АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕЛИОИДОЗА: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ЗАВОЗА ИНФЕКЦИИ В НЕ ЭНДЕМИЧНЫЕ РЕГИОНЫ

Полный текст

Среди достаточно представительного перечня клинически значимых микроорганизмов рода Burkholderia B. pseudomallei занимает особое место, являясь возбудителем мелиоидоза - инфекционного заболевания с высокой летальностью. B. рseudomallei по своей природе сапрофит и его естественная среда обитания - почва и стоячие воды в тропиках [1]. Как и многие другие буркхольдерии, B. pseudomallei колонизирует ризосферу и надземные части растений [2]. В естественных условиях носителями и источниками возбудителя мелиоидоза могут являться более 50 видов тепло- и холоднокровных животных. Заражение людей происходит преимущественно через поврежденную кожу или слизистые оболочки при контакте с водой или почвой, содержащих возбудитель, или аэрогенно. Значительную роль играет алиментарный путь заражения (в том числе с грудным молоком и водой), также описана передача половым путем [3]. К факторам риска заражения мелиоидозом относят диабет, некоторые хронические и онкологические заболевания, алкоголизм [1]. Для мелиоидоза характерен первичный или вторичный сепсис и множественные абсцессы внутренних органов. Пневмония возникает в приблизительно 51% случаев, бактериемия у 50% и сепсис приблизительно у 20% [3]. Смертность при мелиоидозе зависит от многих факторов (инфицирующей дозы и свойств штамма, общего состояния организма, своевременной диагностики и лечения) и варьирует от 90% при отсутствии или неадекватной терапии, в случаях септического шока до 80% даже при соответствующем лечении, до практически нулевой при диагностированных кожных формах. Средние показатели смертности варьируют от 10% при доступности надлежащей интенсивной терапии до 50% в менее развитых регионах [1, 3]. Обычно схема лечения мелиоидоза включает интенсивную фазу (10-14 сут) - цефтазидим или карбапенемы внутривенно в максимальных дозировках, затем 3-6 мес эрадикации возбудителя (триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин или амоксициллин-клавуланат). Частота рецидивов, при этом, составляет около 5% [3]. Глобальное распространение мелиоидоза Несмотря на значительные успехи, достигнутые в понимании биологии и патогенеза B. pseudomallei, масштаб его истинного глобального распространения окончательно не определён, поскольку мелиоидоз в большинстве не эндемичных стран: а) считается экзотической инфекцией, информированность о которой у клиницистов практически отсутствует, что отражается на качестве диагностики; б) не является заболеванием, подлежащим обязательному официальному уведомлению. Особого внимания заслуживают 2 аспекта современной эпидемиологии мелиоидоза: расширение ареала - возбудитель впервые обнаружен в окружающей среде целого ряда стран, в которых он ранее не выявлялся, с одной стороны, и, с другой, - все чаще стали поступать сообщения о завозных случаях мелиоидоза в страны умеренного климата. Не вызывает сомнения, что существенное увеличение числа регистрируемых в последние годы в разных странах случаев мелиоидоза связано не столько с расширением области распространения этой инфекции в мире, сколько с растущей информированностью клиницистов о заболевании и хорошо налаженной в развитых странах лабораторной службой. На протяжении многих лет считалось, что эндемичный по мелиоидозу регион ограничен странами Юго-Восточной Азии и Северной Австралии. В настоящее время наблюдается явная тенденция к расширению зоны эндемичности мелиоидоза [3, 4]. Исследования последних лет показали, что границы распространения B. pseudomallei охватывают территории между 30-ми параллелями северной и южной широт. Заболевание встречается в тропических и субтропических зонах Южной и Юго-Восточной Азии, Западной и Центральной Африки, Южной и Центральной Америк, а также в Северо-Восточной Австралии, т.