КОМБИНИРОВАННАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С НА ФОНЕ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И МНОЖЕСТВЕННЫХ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПАЦИЕНТКИ С ОТЯГОЩЕННЫМ ОНКОАНАМНЕЗОМ

Полный текст

По данным статистики за 2015 г., в России зарегистрировано 15 739 впервые выявленных случаев хронического вирусного гепатита В, 20 249 человек являются носителями вируса гепатита В (ВГВ), 55 491 человек имеют хронический вирусный гепатит С [1]. Статистику по микст-инфекции вирусного гепатита В и С не ведут. Подобные случаи встречают не часто, в большинстве случаев в организме человека после перенесенной микст-инфекции вирусного гепатита наблюдают элиминацию одного из вирусов с сохранением репликации другого. Репликация двух вирусов одновременно связана с несостоятельностью иммунной ответной реакции организма за счет приобретенной или врожденной иммуносупрессии [2]. Риск быстрого формирования фиброза и последующих отдаленных осложнений у таких пациентов значительно возрастает [3, 4]. Выбор тактики ведения таких пациентов требует тщательного обследования и грамотного подбора терапии. Мы решили привести пример имеющегося у нас клинического наблюдения. Пациентка Д., 29 лет (06.01.1985), в 6 лет перенесла оперативное вмешательство по поводу саркомы Юинга средней трети левой голени с последующим курсом химиотерапии № 10 и лучевой терапии. В 10 лет при плановом обследовании впервые поставлен диагноз вирусного гепатита В. В 18, 19 и 22 года проведено оперативное лечение эндометриоза. В 22 года впервые выявлены anti-HCV. При подготовке к беременности по программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в октябре 2014 г пациентка обратилась на кафедру Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для обследования и подбора терапии. На момент обращения состояние удовлетворительное. Жалобы на тошноту, сонливость, слабость, угревую сыпь на лице. Масса тела - 62 кг. Объективно: кожный покров смуглый, на лице и плечах - acne vulgaris. Лимфатические узлы не увеличены. Патологии со стороны легочной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и нервной систем не выявлено. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень +2 см (12-9-7 см), край острый, эластичный. Селезенка доступна пальпации, длинник - 10 см. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный. Проведено комплексное обследование и получены следующие результаты. 1. ВГВ+, генотип D, количество - 1,3×105 МЕ/мл (N линейный диапазон - 150-1×108), 2,3×105 копий/мл (N линейный диапазон - 250-1×108). Мутаций устойчивости ко всем зарегистрированным в России противовирусным препаратам для лечения вирусного гепатита В не выявлено. 2. Вирус гепатита С (ВГС) - 5,5×105 МЕ/мл (N линейный диапазон - 300-1×108). В SNP-исследовании в гене IL 28B: локус rs 8099917 TG, локус rs 12979860 CT. 3. Альфа-фетопротеин (АФП) - 20,7 МЕ/мл (норма - < 10). 4. Общий анализ крови: лейкоциты - 5,86×109/л (норма - 4,5-11,0×109/л), с/я - 42% (норма - 47-72%), лимфоциты - 46% (норма - 19-37%), тромбоциты 111,9×109/л (норма - 150-350×109/л), СОЭ - 22 мм/ч (норма - 0-20 мм/ч); остальные показатели - в пределах нормы. 5. Биохимический анализ крови: АЛТ - 39,4 ЕД/л (норма - 7-35 ЕД/л), АСТ - 59,9 ЕД/л (норма - 13,0-35,0 ЕД/л); ЛПНП - холестерин - 1,27 ммоль/л (норма - 1,84-4,25 ммоль/л); ЩФ - 145 ЕД/л (норма - 42-98 ЕД/л); железо - 9,5 мкмоль/л (норма - 9,0-30,4 мкмоль/л); гамма ГТ - 85 ЕД/л (норма - < 32 ЕД/л); холестерин общий - 3,14 ммоль/л (норма - 3,37-5,99 ммоль/л); билирубин общий - 20,9 мкмоль/л (норма - 5,0-21,0 мкмоль/л); альбумины - 45,1% (норма - 55,8-66,1%): альфа1 - 3,6% (норма - 2,9-4,9%) альфа2 - 6,1% (норма - 7,1-11,8%); бета-глобулин - 17,2% (норма - 8,4-13,1%), гамма-глобулин - 28% (норма - 11,1-18,8%); А/Г-коэффициент - 0,82 (норма - 1,3-1,95). 6. Эзофагогастродуоденоскопия. Варикозное расширение вен пищевода 1-й степени. Недостаточность кардии. Поверхностный дистальный эзофагит. Поверхностный гастрит антрального отдела желудка, хеликобактер+. 7. Ультразвуковая томография брюшной полости. Незначительная гепатоспленомегалия, обменная нефропатия, мочекаменная болезнь (мелкие конкременты обеих почек), хронический холецистопанкреатит вне стадии обострения. 8. Фиброэластография (24.08.2013 г.): 30,7 кРа = F4 по METAVIR. 9. Т3 общий, Т4 общий, ТТГ, антитела к тиреоглобулину и тиреопреоксидазе, антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, а также антитела к тканям почек и печени соответствовали норме. Поставлен клинический диагноз: хронический вирусный гепатит В и С - микст-инфекция, с низкой вирусной нагрузкой, фиброз (F4). Сопутствующий диагноз: эзофагит, хронический гастрит. Несмотря на низкую вирусную нагрузку как ВГВ, так и ВГС, учитывая высокий уровень фиброза, а также сочетанное действие вирусов было принято решение о старте противовирусной терапии (ПВТ). С 22.12.2014 г. назначена тройная ПВТ вирусного гепатита С: пегинтрон 80 мкг 1 раз в неделю подкожно и ребетол 1000 мг в сутки на 24 нед, совриад (симепривир150 мг) 1 капсула в сутки на 12 нед [5, 6]. Терапия перенесена удовлетворительно, клинически отмечены умеренно выраженный «гриппоподобный синдром» и «разбитость» в день введения пегинтрона. К концу первого месяца лечения присоединились тошнота, снижение аппетита, кожный зуд, раздражительность и эмоциональная лабильность, плохой сон. Объективно отмечена иктеричность склер и кожного покрова, сохранялась гепатоспленомегалия. За время лечения и последующего наблюдения отмечены следующие изменения в лабораторных показателях (табл. 1-3). После второй инъекции РНК ВГС в реакции ПЦР была отрицательна. Зарегистрирован быстрый вирусологический ответ (БВО). Протромбиновый индекс (ПТИ) за время лечения сохранялся не менее 71%, геморрагических симптомов не было. АФП нормализовался через месяц от начала терапии. Отмечены стойкое значительное снижение количества эритроцитов и выраженная тромбоцитопения, в связи с чем с 09.02.2015 г. доза ребетола снижена до 800 мг в сутки. Низкий показатель альбумина контролировали постоянным приемом нутридринка по 200-400 мл в сутки. Для коррекции уровня билирубинового обмена назначены урсофальк в дозе 500 мг на ночь и холестирамин по 1 порошку 2-3 раза в сутки. Учитывая наличие сопутствующих заболеваний (хронический эзофагит, хеликобактерный гастрит), до старта ПВТ был проведен профилактический курс противоязвенной терапии пантопразолом по 20 мг ежедневно в течение 14 дней. Обострение заболевания за время ПВТ не наблюдали. ПВТ была успешно завершена 27 мая 2015 г. Все лабораторные показатели полностью нормализовались спустя 3 мес. Однако уровень фиброза сохранялся на значении 28,4 кРа, что соответствовало стадии F4 по METAVIR. По результатам УЗИ брюшной полости границы печени и селезенки полностью нормализовались. ДНК ВГВ - 2,8×104 МЕ/мл (N линейный диапазон - 150-1×108), что составило 4,8×104 копий/мл (N линейный диапазон - 250-1×108). Спустя 14 мес после окончания терапии лабораторные показатели полностью соответствовали значениям физиологической нормы, имел место устойчивый вирусологический ответ (УВО). Уровень ДНК ВГВ снизился до 8,0×103 МЕ/мл (N линейный диапазон - 150-1×108). Результаты фиброэластографии (26.07.2016 г.): 21 кРа = F4 (по METAVIR) (рисунок). В феврале 2016 г. больная оперирована по поводу миомы матки и множественных кист яичников, в данный момент проходит подготовку по программе ЭКО. Наше клиническое наблюдение позволяет сделать следующие выводы. 1. Несмотря на низкую вирусную нагрузку как ВГВ, так и ВГС отмечалась выраженная активность патологического процесса. Длительность сочетанного влияния вирусов способствовала формированию высокой степени фиброза ткани печени у молодой женщины. 2. Назначение тройной ПВТ вирусного гепатита С позволило достичь не только элиминации вируса и УВО, но и значительно снизило вирусную нагрузку ВГВ с 1,3×105 МЕ/мл до 8,0×103 МЕ/мл. По окончании терапии серологические маркеры ВГВ сохранились в тех же параметрах: HBsAg+, aHBcor IgM-, aHBcor IgG+, HBe-, aHBe+. 3. Уровень фиброза ткани печени по окончании терапии сохранился на значении F4 (по METAVIR), однако отмечена четкая тенденция к снижению с 30,7 кРа на старте до 28,4 кРа по окончании терапии и 21 кРа спустя 14 мес (исследование проводили на одном и том же аппарате). Это позволяет судить о стабильной положительной динамике репаративных процессов в ткани печени. 4. На фоне ПВТ мы не наблюдали обострения сопутствующих заболеваний. 5. Наличие вирусного гепатита любой этиологии не является противопоказанием для планирования беременности, в том числе для участия в программе ЭКО, однако необходимо более тщательное обследование женщины с определением показателей вирусной нагрузки, уровня активности ферментов, фиброза ткани печени и необходимых маркеров аутоиммунных процессов, а также проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии и мультиспиральной КТ органов брюшной полости. Своевременно начатая ПВТ позволяет избежать развитие осложнений во время беременности, активизацию вирусного процесса в ранний послеродовый период и заражение новорожденного. В заключении следует отметить, что хронические вирусные гепатиты любой этиологии (даже при наличии высокой степени фиброза печени) не являются категоричным противопоказанием для беременности, в том числе для проведения процедуры ЭКО. Назначение ПВТ во время плановой подготовки к беременности позволяет достичь не только элиминации и/или значительного снижения вирусной нагрузки и активности процесса фиброза ткани печени, но и предупреждает неблагоприятные последствия как во время вынашивания плода, так и после родоразрешения [7, 8].

Об авторах

Виктория Борисовна Полуэктова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: viktoriya211@mail.ru; infection_mma@mail.ru
119992, Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Е. В Волчкова

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет» Минздрава России

119992, Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Список литературы

Дополнительные файлы