ТРЕМАТОДОЗЫ ПЕЧЕНИ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ. АНАЛИЗ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Полный текст

Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) Opisthorchis felineus и Сlonorchis sinensis - плоские гельминты, длиной 5 - 20 мм, шириной 1-4 мм. В 1884 Rivolta выявил гельминта у кошки, назвав его «двуустка кошачья»( Opisthorchis felineus), а в 1891 г. в Томске профессор К.Н. Виноградов выявил двуустку кошачью в желчи местного крестьянина, назвав его «двуустка сибирская» [1]. История клонорхоза связана c японскими исследователями Ijima, Kobayashi и Muto (1887-1918) [2]. По данным Роспотребнадзора за многие годы ситуация в регионах Западной Сибири на территориях речных бассейнов Оби и Иртыша существенно не изменилась. Высокий уровень пораженности населения и рыбы в эндемичных очагах связан с отсутствием дезинвазивных технологий в очистных сооружениях канализации и отсутствием низкотемпературных камер на рыбоперерабатывающих заводах [3, 4]. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы обычно распространено среди населения в районах, расположенных вблизи водоемов. В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях речных бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности на притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины [1, 5]. Очаги клонорхоза (возбудитель C. sinensis) в России находятся в бассейне Амура, а также в странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) [6, 7]. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошки, собаки) и некоторых диких млекопитающих (лисы, норки, ондатры и др.). Яйца гельминтов выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах последовательно в моллюсках и рыбах семейства карповых - плотва, язь, красноперка, лещ и другие. После употребления в пищу зараженной рыбы метацеркарии эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, через ампулу Фатерова соска мигрируют в желчные протоки, где они в течение 3-4 нед достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20-40% лиц описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и в желчном пузыре [1]. Точно определить уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [8]. Эпидемиологические детерминанты описторхоза и клонорхоза, связанные с пищей и традициями пищевого поведения Этнические и традиционные особенности пищевого поведения человека определяют характер распространения и уровень пораженности населения эндемичных очагов. В России особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом виде или слабосоленой, что определяет крайне высокий уровень пораженности коренных жителей, хантов и манси, достигающий в некоторых очагах 100% [9]. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы распространено на северо-востоке Таиланда, Лаосе и Вьетнаме вблизи реки Меконг, а также в Корее, Японии и некоторых других странах этого региона. Традиции употребления сырой рыбы в этих регионах существенно отличаются сложностью в приготовлении блюд из сырой рыбы, по сравнению с теми, которые используются в России. Одно из самых популярных блюд во Вьетнаме - « кои-пла» обычно готовят из фарша сырой рыбы, смешанный с чесноком , рыбным соусом, перцем, лимонным соком и рисом [10]. В последние годы употребление в пищу сырой рыбы становится популярным и в странах Европы [11, 12]. Все пищевые традиции и обычаи являются глубоко укоренившимися и поэтому с трудом поддаются изменениям. Нежелание отказа от этих обычаев в основном связаны с гедонистическими реакциями - получением удовольствия, в данном случае от сырой рыбы. Определенное значение имеет также широко распространенное мнение, что сырые продукты, и в частности рыба улучшают мужское здоровье. В частности в некоторых районах Кореи таким блюдом является сырая рыба, смешанная с острой пастой из бобов вместе с рисовой водкой [2]. На Дальнем Востоке России среди коренного населения прибрежных районов Амура (нанайцы, ульчи и другие) популярным является «тала» - блюдо из сырой рыбы с уксусом и пряными травами. Употребление блюд из сырой рыбы в этом регионе ведет к заражению местных жителей клонорхозом, а также кишечными трематодозами (метагонимозом и нанофиетозом) [13]. Вышеуказанные факторы в значительной степени препятствуют эффективной борьбе с трематодозами печени [14]. В эндемичных очагах в России можно выделить еще несколько факторов, препятствующих эффективной борьбе с описторхозом и клонорхозом: - замораживание является наиболее дешевым и доступным методом консервирования рыбы на Севере; - злоупотребление алкоголем, особенно широко распространенное среди коренных народов Севера, связано с употреблением сырой рыбы, которая является в этих случаях самой доступной «закуской», что снижает самоконтроль, способствует анозогнозии и соответственно снижению мотивации к лечению и обследованию; это ведет к нарушению рекомендаций по профилактике заражения и таким образом, определяет высокую частоту ре- и суперинвазий [15]. Существенных различий в патогенезе, клинике, диагностике и лечении описторхоза и клонорхоза нет. Инкубационный период в среднем 2-3 нед. В течении описторхоза и клонорхоза выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия. Клинические варианты течения острой стадии разнообразны - от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов. В острой стадии основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. Острая стадия характеризуется отечностью, пролиферацией и десквамацией эпителия желчных протоков, его метаплазией с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи. Основные клинические проявления в острой стадии - лихорадка и боли в правом подреберье. Эозинофилия 20-40%, иногда до 90% на фоне лейкоцитоза до 20-60 тыс. и умеренного ускорения СОЭ. Максимальных значений она обычно достигает ко 2-3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3-4-го месяца число эозинофилов может превышать их исходное количество. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-й недели, затем он постепенно снижается. В острой стадии может отмечаться билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы [16]. Дифференциальную диагностику в острой стадии часто приходится проводить с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно- эозинофильная реакция [8]. Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из неэндемичных по описторхоза районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% [9]. Острая стадия также может развиться у лиц, проживающих в неэндемичных районах или районах с низкой эндемичностью, когда употребляют сырую рыбу, присланную из регионов с высоким уровнем эндемии [16]. Хроническая стадия обусловлена жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Основным патологическим процессом являются хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Клинический спектр описторхоза и клонорхоза проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым с обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита [8, 17]. Клинические проявления описторхоза и клонорхоза характеризуются неспецифичностью и значительным полиморфизмом симптомов. Поэтому при диагностике необходимо учитывать географический и пищевой анамнез. В ряде случаев следует также учитывать социально-этническую принадлежность больного. Имеется связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, и прежде всего с холангиокарциномой. Механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангикарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста [18-21]. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики описторхоза является выявление яиц гельминтов в фекалиях и дуоденальном содержимом [22-25]. Вспомогательное значение имеют методы диагностики, основанные на выявлении антител [16]. В настоящее время разрабатываются методы диагностики путем выявления антигенов в моче и копроантигенов [26]. Лечение. Для лечения описторхоза и клонорхоза применяют празиквантель в суточной дозе 60-75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 3 приема. Лечение описторхоза и клонорхоза должно быть комплексным и наряду со специфическими препаратами включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. Клиника хронической стадии обусловлена главным образом поражением органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, и поэтому проводится терапия в соответствии с общими принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля [8]. В настоящее время проводятся испытания новых препаратов как альтернативы празиквантелю [27]. Профилактика. Исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями [4]. Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius также обеспечивает безопасность продукта в аспекте его зараженности метацеркариями трематод. Вопрос чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печени в настоящее время не изучен и нуждается в изучении. Некоторые приоритетные задачи в области и зучения трематодозов печени (описторхоза, клонорхоза): - скрининг населения эндемичных регионов для выявления больных с холангиокарциномой; - оценка роли сопутствующих инфекций, в частности вирусных гепатитов, микотоксинов, нитрозаминов и других экзогенных канцерогенов в развитии холангиокарциномы у больных описторхозом и клонорхозом; - разработка новых методов работы с населением по модификации пищевого поведения с целью профилактики заражения от сырой рыбы: переход от рутинного массового санитарного просвещения к индивидуальной работе с учетом психологических особенностей местного населения эндемичных очагов; - разработка новых методов лабораторной диагностики, приемлемых для массовых исследований и достаточно чувствительных для выявления инвазий с низкой интенсивностью. Для получения объективной информации и объективизации эффективности лечения необходима последовательность действий: алгоритм диагностики, лечения, сбора анамнеза и оценка рисков.

Об авторах

Александр Маркович Бронштейн

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»; ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова»; Инфекционная клиническая больница № 1

Email: bronstein@mail.ru
доктор мед наук, проф. каф. инфекционных болезней и эпидемиологии РНИМУ, гл. науч. сотр. 1 МГМУ им. И.М. Сеченова; ИКБ № 1, Москва, Волоколамское ш 119991, г. Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8/2; 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1; 125367, г. Москва, Россия, Волоколамское шоссе, д. 63

Мария Сергеевна Максимова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

аспирант Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 119991, г. Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8/2

Лидия Васильевана Федянина

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»

канд. мед наук, ст. науч. сотр. Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 119991, г. Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8/2

Светлана Васильевна Бурова

ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

канд. мед. наук, доцент каф. инфекционные болезни и эпидемиология РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Николай Александрович Малышев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

проф., доктор мед. наук, проф. каф. инфекционные болезни и эпидемиология МГМСУ им. А.И. Евдокимова 127473, г. Москва, Россия, Делегатская ул., д. 20/1

Виктор Яковлевич Лашин

ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

канд. мед. наук, доцент каф. инфекционные болезни и эпидемиология РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Любовь Васильевна Соколова

ФГБОУ ВО «Российский национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова»

канд. мед. наук, доцент, каф. инфекционные болезни и эпидемиология РНИМУ им. Н.И. Пирогова 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1

Ирина Владимировна Давыдова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова»

канд. мед. наук, ассистент каф. инфекционные болезни и эпидемиология МГМСУ им. А.И. Евдокимова 127473, г. Москва, Россия, Делегатская ул., д. 20/1

Список литературы

Дополнительные файлы