е., во влажных тропических и субтропических зонах всех континентов, где возбудитель входит в состав микробиоты почвы и воды стоячих водоемов. Эндемичными по мелиоидозу в настоящее время признаны 46 стран (табл. 1), помимо этого, ещё для 34 стран, в которых мелиоидоз никогда ранее не регистрировался, весьма высока вероятность наличия возбудителя в природных экосистемах [4]. Согласно опубликованным в 2016 г. результатам прогнозно-аналитических исследований специалистов университета Mahidol (Таиланд) и CDC (США), США и Япония, где к настоящему времени B. pseudomallei в естественной среде не выявлялся, имеются районы, климатические условия которых благоприятны для сапрофитического существования возбудителя. К ним относятся территории, охватывающие южные районы Флориды, Луизианы и Техаса в США и префектуры Окинава и Кагосима в Японии. Эти районы имеют сходные экологические характеристики с Карибскими островами и Тайванем, соответственно, где мелиоидоз является эндемическим [4]. Возможно, что B. pseudomallei уже присутствует в окружающей среде в обозначенных регионах [4]. Данное предположение косвенно подтверждается фактом 3-х лабораторно установленных случаев мелиоидоза у граждан США, никогда не посещавших эндемичные регионы (1 случай) и вообще не покидавших пределы страны (2 случая), что не исключает инфицирование заболевших B. pseudomallei непосредственно на территории США [5]. Проблема мелиоидоза в не эндемичных регионах В последние годы внимание к мелиоидозу возросло и из-за регулярного завоза инфекции больными людьми или инфицированными животными [6, 7] в страны умеренных широт. Отмечается возрастающий риск распространения B. pseudomallei и возможность контаминации новых сред заражёнными людьми или животными, экскретирующими возбудитель. Последствия пропущенного случая импорта инфекции с животными наглядно продемонстрировала вспышка мелиоидоза в парижском зоопарке: погибли два человека, множество животных, зафиксировано загрязнение окружающей среды возбудителем, который, несмотря на проведённую дезинфекцию, сохранялся в зараженной почве в течение многих лет [8]. Случаи завоза мелиоидоза с возросшей частотой регистрируются в США и в большинстве стран Западной Европы. Проведенный нами анализ данных о фактах заболевания на не эндемичных территориях за период с 2003 г. по апрель 2017 г. выявил 76 публикаций, в которых сообщалось о 120 лабораторно подтверждённых случаях мелиоидоза. Основные демографические и эпидемиологические данные выявленных случаев представлены в таблице 2. Анализ клинико-демографических данных заболевших проводили по следующим показателям: возраст, пол, наличие факторов риска. Возрастной диапазон оказался очень широким: от 7 до 90 лет (средний возраст - 52,6 года), что сопоставимо со средним возрастом больных в Таиланде - 52 года [81] и несколько выше, чем в Австралии - 49 лет [3]. Для дальнейшего анализа данных мы посчитали целесообразным выделить 5 возрастных групп: I - дети до 15 лет, II - 16 - 44 года, III - 45 - 54 года, IV - 55 - 64 года и V - свыше 65 лет, для 4-х случаев данные по возрасту отсутствовали. Интересно отметить, что количество человек в группах, за исключением младшей возрастной, оказалось сопоставимым (табл. 3). Причём наибольший процент от заболевших путешественников (26,7%) составила группа II со средним возрастом 33 года, наименьший среди взрослых - группа III. Это несколько отличается от ситуации непосредственно в эндемичных по мелиоидозу странах, где наибольшая доля заболевших приходится на возрастную группу между 40 и 60 годами [1]. Таким образом, для людей, посещающих эндемичные регионы, зависимость степени риска заражения мелиоидозом от возраста не прослеживается. Во всех возрастных группах, кроме детей, подавляющее большинство пациентов (около 80%) составили представители мужского пола. Соотношение между заболевшими мужчинами и женщинами приблизительно 4:1 (табл. 2) среди заболевших путешественников отмечалось и ранее [71, 82], тогда как на эндемичных территориях оно несколько отличается: около 3:2 в странах ЮВА [81, 83] и 7:3 в Австралии [3]. Поскольку до 80% пациентов с мелиоидозом в эндемичных регионах имеют один или несколько факторов риска заболевания, высказывались предположения, что мелиоидоз является оппортунистической инфекцией с маловероятным фатальным исходом для ранее здорового человека, при условии ранней диагностики и адекватной терапии [3]. Однако, следует принимать во внимание, что на этих территориях наряду с B. pseudomallei распространены близкородственные буркхольдерии, имеющие сходную антигенную структуру [84]. У людей, родившихся и выросших в непосредственном контакте с этой микрофлорой, как правило, формируется определенный уровень иммунитета, что, в частности, подтверждается данными о высокой серопозитивности в отношении B. pseudomallei детей в Таиланде [25]. Ретроспективный анализ данных, собранных в ходе настоящего исследования, показал, что предрасполагающие факторы риска заражения имели место в 46,7% неавтохтонных случаев мелиоидоза, а по данным анализа других выборок (1982 - 2015 гг. и 1968 - 2015 гг.), эта доля была либо ещё меньше - 37,5% [71], либо несколько больше - 64,3% [82], в среднем - 49,5%. То есть, вероятность заражения мелиоидозом в эндемичных регионах для представителей некоренного населения одинакова как для имеющих факторы риска, так и здоровых. Однако наличие факторов риска, прежде всего диабета, значительно влияет на исход заболевания. Проведённый нами анализ показал, что смертность среди пациентов, имевших факторы риска, была в два раза выше, чем среди здоровых (6,7% против 3,3%), независимо от возрастных групп. Похожее соотношение зафиксировано при анализе влияния факторов риска на смертность от мелиоидоза в Малайзии (41,46% против 23,81%) [86]. Общий показатель смертности в исследованной выборке заболевших составил 12,5%, что значительно ниже среднего уровня смертности от мелиоидоза в Северо-Восточном Таиланде (приблизительно 40%) и сопоставимо с 14% в Австралии [1]. Очевидно, что значительно более низкий процент смертности обусловлен доступностью своевременной диагностики и адекватного лечения. Подавляющее большинство проанализированных случаев мелиоидоза в странах умеренного климата являются завозными; только для 3-х заболевших (США) отсутствует история посещений эндемичных регионов. Интересно отметить, что за последние 15 лет количество зарегистрированных случаев завоза инфекции увеличилось по сравнению с предшествующим аналогичным периодом в 5,5 раз. Так, по данным N. Saidani, за 1986-2002 гг. зафиксировано только 22 случая, среди которых подавляющее большинство (85,7%) связаны с инфицированием на эндемичных территориях Юго-Восточной Азии и были отмечены первые случаи заражения на территориях, ранее эндемичными не считавшимися [82]. Наблюдается дальнейшее расширение географии регионов инфицирования. Страны Юго-Восточной Азии, по-прежнему, превалируют по количеству заразившихся туристов (62,5%), однако, значительно возросло число случаев инфицирования в Мексике, странах Карибского бассейна и Южной Америки, в Восточной Африке, на Мадагаскаре, зафиксированы единичные случаи заражения в Китае и Океании. Согласно прогнозам Всемирной Туристической организации (UNWTO), в мире ожидается значительное увеличение туристических потоков в регионы, эндемичные по мелиоидозу. По данным Росстата, в 2016 г., по сравнению с 2015 г., существенно возросло количество туристических поездок российских граждан в неблагополучные по мелиоидозу регионы: в Таиланд - на 28%, Вьетнам - на 22%, в Индию - на 43% и в Доминиканскую Республику - на 26%. По числу въезжающих туристов Россия входит в десятку лидеров в мире, при этом наибольший прирост в 2016 г. составили туристы из Азии и Латинской Америки. Приведённые данные свидетельствуют о возрастании вероятности завоза мелиоидоза в Россию. По нашему мнению, для РФ в отношении мелиоидоза обоснованы следующие основные эпидемиологические риски: завоз инфекции с людьми и животными, имеющими субклиническую форму заболевания, появление больных, заразившихся на эндемичных территориях. В России к настоящему времени официально не зарегистрировано ни одного случая мелиоидоза, что, на наш взгляд, объясняется отсутствием у клиницистов настороженности в отношении этой инфекции. Как следствие, при дифференциальной диагностике острых лихорадочных состояний у больных, побывавших в эндемичных регионах, мелиоидоз, как правило, не рассматривается, что создает потенциальную угрозу прежде всего для персонала лабораторий, а также лечащих врачей и родственников пациентов. Потенциальные серьёзные последствия для здоровья и жизни как пациентов, так и работников здравоохранения определяют важное значение своевременной и качественной диагностики этого заболевания.

Об авторах

Ирина Борисовна Захарова

ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора

Email: zib279@gmail.com
канд. биол. наук, доцент, зав. лаб. геномики и протеомики ФКУЗ «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора 400131, г. Волгоград, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы