Поражение дыхательной и нервной систем Streptococcus Pneumoniae у ВИЧ-позитивных пациентов

Полный текст

Болезни пневмококковой этиологии являются серьезной медико-социальной проблемой для многих стран мира, особенно экономически неустойчивых [1]. Колонизируя слизистые оболочки верхних дыхатель 23 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 4, 2013 ных путей, Streptococcus pneumoniae играет важную роль в развитии патологического процесса при пневмониях, бронхитах, синуситах, отитах, а при генерализации инфекции - сепсиса и менингитов [2, 3]. Пневмококковая внебольничная пневмония относится к числу наиболее распространенных поражений органов дыхания. По данным зарубежной литературы заболеваемость пневмониями у взрослых варьирует в широком диапазоне, составляя у лиц молодого возраста 1-11,6%, а в старших возрастных группах -25-44% [4, 5]. В России, согласно официальной статистике, среди населения старше 18 лет регистрируется до 440 000 случаев внебольничных пневмоний в год [6, 7]. При данном поражении дыхательных путей у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечнососудистой системы, ВИЧ инфекция) летальность достигает 15-30% [8, 9]. Пневмококковый менингит также занимает одно из ведущих мест в структуре бактериальных менингитов неменингококковой этиологии, составляя совместно с менингококковым и гемофильным поражением центральной нервной системы (ЦНС) более 90% острых бактериальных менингитов [10]. Он не имеет эпидемического распространения, часто поражает лиц с ослабленными факторами иммунной защиты на фоне уже текущей очаговой пневмококковой инфекции [11]. В последние годы у иммунокомпроментирован-ных пациентов отмечено значительное увеличение заболеваемости этой инфекцией [1]. Так, если у здоровых лиц ее показатель зарегистрирован в пределах 8,8 на 100 000, то у ВИЧ-инфицированных пациентов он составляет 442,9 на 100 000 больных, что превышает заболеваемость среди населения в целом в 55 раз [2, 12]. Однако до настоящего времени у ВИЧ-позитивных лиц не проводится регистрации как вне-больничных пневмоний, так и гнойных менингитов, вызванных S. pneumoniae, отсутствует описание клинических симптомокомплексов, что затрудняет раннюю, дифференциальную диагностику и своевременное назначение адекватной терапии. В связи с этим целью нашей работы явилось выявление особенностей течения пневмококковой инфекции с поражением дыхательной и нервной систем у ВИЧ- позитивных пациентов. Материалы и методы Проведено клинико-лабораторное обследование 771 ВИЧ—позитивного и ВИЧ-негативного больного с внебольничными пневмониями и бактериальными гнойными менингитами, госпитализированного в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу (ПККИБ) г. Перми в 2006-2013 гг. Все пациенты с ВИЧ-инфекцией имели 4А и 4Б стадии, фазу прогрессирования, в отсутствии антиретровирусной терапии (APT). Критериями диагноза пневмония были: наличие у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани, выявление возбудителя при бактериологическом исследовании мокроты и как минимум два клинических признака из числа следующих: 1) лихорадка в начале заболевания; 2) кашель с мокротой; 3) объективные данные со стороны легких (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); 4) воспалительные изменения в общем анализе крови. У пациентов с поражением нервной системы для подтверждения диагноза менингит помимо общесоматического и неврологического обследования, применяли бактериологическое исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) и серологические реакции (латекс-агглютинация, иммуноферментный анализ). При необходимости использовались дополнительные методы диагностики - ЭКГ, ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Статистическую обработку результатов осуществляли с применением методов параметрической статистики. Достоверность различия определяли с помощью критерия Стьюдента при p < 0,05. Результаты и обсуждение После расшифровки этиологической структуры пневмоний поражение респираторного тракта, вызванное S. pneumoniae выявлено у 128 (28,9 ± 2,1%) госпитализированных пациентов, S. aureus - у 57 (12,9 ± 1,5%), S. pyogenes- у 19 (4,3 ± 0,9%), К. pneumonia - у 17 (3,8 ± 0,9%), Н. influenzae и M. cataralis - у 13 (2,9 ± 0,7%). Так же следует отметить, что у 76 пациентов (17,2 ± 1,7%) в мокроте обнаружены М. tuberculosis, из них 52 человека (68,4%) - ВИЧ-позитивные больные. При ранней госпитализации пациентов (на 1-2-й дни заболевания) у 54 (12,3 ± 1,5%) из них отсутствовал продуктивный кашель, а 78 (17,7 ± 1,8%) принимали антибактериальные препараты до поступления в стационар, вследствие чего микробиологическое исследование респираторного секрета имело заведомо отрицательный результат. Из 128 пациентов с поражением дыхательной системы, вызванным S. pneumoniae, 71 (55,4%) были ВИЧ-позитивными и 57 (44,6%) - ВИЧ-негативными. Полученные результаты подтверждают литературные данные о высокой заболеваемости пневмококковой инфекцией у ВИЧ-инфицированных [12]. Среди лиц с ВИЧ-инфекцией преобладали больные в возрасте от 21 года до 40 лет - 67 (94,3 ± 2,7%) человек. В группе пациентов без ВИЧ-инфекции возрастные категории отличались от ВИЧ-позитивных больных. Так, в возрасте от 21 года до 40 лет было 15 (26,4 ± 5,8%) пациентов, остальную группу составляли лица старше 41 года - 60 (73,7 ± 5,8%) человек. Таким образом, следует отметить, что поражение респираторного тракта пневмококковой этиологии у ВИЧ-позитивных больных в возрасте 21-40 лет регистрируется в 3,5 раза чаще (p < 0,05), чем у пациентов подобного возраста без ВИЧ-инфекции. Анализ клинического течения внебольничных пневмоний у ВИЧ-позитивных пациентов позволил установить ряд особенностей, которые следует учитывать в их диагностике. 24 Таблица 1 Клинико-лабораторная характеристика внебольничных пневмоний, вызванных S. pneumonia, у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов Клинические проявления ВИЧ-позитивные пациенты (п = 71) ВИЧ-негативные пациенты (n = 57) число больных абс. M ± m (%) абс. M ± m (%) Кашель: сухой 32 45,1 ± 5,9 35 61,4 ± 6,4* с мокротой 39 54,9 ± 5,9 22 38,6 ± 6,4* Боли в грудной клетке 43 60,5 ± 5,8 12 21 ± 5,3* Тахипноэ: до 23 в мин 38 53,6 ± 5,9 42 73,6 ± 5,8* более 24 в мин 33 46,4 ± 5,9 15 26,4 ± 5,8* Гипотония (систолическое АД < 90 мм рт. ст.) 25 35,2 ± 5,6 9 15,7 ± 4,8* SaO2 крови < 92% 23 32,3 ± 5,5 8 14,0 ± 4,5* Рентгенография органов грудной клетки: поражение одностороннее 42 59,2 ± 5,8 41 72 ± 5,9* поражение двустороннее 29 40,8 ± 5,8 16 28 ± 5,9* Наличие плеврального выпота 19 26,7 ± 5,2 7 12,2 ± 4,3* Летальный исход 11 15,4 ± 4,2 3 5,2 ± 2,9* Примечание. * - достоверность различий между группами ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов (р < 0,05). Заболевание проявлялось тяжелым поражением органов дыхания с интоксикацией и выраженной острой дыхательной недостаточностью (табл. 1). В 40,8% случаев выявлена двусторонняя патология дыхательной системы, в 43,6% зарегистрировано поражение двух сегментов одного легкого. Более чем у 1/5 обследованных пациентов патологический процесс распространялся на плевру (плевропневмония). У трети больных 32,3% (23 пациента) наблюдалось снижение SaO2 < 92% и нестабильность гемодинамики. В 35,1% случаев (25 пациентов) течение заболевания осложнилось пульмоногенным сепсисом, в 11,2% (8 больных) - отеком легких и отеком мозга. У 15,4% (11 больных) зарегистрирован летальный исход. При патоморфологическом исследовании в легочной ткани умерших определялись участки некроза и карнификации, абсцедирование, развитие гангрены, а также фибринозно-гнойный плеврит. Количество CD4-лимфоцитов крови составляло 551 ± 181 в мкл-1, что указывает на возможность развития пневмококковой пневмонии не только при уровне CD4-лимфоцитов от 200 до 500 мкл-1, как описывалось ранее в литературных источниках [12], но и при большей их величине. У больных без ВИЧ-инфекции поражение двух сегментов при односторонней патологии легкого отмечалось значительно реже, чем в предыдущей группе (у 15,7%), а односторонняя пневмония в 1,2 раза чаще. Плевральный выпот диагностирован у 12,2%. Дыхательная недостаточность, проявляющаяся снижением SaO2 < 92%, наблюдалась лишь у 14% (р < 0,05), нестабильность гемодинамики выявлялась редко - у 1/6 обследованных. Реже зарегистрированы осложнения: сепсис у 19,2%, отек легких у 7% больных. Летальный исход наблюдался у 5,2% (3 человек). Патоморфологически выявлены фибринозногнойная пневмония и плеврит. Гангрены и некроза легочной ткани не было. Представленная клиническая характеристика нарушений со стороны органов дыхания свидетельствует о более тяжелом течении патологического процесса, вызванного S. pneumonia у ВИЧ-позитивных пациентов, несмотря на преобладание молодого возраста обследованных (21-40 лет). Установлено поражение нескольких участков легочной ткани, с развитием тяжелой дыхательной недостаточности, частыми осложнениями и высоким показателем летальных исходов. Для подтверждения тяжести течения внебольнич-ных пневмоний у ВИЧ-позитивных пациентов приводим клинический пример: Больной В., 25 лет, поступил в ГБУЗ ПК ККИБ г. Перми 06.10.12. Диагноз ВИЧ-инфекции установлен в 2010 г., заражение произошло половым путем. Болен с 26.09.12 - беспокоили кашель, одышка, боли в грудной клетке, температуру не измерял, не лечился. Состояние значительно ухудшилось 06.10.12, усилилась одышка. Пациент госпитализирован. При поступлении в отделение интенсивной терапии: состояние пациента тяжелое, кожные покровы бледные, акроцианоз, «мраморный» рисунок кожи конечностей, пальпируются все группы мелких периферических лимфатических узлов, эластичных, не спаянных с окружающими тканями. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный звук притуплен слева в нижних отделах, там же ослабленное дыхание, крепитация, шум трения плевры; справа выслушиваются влажные хрипы. Частота дыхательных движений (ЧДД) 52-54 в мин. Границы сердца в пределах нормы. Пульс на лучевых артериях удовлетворительных качеств, симметричный, частота сердечных сокращений 120-130 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень ± 2 см от края реберной дуги по правой срединноключичной линии, селезенка пальпируется у края реберной дуги. Менингеальные симптомы отрицательные. В этот же день пациент переведен на ИВЛ аппаратом Chirolog в режиме CMV с параметрами МОД - 8,6 л/мин, ДО - 480 мл, ЧД 18 в минуту, SaO2 89%. В OAK: эр. 4,28 x 1012/л, Hb 128%, тр. 150 x 109/л, л. 2,4 x 109/л, нейтрофилы: миелоциты 3%, юные 1%, п. 23%, с. 25%, лимф. 34%, мон. 13%, пл. кл. 1, СОЭ 38 мм/ч. ОАМ: уд. вес 1,015, белок 2,1 г/л, сахар отр., единичные лейкоциты, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры. Количество СБ4-лимфоцитов крови 570 кл. в 1 мкл. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонняя пневмония. Экссудативный плеврит слева. Посев мокроты на ВК отрицательный. При бактериологическом исследовании мокроты и крови выделены S. pneumoniae 107 в 1 мл. Диагноз: ВИЧ-инфекция, 4Б стадия, фаза прогрессирования, без APT. Тяжелый сепсис, двусторонняя деструктивная пневмония, отек легких, острая печеночно-почечная недостаточность. Отек мозга. ДВС-синдром. Получал лечение: антибактериальные препараты, антимико-тики, внутривенную инфузию глюкозо-солевыми растворами, посиндромную терапию. 07.10.12 в 02.25 на фоне нестабильной гемодинамики зафиксирована остановка кровообращения, диагностирована биологическая смерть. Из 289 больных с диагнозом гнойный менингит у 25 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 4, 2013 Таблица 2 Клинико-лабораторная характеристика пневмококкового менингита у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов Клинические проявления ВИЧ-позитивные пациенты (n = 39) ВИЧ-негативные пациенты (n = 34) число больных абс. | M ± m (%) | абс. | M ± m (%) Головная боль 39 100 34 100 Светобоязнь 31 79,4 ± 6,4 29 85,2 ± 6,0 Тошнота, рвота 37 94,8 ± 3,5 30 88,2 ± 5,5 Менингеальные знаки 36 92,3 ± 4,2 31 91,1 ± 4,8 Спутанность, дезориентация, нарушение сознания 12 30,7 ± 7,3 5 14,7 ± 6,0* Поражение ЧМН 33 84,65,7 27 79,4 ± 6,9 Отек головного мозга Показатели СМЖ: цитоз (в 1 мл3) 18 46,1 ± 7,9 7 20,5 ± 6,9* менее 100 7 17,9 ± 6,1 11 32,3 ± 8,0* более 1000 24 61,5 ± 7,7 4 11,7 ± 5,5* Летальный исход 16 41,0 ± 7,8 8 23,5 ± 7,2* П р и м е ч а н и е . * - достоверность различий между группами ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациентов (р < 0,05). 73 (25,3%) пациентов возбудителем заболевания был S. pneumonia. В остальных случаях обнаружены другие этиологические агенты: Neisseria meningitidis (31,5%), Staphylococcus aureus (14,9%), St. hominis (1,0%), E. coli (1,7%), St. haemolitis (1,0%). У 71 (24,6%) человека возбудитель установить не удалось. Пневмококковый менингит зарегистрирован у 53,5% (39 пациентов) ВИЧ-позитивных и у 46,5% (34 пациента) ВИЧ-негативных больных. Анализ возрастной структуры показал, что все ВИЧ инфицированные были в возрасте до 40 лет. Среди ВИЧ-негативных лиц, напротив, преобладали пациенты более старшей возрастной группы (61,8%). При развитии пневмококкового менингита у больных с ВИЧ-инфекцией в 84,6% случаев имело место раннее поражение черепно-мозговых нервов (ЧМН) уже в 1-2-й день заболевания, причем лидировала патология со стороны лицевого и глазодвигательных нервов. У одного больного наблюдалась децеребра-ционная ригидность (спастическое состояние рук). Менингеальные знаки и общемозговая симптоматика, основными проявлениями которой является упорная головная боль, повторная рвота, отмечались почти у всех обследованных в обеих группах (табл. 2). Продолжительность этих клинических симптомов была обусловлена тяжестью инфекционного процесса и длительнее сохранялась у ВИЧ-позитивных пациентов - 17 ± 1,3 дней против 12,2 ± 1,6 дней (р < 0,05) у ВИЧ-негативных больных. При исследовании СМЖ у половины ВИЧ-инфицированных лиц имел место нейтрофильный цитоз более 1000 кл. в 1 мкл-1 (до 21 162 кл. в 1 мкл-1), что указывало на выраженную воспалительную реакцию гнойного характера. Наличие проявлений поражения не только оболочек, но и головного мозга свидетельствовало о развитии синдрома менингоэнцефалита у 66,6%, а в группе ВИЧ-негативных больных менингоэнцефа-лит диагностирован лишь у 14,6% (p < 0,05). Количество CD4-лимфоцитов крови у больных с ВИЧ-инфекцией в среднем составляло 420 ± 122 в 1 мкл-1. У более чем одной трети ВИЧ-инфицированных зарегистрирован летальный исход, причинами которого явились отек и набухание головного мозга, отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность. При патолого-анатомическом исследовании, кроме гнойного менингоэнцефалита, в 43,7% случаев установлены очаги абсцедирования ткани мозга в лобных долях и мозжечке, в 31,2% - подкорковые кровоизлияния. Показатель летальности в группе ВИЧ-негативных пациентов был значительно ниже - 23,5% больных (p < 0,05). В целом следует отметить, что поражение нервной системы у ВИЧ позитивных пациентов, вызванное пневмококковой инфекцией, формируется при количестве CD4-лимфоцитов крови от 300 до 540 в мкл-1, отличается значительной частотой развития ранних менингоэнцефалитов, выраженностью и длительностью клинической симптоматики и большим числом осложнений. Патологический процесс быстро прогрессирует и приводит к частым летальным исходам. Заключение Таким образом патология дыхательной и нервной систем, вызванная S. pneumoniae у ВИЧ-позитивных пациентов наблюдается в 4А и 4Б стадиях заболевания при отсутствии критического снижения показателей CD4-лимфоцитов крови. Внебольничная пневмония имеет тяжелое течение с нередким двусторонним поражением легочной ткани, наличием плеврального выпота, ранним развитием дыхательной недостаточности, а также частыми осложнениями и летальными исходами. Поражение ЦНС пневмококковой этиологии проявляется развитием гнойных менингитов и менингоэнцефалитов, имеющих тяжелое течение и значительный показатель летальности. Выявленные клинические особенности доказывают необходимость проведения специфической профилактики от пневмококковой инфекции у пациентов данной группы.

Об авторах

Вера Валентиновна Николенко

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

Email: infec-perm@mail.ru
канд. мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней

Наталья Николаевна Воробьева

ГБОУ ВПО "ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера" Минздрава России

Email: infect-perm@mail.ru
доктор мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных болезней

Людмила Михайловна Наумова

ГБУЗ Пермского края «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

Email: gkib1@inbox.ru
зам. гл. врача по лечебной работе, заслуженный врач РФ

Елена Александровна Солодникова

ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

зав. отд-нием интенсивной терапии

Вероника Владимировна Бондаренко

ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

врач-инфекционист

Ольга Владимировна Абросимова

ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

врач-инфекционист

Александр Васильевич Нагаенко

ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

врач-инфекционист

Екатерина Валентиновна Голикова

ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница»

врач-инфекционист

Маргарита Равилевна Миникеева

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

врач-интерн каф. инфекционных болезней

Список литературы

Дополнительные файлы