ежегодно составляло от 119 до 431 [3]. Более 50% случаев впервые выявленного бруцеллеза приходится на Северо-Кавказский федеральный округ c максимальным количеством в Республике Дагестан [3, 4] (таблица 1). Обращает на себя внимание тревожная тенденция по сохранению относительно высокой заболеваемости бруцеллезом среди несовершеннолетних [2, 4]. Сокращение объемов серологических и бактериологических исследований среди животных и людей, ослабление ветеринарно-санитарного контроля и образование новых частных хозяйств являются препятствием к своевременному выявлению вновь заболевших бруцеллезом [5]. Значительно затрудняет раннюю диагностику бруцеллеза неспецифичность, «расплывчатость» клинических проявлений и «маски» других заболеваний [6, 7, 8, 9]. В настоящем сообщении изложен случай поздней диагностики бруцеллеза у 10-летнего мальчика.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

Пациент Н., 10 лет, поступил в Инфекционную клиническую больницу №1 Департамента здравоохранения Москвы (ИКБ №1 ДЗМ) 10.02.2021 с жалобами на общую слабость, боль в правом голеностопном суставе.

Анамнез заболевания. За 8 месяцев (июнь 2020г.) до текущей госпитализации имел место 5-дневный эпизод повышения температуры тела до фебрильных значений. Состояние было расценено как острая вирусная инфекция респираторного тракта. Однако в последующие 4-5 недель у пациента отмечались периодические подъемы температуры до субфебрильных цифр, а через 1,5 месяца (август 2020г.) появились боли в проекции левого тазобедренного сустава. Было проведено рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава – патологии не выявлено. В связи с обнаружением повышения активности трансаминаз (АСТ – 233 ЕД/л, АЛТ – 425 ЕД/л), полилимфаденопатии и гепатоспленомегалии пациент в течение нескольких дней августа 2021г. обследовался стационарно и был выписан с диагнозом «Инфекционный мононуклеоз». После выписки сохранялся субфебрилитет, гипертрансфераземия. Дополнительные исследования исключили болезнь Вильсона-Коновалова, вирусные гепатиты В и С, дефицит альфа1-антитрипсина. Пациенту амбулаторно проводилась симптоматическая терапия с переменным успехом: после отмены лечения субфебрилитет возобновлялся. В ноябре 2020г в связи с нарастанием уровня трансаминаз (АЛТ - 808 ЕД/л, АСТ - 428 ЕД/л), наличием тромбоцитопении (128х10⁹/л) пациент был госпитализирован в стационар с диагнозом «Невирусный гепатит высокой степени активности». В стационаре проводилась симптоматическая терапия, на фоне которой отмечалось снижение показателей цитолиза (АЛТ до 327 ЕД/л, АСТ до 145 ЕД/л). Был выписан в середине декабря под наблюдение педиатра с улучшением. В конце января 2021 г. на фоне общей слабости, артралгий, миалгий присоединился отек (пастозность) правого голеностопного сустава. Был повторно проконсультирован инфекционистом, который рекомендовал обследование на бруцеллез. При обследовании получены положительные реакции Хеддельсона, Райта и ИФА на бруцеллез (обнаружены иммуноглобулины М и G). По результатам обследования пациент был вновь госпитализирован в инфекционное отделение.

Анамнез жизни. Родился от первой беременности, протекавшей без осложнений. Роды в срок, физиологические. Послеродовое развитие без особенностей. Специфическая иммунопрофилактика проводилась в соответствии с календарным планом профилактических прививок.

Эпидемиологический анамнез. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Живет с родителями. Родители пациента – трудовые мигранты: прибыли в Москву вместе с сыном из Бишкека в июле 2020 г. Со слов родителей, во время проживания в  Кыргызстане, покупали на рынке для сына козье молоко.

Объективный статус. Состояние средней тяжести. Правильного телосложения, нормального питания. Деформаций скелета нет. Небольшая пастозность правого голеностопного сустава. Кожа и видимые слизистые естественной окраски, чистые. В зеве гиперемии, налетов нет. Небные миндалины обычных размеров. Пальпируются увеличенные до 1 – 1.5 см, безболезненные шейные, аксиллярные, паховые лимфатические узлы. ЧДД 20 в мин., экскурсия грудной клетки симметрична, дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС 92 в мин. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, шумы не слышны. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 2см ниже края реберной дуги. В положении на правом боку пальпируется селезенка. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон. Физиологические отправления не задержаны. Сознание ясное, адекватен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

При обследовании в стационаре выявлено наличие тромбоцитопении (114х10⁹/л), в гипертрасфераземия (АЛТ - 176 ЕД/л, АСТ - 254 ЕД/л), положительные результаты реакции Райта в титре 1:400. При сонографическом исследовании органов брюшной полости установлены гепатоспленомегалия, увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

На основании анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных пациенту выставлен диагноз: А23.9 Подострый бруцеллез, артрит правого голеностопного сустава (реакция Райта 1:400).

Проводилась этиотропная терапия: ко-тримаксозол 120 мг 3 раза в сутки, рифампицин 300 мг 2 раза в сутки.

На фоне проводимого лечения состояние и самочувствие больного улучшились, температура тела нормализовалась, артралгии и пастозность правого тазобедренного сустава регрессировали. Выписан из стационара на 13 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение инфекциониста поликлиники с рекомендациями продолжения противобактериальной терапии до 45 дней, контроля лабораторных показателей.

ОБСУЖДЕНИЕ

Редкая встречаемость бруцеллеза в Московском регионе, и, как следствие, низкая осведомленность врачей о клинических проявлениях данного заболевания являются причиной поздней диагностики бруцеллеза, что имело место в данном случае, когда правильный диагноз был поставлен только во время третьей госпитализации. Наличие у пациента гепатоспленомегалии с гипертрансаминаземией обусловили лишь одно направление диагностического поиска – исключение патологии печени. Вместе с тем, сочетание лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, длительной лихорадки, артралгий позволяли предположить у больного течение бруцеллеза и назначить специфическое обследование. Существуют объективные трудности лабораторной диагностики бруцеллеза [10, 11], однако в течение полугода пациенту не были назначены даже рутинные анализы для диагностики данного заболевания. Более внимательные сбор и оценка данных эпидемиологического анамнеза – пациент прибыл из эндемичного по бруцеллезу региона [12], пил сырое козье молоко – позволили бы значительно ускорить постановку диагноза и раньше назначить адекватную терапию. Представленный клинический случай иллюстрирует необходимость тщательной оценки эпидемиологических данных и клинических проявлений при выявлении случаев длительной ундулирующей лихорадки с неустановленным диагнозом.  

Заключение

Бруцеллез является зоонозным заболеванием, которое может протекать в острой фазе без специфических симптомов, симулируя проявления других заболеваний. Золотым стандартом диагностики является рост бактерий в культуре крови или ткани. Однако бактериологическая диагностика бруцеллеза имеет объективные трудности. Поэтому в основе ранней диагностики бруцеллеза лежат правильные сбор и интерпретация эпидемиологических и клинических данных, с последующим подтверждением диагноза серологическими методами.

Таблица 1. Количество случаев впервые выявленного бруцеллеза
Годы	2010	2011	2012	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020	2021
Российская Федерация	431	486	465	342	369	393	331	317	290	397	119	248
Северо-Кавказский федеральный округ	249	286	298	211	231	267	217	207	203	278	91	197

About the authors

Murad Shakhmardanov

Pirogov Russian National Research Medical University

Author for correspondence.
Email: mshakhmardanov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3168-2169

профессор, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета

Russian Federation

Vladimir V. Nikiforov

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of health of Russia; Academy of Postgraduate Education of the Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies

Email: v.v.nikiforov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2205-9674
SPIN-code: 9044-5289

MD, Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 117997, Ostrovityanova str.1, Moscow

Nikita Tereshkin

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of health of Russia

Email: nteryoshkin@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-3541-4150

Клинический ординатор, кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета

Russian Federation, 117997, Ostrovityanova str.1, Moscow

Shakhmardan E Shakhmardanov

3Dagestan state medical University, Ministry of health of Russia

Email: mshakhmardanov@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0005-6723-1502
Russian Federation, 367000, Lenin Square 1, Makhachkala, Russia

Anna A. Skryabina

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of health of Russia

Email: anna.skryabina.85@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2098-222X
SPIN-code: 3692-6818

MD

Russian Federation, 117997, Ostrovityanova str.1, Moscow

Yuri N. Tomilin

Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of health of Russia

Email: papa220471@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2767-4868
SPIN-code: 8938-2621

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 117997, Ostrovityanova str.1, Moscow

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.