Оценка эффективности микроскопии операционного материала, выполненной cito, у пациентов с подозрением на эхинококкоз

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Паразитарные заболевания, возбудители которых относятся к царству животных, до сих пор занимают одно из ведущих мест в мировой структуре инфекционной патологии. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 4,5 млрд человек в мире страдает от различных паразитозов. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 1,5 млн таких пациентов, однако, по мнению некоторых экспертов, их число может достигать 20 млн [1, 2]. В настоящее время изменения климата в совокупности с изменениями природно-территориальных комплексов в результате интенсивной разработки энергетических природных ресурсов, строительства транспортных магистралей, появления новых населённых пунктов, развития сельского и лесного хозяйства и других видов хозяйственной деятельности человека может привести к нежелательным эпидемиологическим последствиям в виде трансформации нозоареалов природно-очаговых зоонозных и антропонозных болезней [3].

В общей структуре заболеваемости паразитозами в Российской Федерации в 2021 г. 88,4% всех зарегистрированных случаев было связано с гельминтозами и 11,6% — с протозоозами. В структуре биогельминтозов ведущее место занимает описторхоз, на долю которого приходится 78,56%, на дифиллоботриоз — 17,32% и эхинококкоз — 2,48%. Удельный вес других гельминтозов существенно меньше. Так, например, на долю дирофиляриоза приходится 0,5%, альвеококкоза — 0,43%, клонорхоза — 0,34%, трихинеллёза — 0,23%, тениаринхоза — 0,11%, тениоза — 0,03% [4].

Местные случаи эхинококкоза регистрируются более чем на 30 административных территориях нашей страны из 88. Наиболее высокие показатели заболеваемости среди населения отмечаются в Республике Саха, Чукотском автономном округе, Оренбургской и Пермской областях, Ставропольском крае. По данным некоторых авторов, в ближайшие годы можно ожидать расширения ареала эхинококкозов и увеличения заболеваемости населения за счёт освоения новых территорий, а также развития на селе животноводства и звероводства в новых экономических условиях (фермерство, частный сектор), что в совокупности с увеличением доли убоя скота без ветеринарного освидетельствования значительно ухудшит эпидемиологическую и эпизоотологическую ситуацию по этому опасному зоонозу [5].

В настоящее время молекулярно-биологическими методами выделено 10 генотипов Echinococcus granulosus, которые адаптивно связаны с различными видами окончательных хозяев. Так, например, генотип G1 наиболее часто выявляется у домашних овец, G2 — у тасманийских овец, G3 — у буйволов, G4 — у лошадей, G5 — у крупного рогатого скота, G6 — у верблюдов, G7 — у свиней, G8 — у оленей, G9 — преимущественно у человека, G10 — у оленей скандинавской тундры. При этом у человека выявляются различные генотипы этого паразита, однако не все из них способны к полноценному развитию. Например, генотип G4, свойственный лошади, у человека не регистрируется [6]. Известно, что в некоторых случаях у заболевших эхинококковые кисты не формируют протосколексы, хотя сохраняют все основные морфологические признаки жизнеспособной кисты. Развитие таких ацефалоцист, вероятно, связано с паразитированием некоторых генотипов возбудителя, которые не в полной мере адаптированы к организму человека.

Особенностью клинического течения эхинококкоза у человека является его длительное латентное течение, которое продолжается год и более. Разнообразная клиническая симптоматика начинает развиваться тогда, когда заболевание приобретает осложнённое течение. Поэтому ранняя диагностика эхинококкоза главным образом основывается на данных инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография), а также на лабораторных тестах (используют серологические методы на основе иммуноферментного анализа по определению специфических антител к эхинококку однокамерному). Однако методы визуализации в ряде случаев не позволяют провести дифференцировку эхинококковых кист от других объёмных образований внутренних органов, а серологические тесты нередко дают ложноотрицательные результаты [7]. В связи с этим окончательный диагноз эхинококкоза в случаях его хирургического лечения, как правило, устанавливается после проведения патоморфологических исследований операционного материала [8]. Наиболее быстро получить паразитологическое подтверждение эхинококкоза позволяет метод микроскопии жидкостного содержимого кисты, выполненного по cito. Обнаруженные в ней протосколексы или их фрагменты служат основанием для подтверждения окончательного диагноза эхинококкоза. Таким образом, отпадает необходимость проведения отсроченных, более трудоёмких и дорогостоящих патоморфологических исследований.

Целью данной работы было изучение эффективности паразитологической диагностики эхинококкоза, выполненной по сito методом микроскопии содержимого кист, полученных в ходе хирургического вмешательства.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2008 по 2022 г. в паразитологическую лабораторию кафедры инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова был доставлен операционный материал от 47 пациентов, прооперированных по поводу объёмных жидкостных образований различных внутренних органов с диагнозами направления «эхинококкоз» (42 чел.), «простая киста печени» (3 чел.) и «абсцесс печени» (2 чел.). Операционный материал доставлялся в стерильных контейнерах объёмом 80 мл и представлял собой содержимое объёмных образований, а также их оболочки и (или) частично прилежащие ткани.

Микроскопическая диагностика эхинококкоза проводилась в соответствии с МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов», а после отмены этого нормативного документа — на основании МУК 4.2.3145-13 «Лабораторная диагностика гельминтозов и протозоозов» (п. 1.2. Лабораторная диагностика эхинококкозов).

Для проведения исследования доставленную из операционной жидкость из кист встряхивали в течении нескольких секунд, а затем переливали в 2–4 центрифужные пробирки объёмом 10 мл. Фрагменты кисты и её оболочек переносили в стерильный пластиковый контейнер объёмом 80 мл и заливали стерильным физиологическим раствором так, чтобы операционный материал был полностью погружён в жидкость. Затем контейнер закрывали и встряхивали в течение 10–15 сек, после чего жидкость переливали в 2–4 центрифужные пробирки. Все подготовленные пробирки центрифугировали при 1500 об/мин в течение 1,5–2 мин. Из полученного осадка готовили временные нативные препараты. На предметное стекло наносили каплю осадка, для контрастирования добавляли каплю раствора Люголя и покрывали стеклом. Из одной пробы готовили не менее 4 препаратов, которые затем микроскопировали на бинокулярном микроскопе Leica DM IL LED с фотокамерой Leica ВМЕ в проходящем свете при общем увеличении ×100, ×400, ×1000.

Результат считался положительным, если в препарате обнаруживались протосколексы Е. granulosus и (или) их фрагменты (крючья). Протосколексы обнаруживались в целых или разрушенных выводковых капсулах, а также отдельно лежащими (рис. 1). В некоторых пробах были обнаружены только единичные крючья этого паразита (рис. 2). Их специфическое строение и относительно крупные размеры (от 0,021 до 0,024 мм) позволяют достаточно легко идентифицировать их при микроскопии. Обнаруженный в единственном числе, этот элемент протосколекса, даже если в пробе отсутствуют другие морфологические признаки паразита, служит достоверным подтверждением диагноза «эхинококкоз» [2].

 

Рис. 1. Протосколексы эхинококка в выводковой капсуле. ×400.

Fig. 1. Echinococcal protoscolexes in a brood capsule. ×400.

 

Рис. 2. Крючок протосколекса эхинококка. ×400.

Fig. 2. Hook of the echinococcal protoscolex. ×400.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 47 исследованных проб операционного материала, выполненных по cito, у 31 пациента (65,7%) диагноз эхинококкоза был подтверждён путём обнаружения протосколексов Е. granulosus. В двух случаях (4,3%) в исследуемых пробах были обнаружены только единичные крючья личинок этого паразита, что являлось достаточным основанием для подтверждения диагноза эхинококкоза. У 3 пациентов (6,4%) эхинококковая природа кист была подтверждена путём отсроченного проведения патоморфологических исследований операционного материала с изготовлением гистологических срезов. В этих препаратах наблюдались характерные признаки строения паразита — наличие характерной бесклеточной оболочки и внутреннего герминативного слоя, при этом протосколексы и их фрагменты не были обнаружены. Такие кисты были отнесены к категории ацефалоцист (рис. 3).

 

Рис. 3. Ацефалоциста. Типичное строение стенки эхинококкового пузыря. ×400.

Fig. 3. Acephalocyst. The typical structure of the echinococcal bladder wall. ×400.

 

В остальных 11 случаях (23,4%) диагноз эхинококкоза был отвергнут на основании отсроченных патоморфологических исследований.

ОБСУЖДЕНИЕ

В случаях эхинококкоза установление окончательного диагноза является основанием для проведения послеоперационной противопаразитарной терапии, направленной на предотвращение рецидивов заболевания [2]. Неоспоримым доказательством эхинококкоза служат результаты патоморфологических исследований операционного материала. В рутинной хирургической практике, как правило, проводятся отсроченные патоморфологические исследования гистологических срезов кисты, результаты которых оказываются известны через несколько дней [8]. При различных способах эхинококкэктомии в распоряжение патоморфолога поступает киста целиком или её фрагменты. Гистологическое исследование позволяет идентифицировать значимые структурные элементы эхинококковой кисты, которые включают фиброзную капсулу, хитиновую оболочку и герминативный слой. Иногда в срез могут попадать выводковые капсулы и отдельные протосколексы. Эффективность данного исследования во многом зависит от качества хирургического материала, его подготовки к исследованию и квалификации патоморфолога. При изготовлении срезов из фрагментированных участков кисты гистологическая картина может быть нетипичной [отсутствует хитиновая и (или) герминативная оболочка, протосколексы и их фрагменты], что в значительной степени затрудняет идентификацию паразита.

При исследовании осадка жидкого содержимого кисты диагноз может быть без затруднений подтверждён путём обнаружения протосколексов или их крючьев. И только в случаях негативного результата исследования будет возникать необходимость проведения гистологических исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, микроскопия операционного материала по cito с целью обнаружения морфологических признаков паразитарной природы кисты является высокоэффективным экспресс-методом, позволяющим в кратчайшие сроки, практически во время проведения операции, подтвердить диагноз эхинококкоза. Так, из 36 пациентов с окончательным диагнозом «эхинококкоз» микроскопия операционного материала по cito позволила подтвердить диагноз в 33 случаях (91,7%), и только трём пациентам с ацефалоцистами (8,3%) потребовалось проведение дополнительных отсроченных исследований гистологических срезов операционного материала.

Дополнительно

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Additional information

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Тимофей Васильевич Гаврилюк

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: Gtv-25@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7102-0672
SPIN-код: 9515-3727
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Сергей Сергеевич Козлов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный медицинский педиатрический университет

Email: infectology@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0632-7306
SPIN-код: 5519-6057

д.м.н., профессор

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; Санкт-Петербург

Юрий Федорович Захаркив

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: zufbiology@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-3453-7557
SPIN-код: 6541-9803

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Владимир Николаевич Мокроусов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: mokrousovvn@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3604-1790

к.м.н.

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Андрей Валерьевич Саулевич

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: saulevich_andrei@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6756-3105
SPIN-код: 9356-8410

к.м.н.

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Ибрагим Гирамудинович Абдулазизов

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: ibra_zizov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3679-0422
SPIN-код: 2516-8069
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Владимир Сергеевич Турицин

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова; Санкт-Петербургский государственный аграрный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: turicin_spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9066-0026
SPIN-код: 2022-1869

к.м.н., доцент

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6; Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы