THE EXPERIENCE OF THE COMMISSION OF VERIFICATION OF THE DIAGNOSIS OF BRUCELLOSIS

Full Text

Введение Бруцеллёз - социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидизации больных, занимает одно из ведущих мест среди зоонозных инфекций и представляет собой мировую проблему для здравоохранения, а также для санитарно-эпидемиологического и ветеринарного надзора. Исключительный полиморфизм симптомов и многообразие форм проявления на фоне эволюционных изменений создаёт большие трудности для клинической диагностики заболевания. Характерные для заболевания обилие, разнообразие и лабильность клинических симптомов, представленных индивидуально у каждого больного, разнообразие фокусной локализации возбудителя приводят к тому, что врач любой специальности может столкнуться с пациентами с бруцеллёзной природой болезни. Такие больные в течение длительного времени с самыми различными диагнозами могут наблюдаться у терапевта, хирурга, невролога, ревматолога, окулиста, отоларинголога, гинеколога, психиатра и других специалистов. Комплексность и междисциплинарность проблемы, трудности диагностического процесса, необходимость обоснования правомерности постановки диагноза, совершенствования эпидемиологического надзора и работы по диагностике заболевания послужили основанием для создания в 2004 г. на базе БУЗОО «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Далматова Д.М.» города Омска (ИКБ № 1) межведомственной комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи больным бруцеллёзом. Материалы и методы Осуществлён ретроспективный эпидемиолого-эпизоотологический анализ заболеваемости бруцеллёзом на территории региона по материалам открытых отчетных статистических данных Управления Роспотребнадзора по Омской области (2013-2017 гг.). С целью сравнительного анализа уровня заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и Сибирском Федеральном округе (СФО) использовались данные Государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» и информационных бюллетеней «О ситуации по бруцеллёзу в Российской Федерации»» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за тот же период. Методом сплошной выборки проведён ретроспективный анализ стационарных карт 121 больного (форма 003/у) с различными клинико-патогенетическими вариантами бруцеллёза или подозрением на заболевание. Все пациенты в период с 2013 по 2017 гг. проходили стандартное клинико-лабораторное обследование в условиях стационара ИКБ № 1, а также консультации врачей-специалистов (терапевт, офтальмолог, невролог, уролог, для женщин - дополнительно гинеколог). Лабораторно-инструментальный диагностический комплекс включал как общепринятые методы клинико-биохимического и инструментального обследования, так и специфические, согласно методическим указаниям1,2 -для выявления антител к бруцеллам и ДНК возбудителя: иммуноферментный анализ (ИФА), реакции агглютинации Райта, Хеддельсона, полимеразная цепная реакция (ПЦР). При формулировании диагноза использовали клиническую классификацию, разработанную на кафедре инфекционных болезней ОмГМУ [1], и действующую нормативную документацию3. Всего за время существования межведомственной комиссии проведено 156 заседаний, на которых обсуждены 487 случаев бруцеллёза или подозрения на заболевание. За последние 5 лет (2013-2017 гг.) рассмотрен 121 клинический случай. Среди представленных к обсуждению пациентов превалировали женщины - 86 человек (71,0%). Возрастной состав пациентов за последнее пятилетие сосредоточился в группе старше 50 лет - 76 человек (62,8%) из числа лиц, направленных для комиссионного рассмотрения случая заболевания. В 71 случае (58,7%) давность заболевания превышала 10 лет. В период от 5 до 10 лет медицинское освидетельствование проведено у 25 человек (20,7%), до 5 лет - у 12 (9,9%), и 13 человек не считали себя больными на момент обследования. Результаты и обсуждение Комиссия в своей деятельности руководствуется нормативно-правовыми, организационно-распорядительными и методическими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Роспотребнадзора России, рекомендациями ВОЗ, а также организационно-распорядительными и методическими документами Минздрава Омской области и Управления Роспотребнадзора по Омской области. Работой комиссии руководит председатель, назначаемый из числа её членов (врач-инфекционист). В состав комиссии входят врачи-инфекционисты из числа ведущих специалистов областной инфекционной больницы, кафедры инфекционных болезней ОмГМУ, эпидемиологи Управления Роспотребнадзора по Омской области, врачи КЛД. Министерство здравоохранения области представлено в лице главного внештатного специалиста по инфекционным болезням. В случае необходимости к работе комиссии привлекаются врачи-профпатологи. Для уточнения эпизоотической ситуации используется информация, полученная от специалистов Главного Управления ветеринарии Омской области. Результаты клинико-лабораторного обследования на амбулаторном и стационарном этапах, необходимую сопроводительную документацию (эпизоотолого-эпидемиологические данные, результаты периодических медицинских осмотров работника, сведения об иммунизации пациента и др.) на комиссионное обсуждение представляет лечащий врач пациента. Основной задачей комиссии является заключительная классификация и постановка окончательного диагноза с использованием комплекса диагностических критериев - эпидемиолого-эпизоотологических, клинических и лабораторных. Анализ эпидемической и эпизоотической ситуаций в конкретном районе проживания и/или трудовой деятельности пациентов является неотъемлемой частью оценки возможности контакта с инфицированным материалом и заражения бруцеллами. Эпидемиологическая обстановка по бруцеллёзу в РФ за последнее десятилетие характеризуется как нестабильная с тенденцией к снижению уровня заболеваемости на фоне ухудшения эпизоотической ситуации. Средний многолетний показатель заболеваемости составил 0,28 на 100 тыс. населения, в 2017 г. - 0,22 на 100 тыс. населения. Больные с впервые выявленным бруцеллёзом (279 человек, 88,0 %) регистрировались преимущественно в трёх федеральных округах - Северо-Кавказском, Южном и Приволжском. В СФО за последние 5 лет (2013-2017 гг.) наблюдается выраженная тенденция к стабилизации и снижению заболеваемости людей бруцеллёзом. В 2017 г. зарегистрировано 12 человек (0,06 на 100 тыс. населения) с впервые выявленным бруцеллёзом, что более чем в 4 раза ниже средних многолетних показателей. Омская область за период 2008-2017 гг. входит в число регионов с зарегистрированной групповой заболеваемостью. С 2008 по 2010 гг. показатель инцидентности превышал среднероссийский уровень в 3-4 раза за счёт случаев острого бруцеллёза, в том числе вспышечного характера. Начиная с 2011 г. на территории Омской области регистрируется спорадическая заболеваемость, преимущественно хроническим и резидуальным впервые выявленными клинико-патогенетическими вариантами бруцеллёза у лиц с давними сроками заражения, связанная с профессиональной деятельностью. Показатель заболеваемости в период 2010-2017 гг. снизился с 0,7 до 0,05 на 100 тыс. населения. Всего за 2013-2017 гг. зарегистрировано 15 случаев впервые выявленного бруцеллёза. Основную долю среди вновь выявленных больных обусловили случаи заболевания зооветработников и сотрудников мясоперерабатывающих предприятий - 11 человек. Прогноз развития эпидемической ситуации по бруцеллёзу в Омской области в ближайшие годы будет определяться динамикой эпизоотического процесса среди сельскохозяйственных животных в частном секторе и эффективностью проведения противобруцеллёзных мероприятий в крупных животноводческих хозяйствах и на мясоперерабатывающих предприятиях. Эпизоотия бруцеллёза в Омской области характеризуется как нестабильная. В период с 2010 по 2017 гг. в Омской области было зарегистрировано 10 неблагополучных пунктов, в 8 из которых положительно реагирующие на бруцеллёз животные выявлены в личных подсобных хозяйствах. Неблагополучные пункты по бруцеллёзу на территории Омской области в период с 2013 по 2017 гг. выявлены в Муромцевском, Называевском, Москаленском, Полтавском, Исилькульском и Нижнеомском районах, а также в г. Омске. Однако наибольшее число больных за тот же период выявлено в Калачинском (4 человека) и Исилькульском (3 человека) районах. Несоблюдение владельцами животных ветеринарно-санитарного законодательства способствует формированию скрытых очагов инфекции и позднему выявлению лиц, подвергшихся заражению. В Омской области бруцеллёзом страдают преимущественно женщины 40-60 лет, работники хозяйств, неблагополучных по заболеваемости бруцеллёзом сельскохозяйственных животных, мясокомбинатов, а также ветслужбы, у которых бруцеллёз является профзаболеванием. Постановку клинической гипотезы и формулирование диагноза осуществляем на основе анализа всего комплекса симптомов и объективных признаков заболевания, характерных для различных клинико-патогенетических вариантов и форм течения болезни. При оценке острого, в том числе затяжного, течения бруцеллёзной инфекции обращаем внимание на выраженность и длительность лихорадочного синдрома, изменение самочувствия на фоне и вне гипертермии, характерные проявления астено-вегетативного синдрома (потливость), генерализованную лимфаденопатию, гепатолиенальный синдром и диффузные артралгомиалгии. Так, общеизвестно, что течение острой бруцеллёзной инфекции характеризуется значительным повышением температуры тела, сопровождающейся ознобом, заметной потливостью, мышечной и суставной болью. Типично отсутствие беспокоящей больного интоксикации и нарушения общего состояния пациента независимо от продолжительности и выраженности лихорадки. При объективном обследовании характерны генерализованная лимфаденопатия, относительная брадикардия на высоте лихорадки и умеренная тахикардия при ее снижении, фиброзиты в местах прикрепления сухожилий и целлюлиты в подкожной клетчатке [1]. Определённые диагностические трудности могут представлять случаи острого рецидивирующего бруцеллёза, развивающиеся, как правило, при отсутствии антибиотикотерапии в первые недели заболевания. Возникают повторные лихорадочные приступы длительностью до 3-6 сут, чередующиеся с периодами апирексии в течение 1-1,5 мес. Особенностью этого варианта болезни является то, что в безлихорадочном периоде самочувствие больных нередко хуже, чем при повышении температуры. При длительности бруцеллёза более 3-6 мес присоединяются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и др. Нарастающая сенсибилизация и перестройка иммунной системы приводят к постепенному переходу острого бруцеллёза в хронический процесс. Анализируя течение хронического и резидуального клинико-патогенетических вариантов, прежде всего, учитываем длительность заболевания, характер и степень компенсации очаговых изменений в органах и системах при различных формах хронической патологии, а также динамику клинических признаков текущего или завершившегося инфекционного процесса. Хронический вариант течения бруцеллёза характеризуется преобладанием очаговых поражений органов и систем. Температура тела чаще субфебрильная и нормальная, интоксикация отсутствует. Наиболее часто выявляются изменения опорно-двигательного аппарата в виде бруцеллёзного полиартрита рецидивирующего течения, поражения позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения, характеризующиеся упорным болевым синдромом, скованностью и ограничением двигательной активности. Патология нервной системы регистрируется также достаточно часто: неврит, плексит, радикулит и др. Течение хронического бруцеллёза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. Длительность заболевания варьирует и может продолжаться до 5-10-20 лет с учетом возможного реинфицирования. В последующем инфекционные проявления прекращаются, но могут остаться необратимые нарушения функции различных органов и систем. Дифференциальная диагностика остаточных (резидуальных) проявлений и хронического варианта течения является отдельной клинической проблемой. По данным В.Х. Фазылова и соавт. [2], у 91% больных с хроническим бруцеллёзом наблюдался астеновегетативный синдром, у 55% - слабо выраженные симптомы интоксикации с субфебрильной температурой, у 89% - суставной синдром (боли в коленных суставах - у 89%, в тазобедренных суставах - у 60%, в голеностопных суставах - у 57%). У 49% больных выявлены умеренно болезненные фиброзиты диаметром до 1,5 см с преимущественной локализацией в пояснично-крестцовой области. На территории области преобладают первично-хронический и резидуальный клинико-патогенетические варианты болезни. Клиническая картина характеризуется преимущественным поражением локомоторного аппарата, в том числе в комбинации с поражением нервной системой. Для хронического бруцеллёза характерна более частая регистрация лихорадочного синдрома, тогда как при резидуальном существенно чаще отмечаются необратимые деформации суставов, комбинированные формы заболевания с жалобами астено-невротического характера. Однако эти различия не позволяют их уверенно использовать при проведении индивидуальной дифференциальной диагностики [3]. Из 121 комиссионно рассмотренного случая у 35 (28,9%) пациентов наличие бруцеллёзной инфекции не подтвердилось, в том числе у 22 из них (62,9%) - в результате повторного обследования через 12 мес. В 86 (71,1%) случаях был установлен диагноз бруцеллёза, из которых у 19 пациентов (22,1%) впервые установлен по итогам работы комиссии. Из этой группы больных в 16 случаях диагноз впервые установлен на стадии хронической инфекции, у 1 пациента - затяжное течение острой инфекции и у 2 больных - первично-латентный вариант заболевания. В 20 (23,2%) случаях был подтвержден ранее установленный клинический диагноз, в том числе у 4 человек - хронический и у 16 -резидуальный бруцеллёз. У 17 (19,8%) больных уточнены клинические формы хронического (12) и резидуального (5) бруцеллёза. Изменение клинико-патогенетического варианта течения заболевания с хронического на резидуальный бруцеллёз установлено у 30 (34,9%) пациентов. В течение 2017 г. отмечено снижение возраста пациентов, представленных на комиссию. В период 2013-2016 гг. лица в возрасте старше 50 лет составляли в среднем 68%, а в 2017 г. - только 9%. В 2013-2016 гг. так же, как и в предыдущие годы, на комиссии рассматривались случаи преимущественно у пациентов старшего возраста с длительным анамнезом заболевания (у 74% - более 10 лет), наличием клинико-лабораторных признаков бруцеллёзной инфекции с целью установления диагноза или уточнения варианта течения, формы и фазы инфекционного процесса. В 2017 г. только у 27% лиц давность заболевания составила 10 и более лет. Из числа пациентов с анамнезом заболевания более 10 лет в период 2013-2016 гг. резидуальный бруцеллёз был установлен у 70% пациентов, в 2017 г. - только 33% больных. В 2017 г. основной удельный вес составили пациенты трудоспособного возраста от 30 до 50 лет (91%), из которых в связи с впервые выявленными положительными серологическими тестами на бруцеллёз направлены более половины всех случаев (55%). Обследование на бруцеллёз этим лицам проводилось преимущественно в рамках профилактических предварительных и периодических медицинских осмотров. У 27% таких пациентов жалобы отсутствовали, и больными они себя не считали. Отмечено также увеличение с 28% (за 2013-2016 гг.) до 55% в 2017 г. числа лиц, которым диагноз бруцеллёз в результате комиссионного рассмотрения не был установлен, а также увеличение доли повторных направлений на обследование положительно реагирующих на бруцеллёз лиц с целью уточнения диагноза с 19% (в среднем за 2013-2016 гг.), до 55% в 2017 г. Вышеизложенное является основанием для продолжения наблюдения с целью выявления актуальных тенденций в клиническом течении заболевания и совершенствования диагностического процесса. На завершающем этапе формулирования клинического диагноза опираемся на результаты специальных лабораторных исследований, в том числе их динамики при повторном клинико-лабораторном обследовании. С диагностической целью используются как давно и широко используемые реакции агглютинации (РА) Хеддельсона и Райта, так и современные иммунологические (ИФА) и молекулярно-генетические (ПЦР) методы. За исследуемый период максимальное количество положительных находок приходится на выявление IgG антител в ИФА (от 31,1% в 2013 г. до 40,0% в 2016 г.). На втором месте по частоте обнаружения находятся антитела класса IgA (от 20,7% в 2013 г. до 34,1% в 2017 г.), что в комбинации с IgG чаще регистрируется при первично-хроническом бруцеллёзе. На долю IgM приходится от 5,4% до 11,4% положительных проб, преимущественно в сочетании с IgA и высокими титрами антител в РА Райта, Хеддельсона, обнаружением ДНК бруцелл в ПЦР при остром течении заболевания. Удельный вес РА Райта преимущественно в титрах 1/50-1/200 был примерно на одном уровне и составил в исследуемом периоде в среднем 12,5% с более частым выявлением при хронических, чем при других вариантах течения заболевания. Заключение Комплексный комиссионный подход при формулировании заключительного клинического диагноза бруцеллёзной инфекции имеет ряд неоспоримых преимуществ. Прежде всего, одновременность обсуждения с привлечением специалистов различного профиля позволяет оперативно использовать информацию, составляющую компоненты диагностических критериев. Оценивая уровень значимости каждого из критериев, комплексное заключение комиссии позволяет определить векторы дополнительного эпидемиологического расследования и клинико-лабораторного обследования при необходимости, дать рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной терапии, последующей диспансеризации. При выяснении в ходе диагностики возможности профессиональной патологии выдается направление к соответствующим специалистам с экстренным информированием заинтересованных служб, осуществляется трудовая реабилитация.

About the authors

Alexander D. Safonov

Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1

Email: sante@inbox.ru
MD, professor, infectious diseases specialist, «Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1», Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia

A. N Navrotskiy

Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1

Email: sante@inbox.ru
Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia

I. M Toloh

Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1

Email: sante@inbox.ru
Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia

Yu. A Pnevskiy

The Federal service for supervision of consumer rights protection and human welfare in the Omsk region

Email: sante@inbox.ru
644001, Omsk, Russia

E. G Lyutvina

Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1

Email: sante@inbox.ru
Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia

L. A Rodkina

Dalmatov DM Infectious Clinical Hospital № 1

Email: sante@inbox.ru
Lazo str., 2, 644043 Omsk, Russia

References

Supplementary files