Дирофиляриоз (D. repens) в подкожной клетчатке головы человека: клиническое наблюдение в нейрохирургической клинике ГАУЗ «МКДЦ» г.Казани

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Дирофиляриоз — это паразитарное заболевание, вызываемое нематодами семейства Filariide рода Dirofilaria, среди которых наиболее широко распространены D. repens и D. immitis [1]. В естественных условиях все они являются паразитами животных, однако в отдельных случаях могут паразитировать в организме человека. Окончательными хозяевами дирофилярий являются животные семейства псовых и кошачьих, заражение которых, как и человека, происходит только при реализации трансмиссивного механизма передачи возбудителя — укус инвазированных комаров рода Aedes, Culex и Anopheles. Более интенсивно заражаются комары первых двух родов [1].

В мальпигиевых сосудах комара микрофилярии созревают до инвазивной стадии за 10–15 дней при температуре выше 14°С, после сосредоточиваются в ротовом аппарате насекомого и при укусе попадают в кожу животного или человека. В организме человека большинство личинок гибнет, но могут оставаться жизнеспособные единицы, которые начинают развиваться после инкубационного периода, длящегося от 30 дней до нескольких лет — в зависимости от активности иммунной системы, и развиваются до взрослых особей за период от нескольких месяцев до одного года. Считается, что человек является тупиковой ветвью в жизненном цикле дирофилярий, и заражение переносчика от него невозможно [2].

1. repens обычно паразитирует под кожей и в глазном яблоке, в среднем достигая длины 10–17 см, тогда как D. immitis — в лёгких, полых венах, сердце, лимфатических сосудах и узлах и имеют длину 25–30 см. Взрослые особи этих гельминтов имеют нитевидную форму тела, заострённую по обоим концам. Тело покрыто тонкой исчерченной кутикулой молочного, сероватого или светло-жёлтого цвета. Половозрелые самки D. repens длиной 130–150 мм, диаметром до 0,5 мм, D. immitis — 180–300 мм, диаметром также до 0,5 мм, самцы обоих видов длиной 100–110 мм, диаметром до 0,4 мм. Средняя продолжительность жизни взрослых дирофилярий в организме основного хозяина составляет до 7 лет [1–3].

Характерным симптомом дирофиляриоза является миграция возбудителя, что наиболее часто проявляется изменением локализации подкожного уплотнения. Обычно это отмечают 10–40% инвазированных. Расстояние, на которое перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров, скорость перемещения — до 30 см за 1–2 суток [4]. При миграции паразита в подкожной клетчатке после каждого его перемещения на новом месте появляется новое уплотнение, а на старом месте его пребывания никаких следов не остаётся.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

В нейрохирургическую клинику ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казани обратилась женщина 63 лет с жалобами на ухудшающееся зрение. При выполнении нейровизуализации выявлена менингиома бугорка основной кости (рис. 1).

 

Рисунок 1. – МР-томограммы с контрастным усилением пациентки с менингиомой бугорка основной кости, белой стрелкой указана менингиома. А – аксиальная проекция, B – сагиттальная проекция, С – коронарная проекция

Fig. 1. Contrast-enhanced MRI scans of the patient with meningioma of the tuberclum sellae: a — axial view; b — sagittal view; c — coronal view; the white arrow indicates the meningioma.

 

Пациентка была в плановом порядке направлена на хирургическое лечение. При осмотре кожи лба пациентки выявлен подкожный узел диаметром 1 см, выступающий над поверхностью кожи примерно на 4–5 мм. Кожа в области узла не изменена, не гиперемирована и безболезненна. Плотность узла умеренная, при надавливании несколько уплощается. По данным компьютерной и магнитно-резонансной томограмм пациентки гельминт в подкожном узле не идентифицировался (рис. 2). Со слов пациентки, этот узел образовался 2 года назад, а ранее подобные узлы появлялись и исчезали в разных участках волосистой части головы. При внешнем осмотре новых узлов на теле и голове не было обнаружено. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия и бронхиальная астма тяжёлого течения.

 

Рисунок 2. – Магнитно-резонансная (B,D) и компьютерная (А,С) томограммы пациентки. Крансая стрелка указывает на локализацию гельминта D.repens. А – компьютерная томография в аксиальной проекции; B – магнитно-резонансная томограмма в режиме T1 в сагиттальной проекции; С – трехмерная реконструкция компьютерной томографии головы; D - магнитно-резонансная томограмма в режиме T2 в аксиальной проекции.

Fig. 2. Computer (a, c) and magnetic resonance (b, d) tomograms of the patient: a — computed tomography in the axial view; b — magnetic resonance imaging in T1 mode in the sagittal view; c — 3-dimensional reconstruction of computed tomography of the head; d — magnetic resonance imaging in T2 mode in the axial view; the red arrow indicates the localization of the helminth D. repens.

 

Пациентка — житель города Казани, Республики Татарстан, неработающий пенсионер. Зимой живёт с дочерью и внуком в квартире, летом — на даче на берегу реки Волги. Домашних животных не имеет, в последние 10 лет за пределы Республики Татарстан не выезжала, c дикими и домашними животными, инфекционными больными не контактировала, укусы клещей и животных отрицает.

При планировании операции по удалению менингиомы бугорка основной кости первым этапом было решено удалить подкожный узел из мягких тканей левой лобной области с последующим выполнением птериональной краниотомии и удалением менингиомы. После выполнения типичного разреза в левой лобно-височной области и отведения мягких тканей пальпаторно выявлен подкожный узел, не имеющий никаких отличительных внешних признаков от окружающих мягких тканей. Выполнено вскрытие узла, из которого выделилось белое содержимое. При внешнем осмотре выявлен подвижный тонкий цилиндрический белый червь толщиной 0,5 мм и длиной около 120 мм (рис. 3). Было принято решение операцию завершить до морфологической верификации паразита.

 

Рисунок 3. – Гельминт Dirofilaria repens, удаленный из подкожной клетчатки головы пациентки. A – макроскопический вид; В – микроскопический вид (микроскопия нативного препарата, световой микроскоп Nicon E 400, объектив 10 х окуляр 10, оптическое увеличение в 100 раз).

Fig. 3. Dirofilaria repens removed from the subcutaneous tissue of the patient’s head: a — macroscopic view; b — microscopic view (magnified 1 : 100).

 

Червь был направлен на исследование в клиническую лабораторию, где идентифицирован как Dirofilaria repens. В ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», куда был направлен паразит на дальнейшее исследование, было установлено, что гельминт соответствует живой зрелой неоплодотворённой самке Dirofilaria repens. Капсула, в которой находился червь, иссечена. Морфологический анализ капсулы выявил гранулематозную ткань. На следующий день пациентке выполнена операция по удалению менингиомы бугорка основной кости. На 12-е сутки пациентка была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

ОБСУЖДЕНИЕ

Первые десятилетия XXI в. были отмечены не только научно-техническими открытиями и достижениями, но и появлением новых болезней и расширением распространения редко встречающихся заболеваний. К числу последних относится, например, дирофиляриоз.

Дирофиляриоз — это трансмиссивный антропозоонозный тканевый биогельминтоз, который является единственным в умеренных широтах трансмиссивным гельминтозом и характеризуется медленным развитием и длительным хроническим течением [5].

Впервые это заболевание было описано в 1566 г. [6]. Долгое время фиксировались единичные случаи дирофиляриоза, однако к настоящему времени число наблюдений возросло, а ареал распространения заболевания расширился. Так, на территории Российской Федерации и стран СНГ количество заболевших дирофиляриозом в период с 1915 по 2018 г. увеличилось c 9 до 780, а некоторые источники утверждают, что в период с 1997 по 2013 г. количество случаев заболеваемости данным гельминтозом возросло на 1272 [7–9]. С 1999 по 2011 г. количество случаев дирофиляриоза в Италии возросло с 3 до 323, во Франции — с 2 до 87, в Греции — с 3 до 35 [10]. Ситуация в азиатских странах с количеством случаев дирофиляриоза имела ту же тенденцию, что и в европейских. К примеру, в Японии с 1964 по 2002 г. дирофиляриоз был диагностирован почти у 300 людей, причем количество заболевших увеличивалось с каждым годом, и пик заболеваемости пришёлся на 2002 г. [11]. В Шри-Ланке с 1962 по 2020 г. было выявлено 173 случая дирофиляриоза, и рост заболеваемости достигал точки максимума в 2010–2012 гг. [12].

На территории России дирофиляриоз регистрировали в основном в южных регионах [13]. Но в последние годы случаи болезни были выявлены и в областях с умеренным климатом (Московская, Рязанская, Липецкая области, регионы Урала, Сибири и т.д.) [7]. Специалисты связывают расширение ареала данной инвазии с глобальным потеплением, а также перемещением людей и животных, что способствует заносу болезней из других стран [3, 8, 14]. Также увеличение количества случаев среди людей некоторые авторы связывают со снижением иммунного статуса населения [15, 16].

Статистические данные свидетельствуют о том, что в Российской Федерации почти половина всех случаев дирофиляриоза имеет глазную локализацию и поражаются преимущественно женщины [9, 17, 18]. Что касается возраста, то наибольшее количество случаев было обнаружено у людей в возрасте от 41 года до 60 лет [9]. Чаще всего человек заражается в местах, где имеются большие популяции переносчиков, а также заражённые животные, чаще собаки [19, 20]. В условиях городской квартиры передача инвазии при наличии больной собаки может осуществляться круглогодично подвальными комарами рода Culex [20].

В Республике Татарстан за 2022 г., помимо описываемого в данной статье, был выявлен один случай дирофиляриоза в Зеленодольске. Нематода, изначально располагающаяся под конъюнктивой, была извлечена из-под апоневроза на затылке хирургическим путём. В 2017 г. в Казани у пациента в медиальном отделе параорбитальной области слева было обнаружено опухолеподобное образование, где после хирургического вмешательства был найден закапсулированный живой паразит [21]. С 2010 по 2022 г. были выявлены 37 пациентов с дирофиляриозом в Республике Татарстан с локализацией нематоды под кожей век, головы, спины, подмышечной области и живота [2].

Основными симптомами дирофиляриоза являлись чувство шевеления под кожей и опухолевидное образование в волосистой части головы или других частях тела. Сложность диагностики дирофиляриоза заключается в недостатке характерных признаков и схожести с признаками доброкачественной или злокачественной опухоли [21]. Диагностика дирофиляриоза у человека основывается на комплексном анализе анамнестических и эпидемиологических данных, результатов клинического осмотра и лабораторных исследований. К способам диагностики дирофиляриоза у человека относятся физикальное обследование, микроскопия извлечённых паразитов (морфологическая диагностика) и лучевые методы исследования, такие как комплексная ультразвуковая диагностика и компьютерная томография [2, 22]. Основным и наиболее эффективным методом извлечения нематоды является хирургический.

Прогноз заболевания обычно благоприятный. При своевременной диагностике и адекватном лечении наступает полное выздоровление.

Профилактика заражения людей и животных дирофиляриями основывается в первую очередь на прерывании трансмиссивной передачи инвазии и состоит из нескольких направлений: истребление комаров, предотвращение их нападения на человека и домашних животных, а также выявление и дегельминтизация инвазированных домашних собак.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В последние годы отмечается рост заболеваемости дирофиляриозом — паразитарным заболеванием, которое, как правило, протекает бессимптомно. Его характерным признаком является перемещение паразита в мягких тканях, которое часто ощущается пациентом. Специфическая диагностика заболевания не разработана. Лечение дирофиляриоза — хирургическое удаление гельминта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении поисково-аналитической работы.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: А.А. Пичугин, Э.Р. Каримова — систематизация материала, анализ результатов, написание текста статьи; Р.Р. Ковязина, О.А. Филимонова — литературный обзор, написание текста статьи; Ф.А. Абдулхаев — морфологическая верификация паразита; В.И. Шарафутдинова — сбор эпидемиологических данных; А.Г. Алексеев — научное руководство, редактирование текста статьи; Р.Н. Хайруллин — идея работы, научное руководство.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие пациентки на публикацию медицинских данных и фотографий в журнале «Эпидемиология и инфекционные болезни».

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This article was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. A.A. Pichugin, E.R. Karimova — material systematization, analysis of the results, writing the manuscript; R.R. Kovyazina, O.A. Filimonova — literary review, writing the manuscript; F.A. Abdulkhaev — morphological verification of the parasite; V.I. Sharafutdinova — collection of epidemiological data; A.G. Alekseev — scientific guidance, editing the manuscript; R.N. Khairullin — generation of the work idea, scientific guidance.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and within the manuscript in Epidemiology and Infectional Disease Journal.

Об авторах

Арсений Анатольевич Пичугин

Межрегиональный клинико-диагностический центр; Казанский государственный медицинский университет

Email: arsenicus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0134-1005
SPIN-код: 7794-5270
Scopus Author ID: 57188870842

к.м.н

Россия, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12А

Эльвира Раисовна Каримова

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: erkar@mail.ru

к.м.н

Россия, Казань

Олеся Александровна Филимонова

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: 1604filimonovao@gmail.com
Россия, Казань

Рената Раисовна Ковязина

Duke Kunshan University

Email: renata.koviazina@duke.edu
ORCID iD: 0000-0002-6165-3668
Россия, Kunshan

Фарид Анварович Абдулхаев

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: farid1113@mail.ru
Россия, Казань

Валентина Ивановна Шарафутдинова

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Email: vtina@mail.ru
Россия, Казань

Андрей Георгиевич Алексеев

Межрегиональный клинико-диагностический центр; Казанский государственный медицинский университет

Email: a.alekseev@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-1227-8918

к.м.н., доцент

Россия, Казань; Казань

Рустем Наилевич Хайруллин

Межрегиональный клинико-диагностический центр

Автор, ответственный за переписку.
Email: arsenicus@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2160-7720
SPIN-код: 1146-7585

д.м.н., профессор

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы