LIVER FLUKES: ALGORITHM OF DIAGNOSIS AND TREATMENT. ANALYSIS OF CASES AND REVIEW

Full Text

Трематоды печени (или сосальщики, двуустки) Opisthorchis felineus и Сlonorchis sinensis - плоские гельминты, длиной 5 - 20 мм, шириной 1-4 мм. В 1884 Rivolta выявил гельминта у кошки, назвав его «двуустка кошачья»( Opisthorchis felineus), а в 1891 г. в Томске профессор К.Н. Виноградов выявил двуустку кошачью в желчи местного крестьянина, назвав его «двуустка сибирская» [1]. История клонорхоза связана c японскими исследователями Ijima, Kobayashi и Muto (1887-1918) [2]. По данным Роспотребнадзора за многие годы ситуация в регионах Западной Сибири на территориях речных бассейнов Оби и Иртыша существенно не изменилась. Высокий уровень пораженности населения и рыбы в эндемичных очагах связан с отсутствием дезинвазивных технологий в очистных сооружениях канализации и отсутствием низкотемпературных камер на рыбоперерабатывающих заводах [3, 4]. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы обычно распространено среди населения в районах, расположенных вблизи водоемов. В России и на Украине описторхоз, возбудителем которого является Opisthorchis felineus, распространен преимущественно на территориях речных бассейнов Оби, Иртыша, Волги, Камы, Днепра. Имеются данные о наличии очагов низкой интенсивности на притоках Енисея, в бассейне Урала, Северной Двины [1, 5]. Очаги клонорхоза (возбудитель C. sinensis) в России находятся в бассейне Амура, а также в странах Восточно-Азиатского региона (КНР, Таиланд, Южная Корея, Лаос, Вьетнам и др.) [6, 7]. Описторхисы и клонорхисы паразитируют в желчных протоках печени и протоках поджелудочной железы человека, домашних животных (кошки, собаки) и некоторых диких млекопитающих (лисы, норки, ондатры и др.). Яйца гельминтов выделяются во внешнюю среду, и дальнейшее развитие происходит в пресных водоемах последовательно в моллюсках и рыбах семейства карповых - плотва, язь, красноперка, лещ и другие. После употребления в пищу зараженной рыбы метацеркарии эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, через ампулу Фатерова соска мигрируют в желчные протоки, где они в течение 3-4 нед достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. У 20-40% лиц описторхисы также обнаруживаются в протоках поджелудочной железы и в желчном пузыре [1]. Точно определить уровень пораженности населения трематодозами печени достаточно сложно, поскольку ранние стадии инвазии в большинстве случаев протекают без клинических проявлений, а в хронической стадии клиническая симптоматика неспецифична и ее обычно оценивают как следствие болезней, имеющих другую этиологию, если не проводится специальное клинико-паразитологическое обследование [8]. Эпидемиологические детерминанты описторхоза и клонорхоза, связанные с пищей и традициями пищевого поведения Этнические и традиционные особенности пищевого поведения человека определяют характер распространения и уровень пораженности населения эндемичных очагов. В России особенно широко сыроедение распространено среди коренных народов Севера, употребляющих рыбу в мороженом виде или слабосоленой, что определяет крайне высокий уровень пораженности коренных жителей, хантов и манси, достигающий в некоторых очагах 100% [9]. Употребление в пищу сырой или недостаточно термически обработанной рыбы распространено на северо-востоке Таиланда, Лаосе и Вьетнаме вблизи реки Меконг, а также в Корее, Японии и некоторых других странах этого региона. Традиции употребления сырой рыбы в этих регионах существенно отличаются сложностью в приготовлении блюд из сырой рыбы, по сравнению с теми, которые используются в России. Одно из самых популярных блюд во Вьетнаме - « кои-пла» обычно готовят из фарша сырой рыбы, смешанный с чесноком , рыбным соусом, перцем, лимонным соком и рисом [10]. В последние годы употребление в пищу сырой рыбы становится популярным и в странах Европы [11, 12]. Все пищевые традиции и обычаи являются глубоко укоренившимися и поэтому с трудом поддаются изменениям. Нежелание отказа от этих обычаев в основном связаны с гедонистическими реакциями - получением удовольствия, в данном случае от сырой рыбы. Определенное значение имеет также широко распространенное мнение, что сырые продукты, и в частности рыба улучшают мужское здоровье. В частности в некоторых районах Кореи таким блюдом является сырая рыба, смешанная с острой пастой из бобов вместе с рисовой водкой [2]. На Дальнем Востоке России среди коренного населения прибрежных районов Амура (нанайцы, ульчи и другие) популярным является «тала» - блюдо из сырой рыбы с уксусом и пряными травами. Употребление блюд из сырой рыбы в этом регионе ведет к заражению местных жителей клонорхозом, а также кишечными трематодозами (метагонимозом и нанофиетозом) [13]. Вышеуказанные факторы в значительной степени препятствуют эффективной борьбе с трематодозами печени [14]. В эндемичных очагах в России можно выделить еще несколько факторов, препятствующих эффективной борьбе с описторхозом и клонорхозом: - замораживание является наиболее дешевым и доступным методом консервирования рыбы на Севере; - злоупотребление алкоголем, особенно широко распространенное среди коренных народов Севера, связано с употреблением сырой рыбы, которая является в этих случаях самой доступной «закуской», что снижает самоконтроль, способствует анозогнозии и соответственно снижению мотивации к лечению и обследованию; это ведет к нарушению рекомендаций по профилактике заражения и таким образом, определяет высокую частоту ре- и суперинвазий [15]. Существенных различий в патогенезе, клинике, диагностике и лечении описторхоза и клонорхоза нет. Инкубационный период в среднем 2-3 нед. В течении описторхоза и клонорхоза выделяют острую и хроническую стадии. Острая стадия. Клинические варианты течения острой стадии разнообразны - от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Стертая форма ограничивается субфебрилитетом, незначительной эозинофилией при нормальном содержании лейкоцитов. В острой стадии основным является токсико-аллергический синдром, обусловленный воздействием метаболитов, выделяемых личинками гельминтов при их миграции и созревании. Острая стадия характеризуется отечностью, пролиферацией и десквамацией эпителия желчных протоков, его метаплазией с образованием бокаловидных клеток и мелких железоподобных образований, выделяющих в желчь большое количество слизи. Основные клинические проявления в острой стадии - лихорадка и боли в правом подреберье. Эозинофилия 20-40%, иногда до 90% на фоне лейкоцитоза до 20-60 тыс. и умеренного ускорения СОЭ. Максимальных значений она обычно достигает ко 2-3-й неделе, затем постепенно снижается, но еще и к концу 3-4-го месяца число эозинофилов может превышать их исходное количество. Наиболее высокий лейкоцитоз наблюдается обычно к концу 2-й недели, затем он постепенно снижается. В острой стадии может отмечаться билирубинемия, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы [16]. Дифференциальную диагностику в острой стадии часто приходится проводить с вирусным гепатитом. Основными симптомами, отличающими описторхоз и клонорхоз от вирусного гепатита, являются: острое начало, обычно без продромального периода, длительная высокая лихорадка, короткий период относительно слабо выраженной желтухи, боли в правом подреберье и лейкемоидно- эозинофильная реакция [8]. Острая стадия с клиническими проявлениями развивается обычно у лиц, приехавших в очаг из неэндемичных по описторхоза районов. У местного населения болезнь имеет, как правило, первично-хроническое течение. В частности острый описторхоз практически не наблюдается у коренных народностей Севера (ханты, манси), пораженность которых хроническим описторхозом в некоторых очагах достигает 100% [9]. Острая стадия также может развиться у лиц, проживающих в неэндемичных районах или районах с низкой эндемичностью, когда употребляют сырую рыбу, присланную из регионов с высоким уровнем эндемии [16]. Хроническая стадия обусловлена жизнедеятельностью паразитов в желчных протоках печени и поджелудочной железы. Основным патологическим процессом являются хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В патогенезе диффузной холангиоэктазии и ретенционных каналикулоэктазов поджелудочной железы имеют значение гиперпластические и воспалительно-склеротические процессы в стенке ампулы большого дуоденального сосочка и в устье главного панкреатического протока. Клинический спектр описторхоза и клонорхоза проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, дуоденита и панкреатита. В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым с обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита [8, 17]. Клинические проявления описторхоза и клонорхоза характеризуются неспецифичностью и значительным полиморфизмом симптомов. Поэтому при диагностике необходимо учитывать географический и пищевой анамнез. В ряде случаев следует также учитывать социально-этническую принадлежность больного. Имеется связь описторхоза и клонорхоза с опухолями гепатобилиарной системы, и прежде всего с холангиокарциномой. Механизм канцерогенеза объясняют синергизмом действия трематод, вызывающих аденоматозные изменения в органах желчевыделительной системы, и экзогенных канцерогенов, в частности нитрозаминов, содержащихся в пищевых продуктах. Считается, что развитие холангикарциномы представляет собой многофакторный процесс, при котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста [18-21]. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики описторхоза является выявление яиц гельминтов в фекалиях и дуоденальном содержимом [22-25]. Вспомогательное значение имеют методы диагностики, основанные на выявлении антител [16]. В настоящее время разрабатываются методы диагностики путем выявления антигенов в моче и копроантигенов [26]. Лечение. Для лечения описторхоза и клонорхоза применяют празиквантель в суточной дозе 60-75 мг на 1 кг массы тела, назначаемой в 3 приема. Лечение описторхоза и клонорхоза должно быть комплексным и наряду со специфическими препаратами включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении используют средства десенсибилизирующей и дезинтоксикационной терапии. Клиника хронической стадии обусловлена главным образом поражением органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, и поэтому проводится терапия в соответствии с общими принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля [8]. В настоящее время проводятся испытания новых препаратов как альтернативы празиквантелю [27]. Профилактика. Исключение из пищи необеззараженной рыбы. Обеззараживание достигается термической обработкой, замораживанием, копчением, солением в соответствии с разработанными рекомендациями [4]. Консервирование, проведенное в соответствии с Codex Alimentarius также обеспечивает безопасность продукта в аспекте его зараженности метацеркариями трематод. Вопрос чувствительности метацеркариев к обработке в микроволновой печени в настоящее время не изучен и нуждается в изучении. Некоторые приоритетные задачи в области и зучения трематодозов печени (описторхоза, клонорхоза): - скрининг населения эндемичных регионов для выявления больных с холангиокарциномой; - оценка роли сопутствующих инфекций, в частности вирусных гепатитов, микотоксинов, нитрозаминов и других экзогенных канцерогенов в развитии холангиокарциномы у больных описторхозом и клонорхозом; - разработка новых методов работы с населением по модификации пищевого поведения с целью профилактики заражения от сырой рыбы: переход от рутинного массового санитарного просвещения к индивидуальной работе с учетом психологических особенностей местного населения эндемичных очагов; - разработка новых методов лабораторной диагностики, приемлемых для массовых исследований и достаточно чувствительных для выявления инвазий с низкой интенсивностью. Для получения объективной информации и объективизации эффективности лечения необходима последовательность действий: алгоритм диагностики, лечения, сбора анамнеза и оценка рисков.

About the authors

Alexander M. Bronstein

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology); Infectious clinical hospital N1

Email: bronstein@mail.ru
Doctor of Medical Sciences, Professor of Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology , Infectious clinical hospital N1, 119121, Moscow, Volokolamskoe Sh., 63 119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russian Federation; 119121 Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russian Federation; 119121, Moscow, Volokolamskoe Sh., 63, Russian Federation

M. S Maximova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russian Federation

L. V Fedyanina

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

119121, Moscow, Trubetskaya St., 8/2, Russian Federation

S. V Burova

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121 Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russian Federation

N. A Malyshev

Moscow State Medical Stomatological University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

127473 Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

V. Ya Lashin

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121 Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russian Federation

L. V Sokolova

Pigorov Russian National Research Medical University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

119121 Moscow, Ostrovityanova St., 1, Russian Federation

I. V Davidova

Moscow State Medical Stomatological University (Department of Infectious Diseases and Epidemiology)

127473 Moscow, Delegatskaya St., 20/1, Russian Federation

References

Supplementary files