EFFICIENCY AND PERFORMANCE OF THE USE OF RECOMBINANT INTERFERON GAMMA IN COMPLEX THERAPY OF INFLUENZA A(H1N1)PDM09 PATIENTS

Full Text

Введение Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - одни из самых распространенных заболеваний в мире, их вполне оправданно относят к убиквитарным болезням. Ведущее место в их структуре принадлежит гриппу, ежегодные эпидемии которого наносят огромный социально-экономический ущерб. По данным экспертов ВОЗ, от гриппа и его осложнений ежегодно в мире умирают от 200 до 500 тыс. человек, а экономические потери в год составляют 1-6 млн долларов США на 100 тыс. населения. Почти 90% населения как минимум раз в год переносят одну из респираторных вирусных инфекций. Такая высокая заболеваемость связана с урбанизацией, мощными миграционными процессами, легкостью реализации механизма передачи, а также высокой изменчивостью вирусов. Восприимчивость к гриппу очень высокая у людей всех возрастных групп, но наибольшее количество заболеваний наблюдают у детей в возрасте 1-14 лет (37%), что в 4 раза выше, чем у пожилых (10%). Относительно редки случаи гриппа только среди детей первых месяцев жизни, которые получили пассивный иммунитет от матери; с 6 мес дети могут легко быть инфицированы вирусом гриппа. Для того чтобы произошло инфицирование, вирус гриппа должен преодолеть факторы неспецифической защиты дыхательных путей. Преодолев сопротивление ослабленных ресничек, возбудитель попадает в слизистую оболочку носоглотки, подвергается воздействию высокоактивного секрета слизистых желез, которые содержат значительное количество N-ацетилнейраминовой кислоты. Эти биологически активные вещества способны ингибировать активность вируса гриппа. Активность биологически активных веществ меняется в зависимости от времени года. Максимальную активность они проявляют в летне-осенний период, в то время как в период максимального подъема заболеваемости (зимне-весенний) содержание ингибиторов резко снижается. Именно поэтому в этот период года наблюдают сезонный подъем заболеваемости и развитие эпидемий. Следует отметить, что грипп до настоящего времени остается практически неконтролируемой и малоуправляемой инфекцией. Показатель смертности от неосложненного сезонного гриппа невысок и составляет 0,01-0,2%, однако у пациентов из групп риска (лица старше 65 лет; дети младших возрастных групп; пациенты с хронической сердечно-сосудистой и легочной патологией; лица, имеющие эндокринную патологию и ожирение) показатель смертности значительно выше. В России для профилактики и лечения гриппа традиционно используют индукторы и препараты интерферонов - многофункциональных белков, обладающих, в том числе неспецифической противовирусной активностью. Рекомбинантный интерферон-гамма в нашей стране представлен отечественным препаратом Ингарон [1]. Интерферон-гамма продуцируют как T-лим-фоциты (T-хелперы 1 типа и цитолитические T-лимфоциты), так и натуральные киллеры, B-лимфоциты, NKT-клетки, а также антигенпрезентирующие клетки: моноциты, макрофаги и дендритные клетки [2]. Секреция интерферона-гамма клетками, участвующими в реализации врожденных иммунных реакций, играет важную роль на ранних этапах защиты организма от инфекции. На этапе развития адаптивного иммунного ответа главными источниками интерферона-гамма в больших количествах становятся уже T-лимфоциты [3]. В регуляции продукции интерферона-гамма принимают участие такие цитокины, как интерлейкин-12 и интерлейкин-18. Стимуляция макрофагов, натуральных киллеров и T-лимфоцитов этими цитокинами сопровождается повышением продукции интерферона-гамма [4]. Антагонисты интерферона-гамма - интерлекин-4 и интерлейкин-10. Кроме того, негативная регуляция продукции и секреции интерферона-гамма происходит также под действием фактора некроза опухоли альфа и глюкокортикоидов [5]. Интерферон-гамма при секреции влияет как на саму секретирующую его клетку, так и на расположенные рядом клетки через соответствующие рецепторы [6]. Интерферон-гамма в активном состоянии является гомодимером, т. е. состоит из двух идентичных субъединиц. Специфичные рецепторы локализуются на поверхности большинства клеток организма, но экспрессия этих рецепторов варьирует в различных клетках. Рецептор также организован из двух субъединиц, поэтому образование комплекса включает димеризацию рецептора, индуцированную молекулой интерферона гамма [7]. Активированный рецептор сразу взаимодействует с транскрипционным регулятором STAT-1 и двумя типами протеинкиназ, которые являются основными в трансформации внешнего сигнала во внутриклеточный. Протеинкиназы фосфорилируют фактор STAT-1, что также приводит к его димеризации, и в такой форме он способен транспортироваться в клеточное ядро и связываться с регуляторными последовательностями генов, вовлеченных в клеточный ответ на данный стимул. Результатами активации этих генов становятся формирование клеточной защиты, например от вирусной инфекции, включение синтеза интерлейкинов и, в частности, интерлейкина-12 как важного «партнера» интерферона-гамма в противостоянии бактериальным и вирусным инфекциям. Наряду с интерлейкином-2, интерлейкином-12 и фактором некроза опухоли альфа интерферон-гамма обладает выраженным иммуномодулирующим действием, служит индуктором клеточного звена иммунитета, и его относят к основным провоспалительным цитокинам. Роль интерферона-гамма в регуляции факторов врожденного иммунного ответа - ключевая в реализации иммунной защиты организма от острых вирусных инфекций, таких как грипп и другие ОРВИ. Первые клетки иммунной системы, которые встречаются с вирусом, - альвеолярные макрофаги и дендритные клетки. Детекция молекулярных сигналов опасности способствует изменению функционального состояния этих клеток, что чрезвычайно важно для формирования очага воспаления, привлечения в очаг воспаления других иммунокомпетентных клеток, активации микробицидной активности макрофагов и регуляции последующего развития высокоспецифических иммунных реакций. Таким образом, интерферон-гамма, продуцируемый в большом количестве на этапе развития высокоспецифического иммунного ответа, может оказывать повторное стимулирующие действие на клетки, участвующие в реализации неспецифической иммунной защиты нашего организма. Так, активация антигенпрезентирующих клеток сопровождается повышением на поверхности этих клеток экспрессии адгезивных молекул (ICAM-1, VCAM-1) и хемокинов (IP-10,MCP-1, MIG, MIP-1α/β, RANTES), что обеспечивает миграцию в очаг воспаления других иммунокомпетентных клеток. Под действием интерферона-гамма происходит созревание плазмацитоидных дендритных клеток с последующей продукцией ими большого количества интерферонов 1 типа. Еще одно очень важное биологическое свойство интерферона-гамма - наличие не только опосредованного, но и прямого неспецифического противовирусного действия. Известно, что некоторые вирусы гриппа способны к ингибированию как продукции, так и защитного действия интерферонов 1 типа. В связи с этим противовирусные эффекты интерферона-гамма представляют большой интерес в плане лечения и профилактики ОРВИ. Механизм противовирусного действия интерферона-гамма заключается в индукции ключевых противовирусных белков, таких как PKR, 2’-5‘-олигоаденилатсинтетаза, ADAR, GBP1, GBP2. Протеинкиназа разрушает фактор инициации синтеза белка с матричной РНК, что подавляет белковый синтез. Олигоаденилатсинтетаза в свою очередь активирует эндонуклеазу, которая участвует в процессах деструкции вирусных мРНК. Роль интерферона-гамма в процессах ингибирования внедрения вируса в клетки и его «раздевания», репликации вирусных РНК и ДНК, синтеза и сборки вирусных белков была исследована на различных моделях вирусных инфекций в системах in vitro и in vivo [8]. Цель настоящего исследования - оценка эффективности включения в схему лечения больных гриппом рекомбинантного интерферона-гамма (препарат Ингарон). Материалы и методы В период эпидемического подъема заболеваемости гриппом 2015-2016 гг. на базе инфекционных стационаров Симферополя, Архангельска и Самары проведено многоцентровое сравнительное исследование. Всего в исследование были включены 88 пациентов в возрасте старше 18 лет, подписавших информированное согласие и имеющих лабораторно-подтвержденный диагноз гриппа A(H1N1)pdm09. Диагностику гриппа проводили методом полимерной цепной реакции в режиме реального времени с использованием комплекта реагентов по протоколу CDC (Атланта, США), а также наборов АмплиСенс Influenza virus A/H1-swine-FL (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Материалом для диагностики гриппа служили назофарингеальные мазки, взятые в день поступления. Среди всех пациентов, включенных в исследование, были 47 мужчин и 41 женщина. Из данных анамнеза известно, что ни один пациент ранее не был привит против гриппа, а 21,6% пациентов (n = 19) имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Абсолютное большинство больных, включенных в исследование, поступили в стационар на 3-4 день от начала болезни. У 76,1% пациентов (n = 67) заболевание началось остро с повышения температуры тела более 38oС и развития системных проявлений, таких, как боли в мышцах и суставах, головная боль и боли/дискомфорт при движении глазных яблок. Среди катаральных проявлений гриппа у большинства пациентов наблюдали наличие сухого надсадного кашля (91,1%, n = 80), болей в горле/царапающих болей за грудиной (68,4%, n = 60) и ринита (48,8% n = 43). Реже пациенты жаловались на тошноту (18,2%, n = 16), жидкий стул (10,6%, n = 9) и боли в животе разлитого характера (26,1%, n = 23). Все пациенты находились под наблюдением как минимум в течение 7 дней от момента поступления в стационар. После выписки из стационара пациентов продолжали наблюдать амбулаторно. Из 88 больных двое были исключены из исследования в связи с отзывом информированного согласия и отказом от стационарного лечения или амбулаторного наблюдения. Для оценки эффективности включения в схему лечения рекомбинантного интерферона-гамма все пациенты случайным образом были разделены на две группы. Основную группу составили 46 больных гриппом A(H1N1)pdm09, которые получали комбинированную терапию с использованием ингибитора нейраминидазы (осельтамивир, перорально по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) и рекомбинантного интерферона-гамма (Ингарон, интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 3 дней). Средний возраст пациентов основной группы составил 38,44±12,84 лет, среднее время от начала болезни до госпитализации - 2,83±1,70 дней. В контрольную группу вошли 40 пациентов с гриппом A(H1N1)pdm09, которые получали только противовирусную терапию (осельтамивир, перорально по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). Средний возраст пациентов контрольной группы составил 43,35±21,80 лет, среднее время от начала болезни до госпитализации - 3,25±2,07 дней. В период стационарного лечения пациентов обеих групп ежедневно наблюдал врач-инфекционист. Всем больным проводили двукратную оценку жизненно важных показателей (температура тела, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений и артериальное давление), а также динамическую оценку выраженности ключевых симптомов заболевания: боль и ломота в мышцах и суставах, головная боль, сухой или влажный кашель, одышка, боль в горле и ринит. При поступлении и выписке из стационара всем пациентам проводили клинический (уровень гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, абсолютное содержание нейтрофилов и лимфоцитов, СОЭ) и биохимический (активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, общий билирубин, глюкоза, креатинин, общий белок, альбумин, C-реактивный белок) анализы крови. Для оценки эффективности и экономической целесообразности двух различных схем терапии проведен анализ исходов заболевания: выписка из стационара до 10 сут болезни и отсутствие симптомов заболевания к 3-6 сут лечения. Математическую и статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программной среды статистического анализа R. В качестве мер центральной тенденции рассчитывали значения среднего арифметического и медианы. В качестве мер изменчивости данных рассчитывали значения дисперсии, среднего квадратического отклонения и квартилей. Нормальность распределения количественных признаков оценивали с помощью W-критерия Шапиро-Уилка. Для оценки достоверности межгрупповых различий по количественным (метрическим) и порядковым (балльным или полуметрическим) признакам использовали параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (критерий Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Уилкоксона) методы. Уровень значимости был принят α ≤ 0,05. Для оценки эффективности терапии проводили расчет показателей относительного риска (ОР) наступления благоприятного исхода в различных группах больных с расчетом 95% доверительного интервала (95% ДИ). Для оценки экономической целесообразности двух альтернативных схем лечения проведен расчет коэффициентов затратной эффективности как отношение стоимости терапии к показателю ее эффективности. В статье количественные значения приведены в виде M±S, где M - среднее значение, а S - стандартное отклонение. Результаты и обсуждение Сравнительный анализ динамики клинической картины заболевания показал, что у пациентов, получавших рекомбинантный интерферон-гамма, к 3-6 сут лечения было отмечено более выраженное снижение частоты выявления основных симптомов гриппа (табл. 1). Установлено, что показатели частоты выявления таких катаральных проявлений гриппа, как сухой кашель и ринит, к 3-6 сут лечения были существенно ниже среди пациентов, получавших противовирусную терапию с включением рекомбинантного интерферона-гамма. Так, при поступлении в стационар сухой кашель наблюдали у 95,6% и 87,5% пациентов основной и контрольной групп соответственно. К 3-6 сут лечения лишь 50% больных основной группы продолжали предъявлять жалобы на наличие сухого кашля, в то время как среди пациентов контрольной группы наличие сухого кашля наблюдали у 65% больных (рис. 1). Таким образом, частота наступления благоприятного исхода заболевания (отсутствие сухого кашля к 3-6 сут лечения) среди пациентов, получавших комбинированную терапию, была в 1,43 раза выше, чем среди пациентов, получавших только противовирусную терапию (ОР = 1,43, 95% ДИ 0,86-2,38). Заложенность носа при поступлении в стационар отмечена у 21,7 и 30% пациентов основной и контрольной групп соответственно. Однако уже к 3-6 сут лечения ни один больной, получавший комбинированную терапию, не предъявлял жалобы на заложенность носа, в то время как среди пациентов контрольной группы проявления ринита сохранялись у 17,6% больных (рис. 2). Частота наступления благоприятного исхода заболевания (отсутствие ринита к 3-6 сут лечения) среди пациентов основной группы была в 1,21 раза выше, чем среди пациентов контрольной группы (ОР = 1,21, 95% ДИ 1,05-1,40). Одышку при поступлении в стационар наблюдали у 30,4 и 35% больных основной и контрольной групп соответственно. К 3-6 сут лечения одышка сохранялась лишь у 4,3% больных, получавших рекомбинантный интерферон-гамма, в то время как среди пациентов, получавших только противовирусную терапию, к 3-6 сут лечения одышка продолжала сохраняться у 25% больных (рис. 3). Таким образом, было установлено, что частота наступления благоприятного исхода заболевания (отсутствие одышки к 3-6 сут лечения) среди пациентов основной группы была в 1,28 раза выше, чем среди пациентов контрольной группы (ОР = 1,28, 95% ДИ 1,06-1,54). Показатели частоты наступления таких благоприятных исходов заболевания, как отсутствие симптомов интоксикации и боли в горле к 3-6 сут лечения, среди пациентов, получавших рекомбинантный интерферон-гамма, были сопоставимы с аналогичными показателями в контрольной группе. Однако включение препарата Ингарон в схему лечения больных гриппом A(H1N1)pdm09 способствовало существенному сокращению сроков выздоровления (рис. 4). Так, частота наступления благоприятного исхода заболевания (выздоровление до 10 сут болезни) среди пациентов основной группы была в 1,39 раза выше, чем среди пациентов контрольной группы (ОР = 1,39, 95% ДИ 0,97-2,00). Клинико-экономический анализ применения двух альтернативных схем лечения показал, что включение препарата Ингарон в терапию больных гриппом А(H1N1)pdm09 экономически целесо-образен. Комплексная противовирусная и иммуномодулирующая терапия больных гриппом была несколько дороже, однако и более эффективной, чем только лишь противовирусная терапия. Так, при оценке сроков выздоровления пациентов коэффициент затратной эффективности в группе больных, получавших комплексную терапию, составил 1528,43, что было в 1,12 раз меньше, чем в контрольной группе (табл. 2). При оценке показателей частоты достижения благоприятного исхода (отсутствие сухого кашля к 3-6 сут лечения) коэффициент затратной эффективности составил 2139,80 и 2433,54 в основной и контрольной группах соответственно (табл. 3). Выводы Грипп А(H1N1)pdm09 характеризуется острым началом заболевания, повышением температуры тела более 38°С и наличием выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, головная боль, мышечные и суставные боли, боли в области глазных яблок). Терапия больных гриппа должна быть комплексной и включать как препараты прямого противовирусного действия, так и иммуномодулирующие средства, в частности рекомбинантный интерферон-гамма. Включение в терапию рекомбинантного интерферона-гамма (препарат Ингарон) способствует более быстрому купированию катаральных и респираторных симптомов заболевания. Так, частота исчезновения одышки у лиц, получавших препарат Ингарон, к 3-6-м суткам лечения была в 1,28 раза выше, чем у больных, получавших только препарат осельтамивир. Включение в терапию препарата Ингарон способствует более быстрому выздоровлению и сокращению сроков госпитализации. Частота наступления благоприятного исхода заболевания (выздоровление до 10 сут болезни) среди пациентов, получавших препарат Ингарон, была в 1,39 раз выше, чем среди больных, получавших только препарат осельтамивир. Таким образом, включение препарата Ингарон в комплексную терапию больных гриппом А(H1N1)pdm09 экономически целесообразно.

About the authors

T. V Sologub

Research Institute of Influenza

Email: sologub@influenza.spb.ru
15/17, Popova pr., Saint-Petersburg, 197376, Russian Federation

A. S Midikari

S. I. Georgievsky Medical Academy, V.I. Vernadsky Crimean Federal University

5/7, Lenina boulevar, Simferopol, 295007, Russian Federation

V. N Agafonov

Northern State Medical University

51, Troitsky Ave., Arkhangelsk, 163000, Russian Federation

A. A Suzdalcev

Samara State Medical University

Chapaevskaya, 89, Samara, 443099, Russian Federation

V. V Tsvetkov

Research Institute of Influenza

15/17, Popova pr., Saint-Petersburg, 197376, Russian Federation

References

Supplementary files