Современные эпидемиологические аспекты острых вирусных гепатитов в России

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Возбудителями острых вирусных гепатитов (ОВГ) являются пять вирусов ― A, B, C, D и Е, входящие в различные таксономические группы. ОВГ классифицируются в соответствии с механизмом передачи на энтеральные и парентеральные.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вирусные гепатиты являются одной из основных причин смертности в мире. Летальность при гепатите А (ГА) варьирует от 0,1 до 2,1%, при гепатите Е (ГЕ) ― от 0,1 до 4%, достигая у беременных в третьем триместре 30%. От исходов и осложнений гепатитов В (ГВ) и С (ГС) умирает до 1,4 млн человек в мире ежегодно [1–5].

В начале XXI в. сформировалась стойкая тенденция к снижению числа регистрируемых случаев ОВГ, сохраняющаяся и в настоящее время [6]. Заболеваемость энтеральными гепатитами связана с социально-экономическими факторами и гигиеническими условиями [7–10]. По данным ряда авторов, в структуре ОВГ многие годы доля ГА максимальна и составляет 50–55% [11]. Распространённость ГЕ в зависимости от географической характеристики неравномерна: в Великобритании ― 13%, в Италии ― 2,7%, в Нидерландах — 1,9%, в Швеции ― 9,3%, в Германии ― 16,8%, в Сан-Марино ― 1,5% [12].

Заболеваемость парентеральными гепатитами за последнее десятилетие в Российской Федерации (РФ) снижается вследствие реализуемых противоэпидемических и профилактических мероприятий [13–16]. В настоящее время против ГВ вакцинировано 82% населения Европы. В Австралии, Вьетнаме, Камбодже, Китае, Корее и на Филиппинах охват вакцинацией достигает 92% [17].

Цель исследования ― определить современные аспекты эпидемического процесса ОВГ в условиях полиэтиологичности, влияния социально-экономических изменений, происходящих в Российской Федерации, и мероприятий специфической иммунопрофилактики гепатитов В и А.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведён анализ данных государственной статистической отчётности по ОВГ в РФ (форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»), а также аналитических таблиц, разработанных специалистами Научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» и референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Проведено обсервационное одноцентровое ретроспективное сплошное исследование. Проанализированы данные историй болезни 275 пациентов. Для установления встречаемости полиэтиологичности проведено серологическое исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА) образцов крови (n=275), полученных от госпитализированных в инфекционный стационар пациентов с лабораторно подтверждённым диагнозом гепатита А (HAVAb IgМ) на наличие маркеров вирусного гепатита В (HBsAg, HBsAb, HBcAb с использованием тест-систем ДС-ИФА-HBsAg, ДС-ИФА-АНТИ-HBsAg, ВектоHBcAg-антитела; Россия) и вирусного гепатита C (HCVAb с использованием тест-системы МилаЛаб-ИФА-АНТИ-HCV; Россия).

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с подтверждённым (лабораторно) случаем гепатита А на фоне хронического гепатита В или С.

Условия проведения

Исследование проведено на клинической базе кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница имени С.П. Боткина» в период 2019–2022 гг., а также научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» и референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Описание медицинского вмешательства

Обследование пациентов, диагностика основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний проводились согласно методическим рекомендациям. Данные демографических показателей, сопутствующая патология, симптомы, клинические показатели, результаты лабораторных и инструментальных исследований получены из историй болезни.

Анализ в подгруппах не проводился

Методы регистрации исходов. Комплекс лабораторного обследования у всех пациентов включал общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Этическая экспертиза

Дизайн исследования и его документация одобрены локальным комитетом ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России, протокол № 5/11. Каждый пациент был ознакомлен с целью, основными принципами и дизайном исследования до его начала. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки: размер выборки предварительно не рассчитывался.

Методы статистического анализа данных: для обработки полученных данных в ходе исследования применялось программное обеспечение MS Office Excel 2010 (Microsoft, США) для работы с электронными таблицами.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Участники (объекты) исследования

Проанализированы данные государственной статистической отчётности по ОВГ в РФ, а также историй болезни всех пациентов, включённых в исследование, госпитализированных в стационар в период 2019–2022 гг.

Основные результаты исследования

При анализе этиологической структуры ОВГ в РФ установлено, что на протяжении 8 лет наблюдения (с 2013 по 2020 г.) ГА доминировал с незначительными колебаниями заболеваемости. По среднемноголетним данным, в общей структуре гепатитов в стране удельный вес ГА составлял 65,1%, острого гепатита В (ОГВ) ― 13,2%, острого гепатита С (ОГС) ― 18%, ГЕ ― 1,2%, ОВГ неустановленной этиологии ― 2,5%. Доля ГА в общей структуре ОВГ была максимальной в 2014 и 2017 гг. (69,7 и 70,3% соответственно). В 2020 г. его доля также преобладала ― 63,4%; ОГС и ОГВ поделили второе и третье места ― 22 и 11,7% соответственно; доля ГЕ составила 1,3%. Доля ОВГ неустановленной этиологии в 2020 г. по сравнению с 2009 г. снизилась, составив 2%.

При ретроспективном эпидемиологическом анализе установлено активное снижение заболеваемости как энтеральными, так и парентеральными гепатитами (рис.). В 2020 г. по сравнению с 2019 г. в стране отмечено снижение заболеваемости ОВГ.

 

Рис. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами на территории Российской Федерации в 2009–2020 гг.

Примечание. ОГЕ ― острый гепатит Е; ОГВ ― острый гепатит В; ОГА ― острый гепатит А; ОГС ― острый гепатит С.

 

Заболеваемость ГА в период с 2009 по 2020 г. снизилась в 3,9 раза (с 7,3 до 2,9 на 100 тыс. населения, p ≤0,05). Минимальный показатель был одинаковым в 2018 и 2019 гг. ― 2,9 на 100 тыс. населения. В США с 2016 по 2018 г. установлено увеличение регистрации случаев ГА на 294% по сравнению с 2013–2015 гг. [18].

Начало официальной регистрации ГЕ в нашей стране началось в 2013 г., и показатель заболеваемости в этом году составил 0,06, а в 2020 г. ― 0,04 на 100 тыс. населения. Максимальный показатель зарегистрирован в 2019 г. ― 0,12 на 100 тыс. населения.

За последнее десятилетие наблюдается ежегодное снижение числа случаев парентеральных вирусных гепатитов: снижение заболеваемости ОГВ <1 достигнуто в 2016 г., а к 2020 г. показатель достиг 0,35 на 100 тыс. населения. Заболеваемость ОГС снизилась за указанный период в 3,3 раза (с 2,2 в 2009 г. до 0,66 на 100 тыс. населения к 2020 г.). Подобные тренды наблюдаются и в других странах: например, в Германии в период 2005–2017 гг. распространённость ОГВ у населения варьировала от 0,3 до 1,6%, а ОГС ― от 0,2 до 1,9% [19]. По данным исследования, проведённого в Сомали [20], установлено, что распространённость ОГС достаточно высокая ― 4,8%, из которых 1,4% приходится на детское население.

Распределение заболеваемости ОВГ на территории РФ в различных возрастных группах представлено в таблице.

 

Таблица. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами среди детей до 14 лет и взрослых в 2009, 2013 и 2020 г. в Российской Федерации, ⁰/₀₀₀₀

Table. Morbidity of acute viral hepatitis in children under 14 years of age and adults in 2009, 2013, 2020 in the Russian Federation, ⁰/₀₀₀₀

Нозологическая форма	2009		2013		2020
	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые	Дети	Взрослые
ОГВ	0,27	3,07	0,08	1,53	0,01	0,85
ОГС	0,57	2,54	0,27	1,65	0,08	0,79
ГЕ	-	-	0,01	0,07	0,02	0,04
ГА	16,11	4,91	12,6	4,4	3,01	1,66

Примечание. ОГВ ― острый гепатит В; ОГС ― острый гепатит С; ГЕ ― гепатит Е; ГА ― гепатит А.

Note: ОГВ ― acute hepatitis B; ОГС ― acute hepatitis C; ГЕ ― hepatitis E; ГА ― hepatitis A.

 

Следует отметить снижение заболеваемости ОГВ у детей до 14 лет (в 2009 г. ― 0,27 на 100 тыс. населения, а в 2020 г. ― 0,01 на 100 тыс. населения), что достигнуто вследствие принятых мер по профилактике ГВ (в том числе вакцинопрофилактике).

В РФ в 2009 г. установлена относительно высокая заболеваемость ОГС у взрослого населения ― 2,54 на 100 тыс. населения, в то же время у детей до 14 лет данный показатель составил 0,57 на 100 тыс. населения. В 2020 г. среднефедеральный показатель у детей снизился до 0,1 на 100 тыс. населения.

Изучение возрастной структуры заболеваемости ГЕ в 2020 г. показало, что наиболее уязвимыми являются взрослые в возрасте 20–49 лет (0,05 случая на 100 тыс. населения). У детей в возрасте до 14 лет регистрируются единичные случаи заболевания на территориях двух федеральных округов ― Уральского (Ямало-Ненецкий автономный округ) и Центрального (Курская область). По данным других исследований также выявлена неравномерная циркуляция ВГЕ на территориях страны [21].

Установлено, что в 2020 г. ГА преимущественно регистрировался в возрастных группах 3–6 лет (6,25 на 100 тыс. населения) и 20–29 лет (3,82 на 100 тыс. населения). Согласно зарубежным статистическим данным, наблюдается увеличение числа зарегистрированных случаев заболевания у взрослого населения [22]. В европейских странах заболеваемость сместилась в возрастную группу 20–39 лет [23, 24]. Изменения в возрастной структуре заболевших связаны как с улучшением соблюдения правил личной гигиены, так и с иммунизацией населения. Вакцинопрофилактика ГА существенно изменила эпидемиологию данной инфекции и является наиболее безопасной и эффективной мерой борьбы с ней [25, 26]. По данным литературы, в 34 странах Европы и Азии вакцинация входит в национальные календари профилактических прививок [27]. После внедрения обязательной вакцинации снижение заболеваемости ГА в Аргентине составило 88%, Израиле ― 95%, Панаме ― 93%, и в настоящее время заболеваемость в данных странах колеблется от 0,4 до 7,9 на 100 тыс. населения против 6,0–142,4 в допрививочный период [22]. Вакцинопрофилактика ГА в РФ проводится в рамках национального календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Гепатит С относится к неуправляемым вакцинацией заболеваниям с высокой частотой хронизации (60–80%) в исходе острого периода и значительным риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Отличительной особенностью настоящего периода эпидемического процесса является полиоэтиологичность вирусных гепатитов. Мы считаем, что в дальнейшем будут открыты новые возбудители и генетические варианты известных вирусов, циркулирующих на территории РФ.

В ходе проведённого анализа у пациентов с первично установленным ГА полиэтиологичность составила 20,5%. ГА-микст встречался в сочетании с хроническим гепатитом В (ХГВ), хроническим вирусным гепатитом С (ХГС) и хроническим гепатитом неустановленной этиологии. В этиологической структуре доминировало сочетание ГА + ХГВ ― 74,0%. Сочетания остальных микст-инфекций таковы: ГА + ХГВ + ХГС ― 11,0%, ГА + ХГС ― 8,0%, ГА + хронический гепатит неустановленной этиологии ― 7,0%. Из данных эпидемиологического анамнеза известно об отсутствии вакцинации против ГА у всех пациентов. В большинстве случаев ГА протекал в среднетяжёлой форме (60%). У пациентов с хроническими заболеваниями печени возможно более тяжёлое течение заболевания вплоть до летального исхода.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

До настоящего времени вирусные гепатиты остаются важной проблемой мирового здравоохранения, что определяет необходимость разработки национальных программ по контролю с конечной целью их элиминации.

Обсуждение основного результата исследования

Вирусные гепатиты приводят к развитию болезни печени, но между ними имеются существенные различия, в том числе в плане способов передачи вируса, тяжести заболевания, географического распределения и методов профилактики. В частности, гепатит В или С вызывает хроническое заболевание у сотен миллионов людей и является наиболее распространённой причиной цирроза и рака печени. По оценкам ВОЗ, гепатитом В и (или) С болеют примерно 325 млн человек во всём мире, и для большинства этих людей тестирование и лечение остаются недоступными. Гепатиты А и В можно предотвратить путем вакцинации. Согласно результатам исследования, проведённого ВОЗ [1], к 2030 г. можно предотвратить примерно 4,5 млн преждевременных смертей в странах с низким или средним уровнем дохода, если будут развёрнуты центры вакцинации, диагностического тестирования, обеспечения лекарственными средствами, а также путём информационно-разъяснительных работ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные аспекты эпидемиологии ОВГ ― устойчивое снижение заболеваемости. Число новых случаев регистрации как вакциноуправляемых (ГА, ОГВ), так и неуправляемых (ГЕ, ОГС) ОВГ неуклонно снижается как у детей, так и у взрослых. Доля ГА-микст составляет 20,5%, при этом установлено, что наиболее частым вариантом полиэтиологичности является ГА + ХГВ (74%). Вакцинопрофилактика ГА и ГВ остаётся необходимой мерой борьбы с различными вариантами течения микст-инфекций.

Вместе с тем считаем необходим указать на опасность воззрения на проблему вирусных гепатитов как почти решённую. Такая беспечность чревата потенциалом возникновения вспышек этой инфекции, а также увеличением числа больных хроническими гепатитами В и С.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Е.В. Эсауленко, С.В. Огурцова ― концепция и план исследования; М.Ю. Буцкая ― сбор данных; К.Е. Новак, М.Ю. Буцкая ― анализ данных и выводы; А.Д. Бушманова, Е.Н. Прийма ― подготовка рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Author’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. E.V. Esaulenko, S.V. Ogurtsova ― the concept and plan of the study; M.Y. Butskaya ― data collection; K.E. Novak, M.Y. Butskaya ― data analysis and conclusions; A.D. Bushmanova, E.N. Priyma ― preparation of the manuscript.

Об авторах

Мария Юрьевна Буцкая

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: butskaya.masha@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0933-7972
SPIN-код: 3602-8316

аспирант

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Анастасия Дмитриевна Бушманова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: nastya1089@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5010-7856
SPIN-код: 2526-8759

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Екатерина Николаевна Прийма

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: priima-e@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-2997-0890
SPIN-код: 7348-1450

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Светлана Владимировна Огурцова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Email: svet.ogurtsova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-7604-9703
SPIN-код: 5046-3220

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Ксения Егоровна Новак

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: kseniya.novak@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9633-4328
SPIN-код: 4026-3720

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Елена Владимировна Эсауленко

Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

Email: eve-gpmu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3669-1993
SPIN-код: 6210-0424

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы