Противокоревой иммунитет у медицинских работников г. Казани

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Корь в структуре вакциноуправляемых капельных инфекций занимает особое место. Заболевание не раз оказывалось в центре внимания мирового медицинского сообщества как следующий после натуральной оспы претендент на ликвидацию. Потенциальная возможность элиминации вируса кори обусловлена антропонозным характером инфекции, наличием эффективной вакцины, достигнутыми в последние десятилетия успехами в снижении заболеваемости корью и смертности от неё во многих странах мира, в том числе в Российской Федерации [1]. Радикальное снижение заболеваемости чётко связано с началом массовой иммунизации населения в 1968 г. Если в довакцинальный период показатель заболеваемости корью колебался от 698 до 1192 на 100 тыс. населения, то к 2002 г. заболеваемость корью стала рекордно низкой ― 0,39 на 100 тыс. населения, что позволило России присоединиться к Глобальной программе Всемирной организации здравоохранения по элиминации кори [2, 3].

К 2002 г. впервые в Российской Федерации появились территории, свободные от кори. Был разработан национальный план мероприятий по элиминации кори с этапами 2002–2004, 2005–2007 и 2008–2010 гг. С 2005 г. на 90% территории Российской Федерации корь не регистрировалась либо отмечались спорадические случаи. В 2007 г. показатель заболеваемости корью приблизился к критерию элиминации (менее 1 случая на 1 млн населения) и составил 0,11 на 100 тыс. населения [3]. Однако с 2011 г. в Российской Федерации, так же как и во многих других странах, наблюдается рост заболеваемости данной инфекцией ― с 0,44 на 100 тыс. населения в 2011 г. до 3,2 в 2014 [2]. Принимая во внимание повышение уровня заболеваемости корью в отдельных регионах Российской Федерации, в 2015 г. была принята программа «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации» на период 2016–2020 гг. Несмотря на реализацию широкого комплекса дополнительных профилактических мероприятий, в том числе по вакцинации ранее не охваченного населения, ситуация по кори во многих странах мира, включая Российскую Федерацию, остаётся напряжённой. Так, в 2019 г. в Российской Федерации был отмечен рост заболеваемости корью (3,06 на 100 тыс. населения). В возрастной структуре заболевших наибольшая доля приходилась на лиц 30 лет и старше [4, 5]. Проведённые в последние годы исследования показали существенное снижение доли лиц, имеющих защитные антитела против вируса кори, особенно в группе 18–30 лет [6, 7]. По мнению авторов, в данной когорте могут быть как не привитые, так и лица, не ответившие должным образом на вакцину формированием стойкого гуморального иммунитета. Снижение напряжённости коллективного иммунитета у ряда лиц диктует целесообразность обсуждения вопроса о введении третьей дозы коревой вакцины для серонегативных людей [6].

В Российской Федерации, так же как и в других странах, на протяжении ряда лет регистрировались случаи внутрибольничного заражения корью (в 2019 г. ― в 31, в 2020 г. ― в 15 субъектах) [4, 8]. По результатам исследований риск заболевания корью медицинских работников в 19 раз выше общепопуляционного [9]. По результатам проведённого метаанализа эпидемиологических исследований по состоянию популяционного иммунитета к кори доля серонегативных лиц среди медицинских работников варьировала в пределах от 5 до 36,03±2,4%, в том числе среди медицинских работников с документированным фактом вакцинации в возрастной группе 18–35 лет ― 19,3±4,3% [5]. Очевидно, что медицинские работники могут вовлекаться в эпидемический процесс и служить в том числе источником инфекции для пациентов.

Цель исследования ― оценка напряжённости иммунитета к кори у медицинских работников г. Казани в период элиминации вируса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Исследование носило характер описательного поперечно-срезового.

Описание медицинского вмешательства

В течение 2019/2020 г. проведено тестирование образцов сыворотки крови, отобранных у 515 медицинских работников многопрофильной клинической больницы г. Казани (из них 156 врачей, 264 сотрудника из числа средних медицинских работников, 95 ― младшего медицинского персонала). Документальное подтверждение (запись в медицинской книжке) о наличии двукратной вакцинации против кори с соблюдением рекомендованных интервалов имели 376 (73%) медицинских работников из общего числа протестированных, остальные 139 (27%) человек не имели информации о прививках. Сведений о перенесённом заболевании корью в нашем распоряжении не было.

Иммуноглобулины класса G к вирусу кори определялись в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием отечественной тест-системы «Вектор Бест IgG корь». Согласно прилагаемой к тест-системе нормативно-технической документации, результат анализа рекомендуется считать отрицательным, если концентрация антител в исследуемом образце составляет ≤0,11 МЕ/мл, положительным ― при ≥0,18 МЕ/мл. Рекомендована также следующая градация уровней антител в образцах сывороток крови с положительными значениями: низкий ― 0,18–1,0 МЕ/мл, средний ― 1,0–5,0 МЕ/мл, высокий ― >5,0 МЕ/мл. Лица с сомнительными значениями концентрации антител (0,12–0,17 МЕ/мл) были отнесены нами к категории серонегативных.

С целью определения возрастных особенностей напряжённости иммунитета к кори все медицинские работники были распределены на 4 группы: 20–29, 30–39, 40–49, 50 лет и старше.

Все медицинские работники, включённые в исследование, дали письменное информированное согласие на проведение исследования с последующей публикацией его результатов.

Статистический анализ

Статистическую обработку материалов проводили с использованием программ Microsoft Office Excel и Jamovi. Для корреляционного анализа использовали коэффициент корреляции Пирсона (r) и коэффициент ранговой корреляции Спирмена (р). Качественные данные представлены в виде относительного показателя (доля, %) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Статистическую значимость различий (р) оценивали с помощью критерия χ² c поправкой Йейтса. Полученные результаты рассматривали как статистически значимые при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ напряжённости иммунитета к кори проведён для 515 медицинских работников многопрофильного стационара. В исследование были включены лица от 20 до 70 лет. Медиана возраста составила 44 года. Распределение пациентов по возрастным группам и вакцинальному статусу представлено в таблице.

 

Таблица. Возрастная структура обследованных медицинских работников / Table. Age structure the experimental and control groups of medical workers

Возраст, лет	Группы				Итого
	Лица, имеющие сведения о вакцинации		Лица, не имеющие сведений о вакцинации
	n	%	n	%	n	%
20–29	77	20,5	27	19,4	104	20,2
30–39	96	25,5	4	2,9	100	19,4
40–49	111	29,5	14	10,1	125	24,3
50 и старше	92	24,5	94	67,6	186	36,1
Всего	376	73,01	139	26,99	515	100

 

Среди обследованных медицинских работников 417 (81%) человек (95% ДИ 79,3–82,7) были серопозитивными, соответственно, 1/5 часть медицинских работников можно считать недостаточно защищённой от потенциального заражения корью. Среди 417 человек с положительными результатами теста низкий уровень антител выявлен у 60,9% (95% ДИ 56,12–65,68), средний ― у 34,5% (95% ДИ 29,84–39,16), доля серопозитивных лиц с высоким уровнем антител составила 4,6% (95% ДИ 2,54–6,66).

Исследование уровней антител в разных возрастных группах позволило выявить следующее:

1) во всех возрастных группах наибольшей была доля лиц с низким уровнем защитных антител;

2) средний уровень антител реже регистрировался у лиц в возрасте 20–29 лет (10,6% случаев; 95% ДИ 4,56–16,64) по сравнению с возрастными группами 40–49 (37,6%; 95% ДИ 28,94–46,26; χ²=21,91, р <0,001) и 50 лет и старше (38,7%; 95% ДИ 31,56–45,84; χ²=25,85, р <0,001);

3) высокий уровень защитных антител выявлен лишь у небольшого количества представителей возрастных групп 40–49 и 50 лет и старше ― 4,8% (95% ДИ 0,98–8,62) и 7% (95% ДИ 3,26–10,74) соответственно. В группах моложе 40 лет высокие уровни антител не отмечались вовсе;

4) доля серонегативных лиц в возрастной группе 20–29 лет (29,8%; 95% ДИ 20,84–38,76) выше таковой в возрастных группах 40–49 (16%; 95% ДИ 9,44–22,56; χ²=6,25, р <0,02) и 50 лет и старше (9,7%; 95% ДИ 5,36–14,04; χ²=19,27, р <0,001).

Выявлена слабая прямая статистически значимая связь между возрастом обследованных медицинских работников и уровнем противокоревых антител (r=0,092, p=0,037).

Таким образом, напряжённость иммунитета к кори коррелирует с возрастом, а самой защищённой оказалась группа лиц старше 50 лет, в которой частота выявления защитного уровня антител к кори составила 90,3% (95% ДИ 85,96–94,64).

В соответствии с полученными нами данными, 139 человек не имели сведений о вакцинации, тем не менее 88,5% (95% ДИ 83,1–93,9) из них были серопозитивными, а 46% (95% ДИ 37,4–54,46) имели высокий и средний уровни защитных антител. Наличие антител в этой группе может быть объяснено как перенесённым заболеванием, так и вакцинацией, сведения о которой не сохранились. В связи с этим дальнейший анализ напряжённости поствакцинального иммунитета в зависимости от срока последней вакцинации был проведён нами только для группы из 376 человек с документированной вакцинацией в анамнезе (рисунок).

 

Рис. Доля лиц с различными уровнями антител к кори и 95% доверительные интервалы в возрастных группах обследованных медицинских работников. / Fig. Proportion of people with different levels of antibodies to measles in the age groups of medical workers surveyed.

 

В данной группе 82 (21,8%) человека (95% ДИ 17,54–26,06) были серонегативными, при этом с увеличением возраста медицинских работников доля серонегативных лиц статистически значимо уменьшилась, составив 32,5% (95% ДИ 21,82–43,18) в возрастной группе 20–29 лет и 13,1% (95% ДИ 6,08–20,06) в группе 50 лет и старше (χ²=11,02, р <0,001). Уменьшилось также число работников с низким титром антител: с 59,7% (95% ДИ 48,52–70,88) в возрастной группе 20–29 лет до 44,6% (95% ДИ 34,24–54,96) у лиц 50 лет и старше. На фоне снижения доли лиц с низким уровнем защиты в этих же возрастных группах отмечалось статистически значимое увеличение (в 5,02 раза) средних уровней концентрации антител к кори: с 7,8% (95% ДИ 1,66–13,94) до 39,1% (95% ДИ 28,92–49,28, χ²=17,52, р <0,001).

Кроме этого, в группе с документированной вакцинацией мы провели оценку уровня антител в зависимости от времени, прошедшего с момента получения последней дозы вакцины. Лица с известным прививочным статусом были распределены нами на 2 группы:

• привитые лица, у которых с момента получения последней дозы вакцины прошло менее 10 лет (1-я группа, 153 человека);
• медицинские работники, у которых с момента последней вакцинации прошло 10 лет и более (2-я группа, 223 человека).

При оценке количественного содержания противокоревых антител в образцах сыворотки установлено, что среди лиц, получивших последнюю дозу вакцины менее 10 лет назад, преобладали лица со средними уровнями антител: 37,9% (95% ДИ 30,05–45,77) против 17,5% (95% ДИ 12,5–22,5) во 2-й группе (χ²=17,74, p <0,001). Одновременно с этим во 2-й группе была больше доля серонегативных лиц ― 24,7% (95% ДИ 16,29–33,11) против 13,7% (95% ДИ 8,1–19,3) и лиц с низким уровнем антител ― 55,6% (95% ДИ 49,0–62,2) против 45,1% (95% ДИ 37,0–53,1) в 1-й группе (χ²=15,01, р <0,001). Выявлена сильная обратная статистически значимая связь между возрастом и временем, прошедшим после вакцинации (ρ=–0,93±0,21, t=4,4, p <0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных результатов показал, что доля серонегативных среди обследованных в 2019/2020 г. медицинских работников составила 19% (при нормативном показателе не более 7%), что сопоставимо с данными аналогичных исследований, проведённых в Москве (14,6%), Перми (13,7%) и ранее в Татарстане (24,38%) [8–10]. Следует отметить, что в некоторых регионах уровень серонегативных лиц среди медицинских работников был значительно ниже. Так, в Архангельске доля медицинских работников, восприимчивых к кори, составила всего 6,3%, а в Харькове ― 4,1% [11, 12].

