TWO LARVA MIGRANS CUTANEA CLINICAL CASES IN RUSSIAN TOURISTS VISITED THAILAND

Full Text

Кожная мигрирующая личинка (КМЛ) - паразитарное заболевание, наибольшая распространенность которого достигается в условиях жаркого, влажного тропического климата, как правило, в странах, имеющих выход к морю или океану. В тоже время, в связи с активной внешней сезонной миграцией населения, обусловленной в первую очередь туризмом, случаи данного заболевания отмечаются и в нашей стране [1]. Оценка клинических проявлений, верификация диагноза и определение тактики лечения могут вызвать затруднения у врачей-дерматовенерологов, так как КМЛ является кожным проявлением одного из тропических заболеваний, с которыми врачи, работающие в стране с умеренным континентальным климатом, сталкиваются редко. Возбудителями КМЛ являются гельминты из семейства Ancyclostomatidae, вида Ancylostoma, личинки которых способны прямым контактным путем проникать в поверхностные слои открытых кожных покровов человека. Наиболее частым местом обитания личинок является теплый, влажный, прибрежный песок стран с тропическим климатом [2]. Именно с преобладающим местом обитания КМЛ и связана локализация проникновения личинки в организм человека, которое представляет собой инвазию в эпидермис кожных покровов стоп, бедер, ягодиц и спины, то есть тех участков кожи, которые наиболее вероятно соприкасаются с песком, таким образом обеспечивается прямой контакт. Окончательным хозяином анкилостомы являются животные, в основном кошки и собаки. При этом жизненный цикл развития паразита включает в себя этап жизнедеятельности в окружающей среде, куда личинка попадает с фекалиями животного. Человек в данном случае оказывается резервуарным хозяином и необязательным звеном в жизненном цикле паразита, в котором личинка не достигает этапа половозрелой особи гельминта и дальнейшего развития паразита в организме человека не происходит (рис. 1) [2, 3]. Клиническая картина Жизнедеятельность КМЛ в эпидермисе человека сопровождается выраженной, яркой клинической картиной, которая и приводит пациентов к врачу, а кожная локализация симптомов определяет выбор в пользу врача- дерматовенеролога. Инкубационный период составляет в среднем 2-3 недели - достаточный, чтобы пациент обратился к врачу уже по возращении из путешествия по жарким странам [3]. Проникновение КМЛ в эпидермис человека чаще всего проходит незамеченным, иногда пациенты отмечают легкий зуд или жжение в месте инвазии личинки. Однако, слабая интенсивность симптомов в момент проникновения личинки, а также часто интенсивная инсоляция и элементы талассотерапии приводят к тому, что пациенты к врачу на начальных этапах не обращаются. Дальнейшее развитие и перемещение КМЛ в эпидермисе субъективно сопровождается интенсивным кожным зудом, усиливающимся в вечернее время суток, который является основной жалобой при обращении к врачу, при этом интенсивность зуда чаще всего оценивается пациентами как «нестерпимый» [3, 4]. При осмотре клиническими признаками заболевания являются эритема и папулы в месте внедрения, с последующим образованием воспаленного извитого подкожного хода шириной до 0,3 см, который появляется в среднем через 2-3 недели после проникновения личинки в кожу. У пациентов также могут развиться папулы и везикулы, напоминающие фолликулит [4]. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз следует проводить с чесоткой, аллергическим контактным дерматитом, крапивницей, экземой, мигрирующей эритемой, укусом медузы. Жалобы на интенсивный нестерпимый зуд, усиливающийся в вечернее время суток, будут отличать заболевание от аллергического контактного дерматита, крапивницы, экземы, мигрирующей эритемы. Характер извитого подкожного хода (до 0,3 см шириной), его локализация, а также отсутствие чесоточного клеща будут свидетельствовать против чесотки. Наконец, инкубационный период 2-3 недели, позволит отказаться от диагноза укус медузы [5]. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза и характерной яркой клинической картины, лабораторное подтверждение не разработано [5, 6]. Лечение Несмотря на то, что очаг инфицирования разрешается самопроизвольно через несколько недель, дискомфорт и риск присоединения вторичной бактериальной инфекции служат основанием для проведения лечения. По данным литературы, лечение может проводиться антигельминтным препаратом, производным бензимидазола - альбендазол по 400 мг внутрь в день в течение 3-7 дней [9-15]. В некоторых источниках описывается применение криодеструктивной терапии жидким азотом с положительным эффектом [7]. Однако достижение положительного эффекта от проводимой криодеструктивной терапии осложняется тем, что обнаружить самого возбудителя заболевания в очаге поражения обычно не представляется возможным, поскольку он находится в видимо здоровом участке эпидермиса, расположенного в стороне от пораженного локуса. Клинические случаи Клинический случай № 1. В клинико-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России обратилась пациентка Е., (42 года) с жалобами на «невыносимый» зуд кожи подошвенной поверхности левой стопы, усиливающийся в вечернее и ночное время. Из анамнеза известно, что за 1 неделю до появления симптомов, пациентка вернулась из туристической поездки в Таиланд, в которой много времени проводила в прибрежных зонах, гуляя босиком. Пациентка самостоятельно применяла противогрибковые и антибактериальные препараты местного действия короткими курсами без эффекта (клотримазол, фузидовая кислота). Также пациентка применяла различные средства химической (яблочная, лимонная, янтарная кислоты) и механической (ножницы) деструкции - без эффекта. Пациентка обратила внимание, что после самостоятельных деструктивных манипуляций очаг сместился в сторону. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36, 6ºC. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Status localis: на коже подошвенной поверхности левой стопы имеется очаг застойного красно-синюшного цвета с нитевидным (до 0,2 см шириной), извитым, подковообразной формы ходом, общий размер очага поражения до 1 см в диаметре, с признаками внешней травматизации (рис. 2). На основании клинико-анамнестических данных был установлен диагноз: «Кожная мигрирующая личинка», назначено следующее лечение: альбендазол по 400 мг в день в течение 3 дней. При контрольном осмотре через неделю отмечается уменьшение гиперемии и отечности, а также полное исчезновение жалоб на зуд. При осмотре через 3 недели - полное восстановление кожного покрова, жалоб нет. Клинический случай № 2 В клинико-диагностический центр ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России обратилась пациентка В. (40 лет) с жалобами на выраженный зуд и высыпания на коже ягодичной области. Пациентка отметила, что интенсивность зуда приводит к нарушению ночного сна. Из анамнеза: жалобы появились через 2 недели после возвращения из туристической поездки в Таиланд. После пребывания на пляже и отдыха на песке пациентка отметила, что ее «кто-то покусал», однако не придала этому значения, так как выраженный зуд появился только по возвращению из поездки. Кроме того пациентка обратила внимание на появление новых очагов на коже поясницы, а также ягодичной области. Самостоятельно применяла антигистаминные препараты (хлоропирамин 25 мг 1 раз в сутки, лоратадин 10 мг 1 раз в сутки) в течение недели - без эффекта. При осмотре: общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36, 8ºC. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, чистые. Паховые, подмышечные, подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Status localis: на коже поясничной и ягодичной областей имеются четко очерченные, несколько отечные очаги гиперемии, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи до 1 см в диаметре, три из них с нитевидным извитым ходом подковообразной формы до 0,2 см шириной (рис. 3). На основании клинико-анамнестических данных был установлен диагноз: «Мигрирующая кожная личинка», назначено следующее лечение: альбендазол 400 мг в день в течение 3 дней. При осмотре через неделю очаги бледно-розового цвета, без отечности, чувство зуда полностью отсутствует. При осмотре через 3 нед - полное восстановление кожного покрова, жалоб нет. Заключение Таким образом, нехарактерное для России заболевание, но все чаще встречающееся в последнее время - мигрирующая кожная личинка при своевременном и надлежащем лечении хорошо поддается терапии с быстрым достижением положительного эффекта. При внимательном сборе анамнеза, оценке характерных жалоб и клинической картины установление диагноза не представляет трудностей. Специфических профилактических мер не разработано, однако пациентам следует рекомендовать не пренебрегать ношением обуви и использовать пляжный инвентарь во время отдыха в странах с тропическим климатом.

About the authors

K. I Plakhova

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: plahova_xenia@mail.ru
Moscow, 107076, Russia

Marina Borisovna Bezhenar

State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: maribeje@mail.ru
researcher of the Department of Sexually Transmitted Infections «State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology, Ministry of Healthcare of the Russian Federation» Moscow, 107076, Russia

References

Supplementary files