Самой незащищённой группой медицинских работников, по нашим данным, оказались лица в возрасте от 20 до 39 лет: у 29,8% антитела отсутствовали. Это согласуется с результатами, полученными рядом других исследователей, которые также отметили уязвимость именно этой возрастной группы [8–16]. Относительно высокий уровень напряжённости противокоревого иммунитета в возрастных группах 40 лет и старше можно объяснить введением с 2007 г. повсеместной плановой вакцинации взрослых 18–35 лет и проведением вакцинации по эпидемическим показаниям без ограничения возраста в соответствии с изменениями в национальном календаре. В какой-то степени относительно высокий уровень антител у лиц старше 40 лет, в том числе у не имеющих сведений о вакцинации, можно объяснить и перенесённой в детстве корью. Вероятность перенесения кори в детстве в данной возрастной группе значительна в связи с довольно высоким уровнем заболеваемости корью в Российской Федерации в 1970–1990-е гг., в период до введения в календарь прививок второй дозы вакцины. Высокая доля серонегативных лиц среди привитых (21,8%) может быть обусловлена разными факторами, влияющими на эффективность вакцинации и напряжённость иммунного ответа, в том числе нарушениями «холодовой цепи», техники проведения вакцинации, особенностями индивидуального иммунного ответа.

Мы отдаём себе отчёт в том, что напряжённость иммунитета к вирусным инфекциям не может быть оценена лишь по состоянию гуморального иммунного ответа; не меньшее значение в защите имеет клеточный иммунитет, который мы в данном исследовании не оценивали. Тем не менее полученные нами результаты позволяют, на наш взгляд, говорить о необходимости оценки уровня антител у лиц, вакцинированных более 10 лет назад, с последующим рассмотрением вопроса о введении третьей дозы коревой вакцины серонегативным лицам.

Ограничения исследования

В нашем распоряжении не было сведений о перенесённом заболевании корью. Не имели информации о прививках 27% лиц, вошедших в исследование, что не означает отсутствия у них вакцинации. Не проводилось изучение клеточного иммунитета.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка количественного содержания противокоревых антител свидетельствует, что выявленная когорта серонегативных лиц в 2,7 раза превышает допустимый уровень, предусмотренный нормативом, что, в свою очередь, может привести к возникновению очагов кори, в том числе внутрибольничного характера.

Возраст коррелирует с уровнем антител. Низкий уровень защитных антител выявлен во всех возрастных группах независимо от срока, прошедшего после прививки. Высокие уровни антител регистрировались среди лиц старше 40 лет.

По результатам серологического обследования привитых медицинских работников снижение напряжённости иммунитета установлено по истечении 10 лет с момента вакцинации, что позволяет рекомендовать рассмотрение вопроса о введении третьей дозы коревой вакцины.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.Р. Хасанова, А.И. Локоткова ― дизайн исследования; Л.Ф. Латыпова, А.И. Локоткова, Л.Г. Карпенко ― сбор материала; Э.Х. Мамкеев, А.И. Локоткова ― статистическая обработка материала; Г.Р. Хасанова, А.И. Локоткова, Э.Х. Мамкеев ― написание статьи; Г.Р. Хасанова ― прочла и одобрила направление рукописи на публикацию.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. The greatest contribution is distributed as follows: G.R. Khasanova, A.I. Lokotkova ― design of the study; L.F. Latypova, A.I. Lokotkova, L.G. Karpenko ― collection of material; E.Kh. Mamkeev, A.I. Lokotkova ― statistical processing of the material; G.R. Khasanova, A.I. Lokotkova, E.Kh. Mamkeev ― writing the article; G.R. Khasanova ― read and approved the direction of the manuscript for publication.

Об авторах

Алла Ильинична Локоткова

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: allalok12@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4482-6050
SPIN-код: 5262-1969

к.м.н., доцент

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Гульшат Рашатовна Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Email: gulshatra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1733-2576
SPIN-код: 6704-2840

д.м.н., профессор

Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Эльдар Хамзяевич Мамкеев

Казанская государственная медицинская академия ― филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: mamkeevv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3781-8629
SPIN-код: 2482-2573

к.м.н., доцент

Россия, Казань

Лейсан Фаниловна Латыпова

Городская клиническая больница № 12

Email: lyasan1979@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2986-3769

MD

Россия, Казань, ул. Лечебная, 7

Луиза Гайнутдиновна Карпенко

Казанская государственная медицинская академия ― филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: klg5@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3972-9101
SPIN-код: 1304-6810

к.м.н., доцент

Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы