THE IMPORTANCE OF THE FUNCTIONAL STATE OF THIOL-DISULFIDE UNIT OF THE ANTIOXIDANT SYSTEM IN THE ACUTE BACTERIAL DYSENTERY IN THE FORECAST OF THE COURSE AND THE SELECTION OF THE TREATMENT REGIMEN

Full Text

Введение Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости и представляют серьёзную проблему здравоохранения для всех стран. Даже при условии благоприятного прогноза, перенесённые в детском возрасте ОКИ приводят к нарушениям функций целого ряда органов и систем, способствуя формированию дисбактериоза кишечника [1]. Нарушения микробиоценоза кишечника являются предвестниками изменений физиологического статуса организма, связанных с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией [2]. Доказано, что изменение в составе кишечной микробиоты организмом человека сопровождается развитием аллергических и иммунопатологических состояний [3, 4]. Значительный удельный вес из числа ОКИ принадлежит бактериальной дизентерии [5]. Ежегодно в мире болеют шигеллезами более 165 млн человек. Течение и исход дизентерии зависят от факторов неспецифической резистентности организма [6-8]. Молекулярные механизмы неспецифической резистентности организма к повреждающим факторам внешней среды включают антиоксидантную систему (АОС), её ферментное и неферментное звенья, в частности тиолдисульфидное звено (ТДЗ), обеспечивают обезвреживание свободных радикалов и перекисей, образование которых резко усиливается под действием возбудителей [9-16]. Среди тканевых антиоксидантов особое место занимают тиолы, сульфгидрильные (SH-) группы, которые способны с высокой скоростью окисляться в дисульфидные (SS-), что обуславливает их антирадикальное действие. Известно, что использование адеметионина, убидекаренона и некоторых других средств, принимающих участие в переносе электронов в транспортной цепочке окислительно-восстановитель-ных процессов, в обмене энергии и в реакциях окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий клеток, способствует улучшению функционального состояния тиолдисульфидного звена АОС, что ведёт к сокращению длительности клинических проявлений заболевания и сроков стационарного лечения больных. Для купирования избыточных вопалительных реакций при остром инфекционном процессе различной степени тяжести, а также для коррекции недостаточности иммуно-воспалительного ответа, в настоящее время предлагаются также различные лекарственные средства с иммунноопосредованным действием. Одним из таких средств является новый отечественный препарат, разработаный на кафедре иммунологии РГМУ профессором Ковальчук Л.В. с соавт., представляющий собой стандартизированный комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов, секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи («Суперлимф»). Это естественный комплекс иммунопептидов с молекулярной массой менее 40000 Da, включающий ряд цитокинов, в том числе фактор, ингибирующий миграцию макрофагов (МИФ), интерлейкины 1 и 6 (ИЛ-1, ИЛ-6), фактор некроза опухоли (ФНО), трансформирующий фактор роста (ТФР). Показано, что данный препарат стимулирует функциональной активности фагоцитов (моноцитов и нейтрофилов): ускоряет фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-3, ФНО), индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов, регулирует миграцию макрофагов и лейкоцитов. Таким образом, суперлимф, обладая значительной антиоксидантной активностью, снижает развитие воспалительных реакций и стимулирует регенерацию. Цель настоящего исследования явилась оптимизация лечения больных шигеллезами на основе оценки функционального состояния ТДЗ АОС на фоне различных методов лечения. Материалы и методы Под нашим наблюдением в кишечном отделении Дагестанского Республиканского Центра инфекционных болезней находились 400 больных с диагнозом «острая бактериальная дизентерия». Лёгкая форма заболевания была диагностирована у 112 больных (28%), средняя тяжесть - у 192 (48%) и тяжелая - у 96 (24%). Основанием для диагноза послужили клинико-эпидемиологические и лабораторные данные, подтвержденные бактериологически: у 324 (81%) больных была выделена шигелла Флекснера, у 76 (19%) - шигелла Зонне. У наблюдаемых больных помимо общеклинических исследований оценивали состояние ТДЗ АОС при поступлении и после завершения курса лечения. С этой целью методом прямого и обратного амперометрического титрования проводилось количественное определение сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных связей (SS-) с использованием азотнокислого серебра и унитиола в гемолизате [16]. В качестве группы сравнения выступили 40 доноров Махачкалинской станции переливания крови. Тиолдисульфидный коэффициент (ТДК), отражающий буферную емкость АОС, вычисляли по соотношению уровней SH- и SS-групп. Все наблюдаемые нами больные острой бактериальной дизентерией в соответствии с целью работы были разделены методом случайной выборки на 3 группы. В 1-й группе (122 человека) была назначена базисная терапия, включающая этиотропное лечение (цефалоспорины III поколения, нитрофураны, фторхинолоны) и патогенетическое лечение (пероральная регидратация, введение коллоидных и кристаллоидных растворов, спазмолитики, ферментные препараты, пробиотики, пребиотики). Во 2-й группе (134 человека) назначалось патогенетическое лечение в сочетании с новым отечественным препаратом «суперлимф». В 3-й группе (144 человека) наряду с этиотропным и патогенетическим лечением назначали «суперлимф». Препарат «суперлимф» использовался в виде клизм больным острой бактериальной дизентерией 1 раз в день в течение 5-10 сут с учетом степени тяжести. Выпускается препарат в стерильном лиофилизированном виде в ампулах, в которых содержится 0,1 мг активного вещества и 5 мг стабилизатора полиглюкина. Предварительно содержимое ампулы растворялось в 100 мл 0,9% физиологического раствора NaCl. При статистической обработке данных была использована программа «Биостатистика», с применением средней арифметической (M) и стандартного отклонения (SD). Различия показателей между группами оценивались по критерию Крускала-Уоллиса и признавались достоверными при p < 0,03. Результаты и обсуждение Изучения состояния ТДЗ АОС с определением ТДК, показало рост у пациентов в остром периоде бактериальной дизентерии содержания SS-групп и уменьшение SH-групп и ТДК, что свидетельствует о снижении буферной ёмкости АОС. Изменения ТДЗ АОС коррелируют со степенью тяжести заболевания, и эти данные могут служить предикторами характера течения острой бактериальной дизентерии у больных (рис. 1). Выявленные нарушения окислительно-восстановительного баланса подтверждают целесообразность включения в комплексную терапию больных шигеллезами препаратов антиоксидантного действия. Чтобы оценить эффективность проводимой терапии, у всех наблюдаемых больных острой бактериальной дизентерией в динамике заболевания после применения различных схем лечения изучалось состояние ТДЗ АОС. Как видно из таблицы 1, после проведённой терапии у больных наблюдается достоверное повышение в крови содержания SH-групп. Более приближёнными к результатам исследования у доноров оказались показатели в 3-й группе больных, получавших базисную терапию и комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов («суперлимф») (p < 0,001). Причём данный показатель в сравнении с начальным уровнем при лёгком течении заболевания возрос в 1,4 раза и составил 11,4 ± 0,2 мкмоль/л, при среднетяжёлом и тяжёлом течениях - в 1,5 (10,6 ± 0,2 мкмоль/л) и 1,7 (9,3 ± 0,2 мкмоль/л) раза, соответственно (p < 0,001). Количество в крови SH-групп в среднем в 3-й группе было ниже, чем у доноров только в 1,1 раза. Больные 1-й группы, получавшие базисную терапию, имели средний уровень содержания SH-групп в крови в 1,3 раза ниже, чем у доноров. Во 2-й группе, получавших патогенетическую терапию в сочетании с суперлимфом, - в 1,2 раза ниже, чем в группе доноров. Таким образом, ни в одной из групп наблюдаемых больных острой бактериальной дизентерией уровень тиоловых групп не достиг нормального уровня, но в 3-й группе он был наиболее приближенным к показателю у доноров. Самый низкий уровень содержания в крови SH-групп было отмечено в 1-й группе больных острой бактериальной дизентерией. Динамика содержания в крови SS-групп отражена в таблице 2. Оценка содержания в крови больных острой бактериальной дизентерией SS-групп после лечения выявила умеренное снижение их содержания по сравнению с показателями до лечения. В 1-й группе, уровень SS-групп незначительно отличался от исходных данных. Так, при лёгком течении заболевания данный показатель составил 4,7 ± 0,2 мкмоль/л, при среднетяжёлом - 5,0 ± 0,1 мкмоль/л, а при тяжёлом течении несколько превышал аналогичный показатель до лечения (5,5 ± 0,1 мкмоль/л; p = 0,437) и составил 5,7 ± 0,3 мкмоль/л. Во 2-й группе больных уровень SS-групп был ниже, чем до лечения и в 1-й группе, но значительно превышал уровень SS-групп у доноров. Так, содержание SS-групп при легком течении заболевания составило 4,5 ± 0,1 мкмоль/л (p = 0,116), при среднетяжёлом 4,8 ± 0,2 мкмоль/л (p = 0,001), при тяжёлом - 5,1 ± 0,1 мкмоль/л (p < 0,001), тогда как у доноров данный показатель составил 4,4 ± 0,1 мкмоль/л, что в среднем в 1,1 раза ниже, чем у больных во 2-й группе. В 3-й группе больных острой бактериальной дизентерией, получавших базисную терапию в комплексе с «суперлимфом», содержание SS-групп достигло нормального уровня. Таким образом, наилучшие результаты содержания в крови больных острой бактериальной дизентерией SS-групп были получены в 3-й группе больных, где данный показатель максимально приближен к нормальному уровню. В 1-й группе больных острой бактериальной дизентерией, получавших базисную терапию, уровень содержания в крови SS-групп оставался значительно повышенным, а при тяжёлом течении заболевания лишь несколько превышал таковой до лечения. После определения уровней содержания в крови SH- и SS-групп у больных острой бактериальной дизентерией с различной степенью тяжести течения заболевания нами вычислялся тиолдисульфидный коэффициент, отражающий буферную ёмкость АОС. У всех наблюдаемых нами больных ТДК до лечения был значительно ниже, чем у доноров (рис. 2). Из приведённых на рис. 2 данных видно, что ТДК в 1-й группе больных острой бактериальной дизентерией превышает ТДК до лечения в 1,3 раза, но значительно ниже такового показателя у доноров (2,8 ± 0,1; p < 0,001): при лёгком течении заболевания - 2,2 ± 0,07, при среднетяжёлом - 1,9 ± 0,04, при тяжёлом - 1,5 ± 0,1. Во 2-й группе наблюдаемых больных ТДК был выше исходного уровеня и ТДК в 1-й группе, но был достоверно (p < 0,001) ниже, чем у доноров - в 1,4 раза. В 3-й группе больных ТДК достоверно (p < 0,001) превышал данный показатель в 1-й и 2-й группах, а при легком течении острой бактериальной дизентерии максимально приблизился к нормальному уровню - 2,7 ± 0,05 (p = 0,071). При сравнении клинической эффективности традиционной схемы лечения и схем терапии с включением иммунотропного препарата, достоверные различия в продолжительности клинических симптомов выявлены между 3-й и 1-й группами пациентов. Так, в 3-й группе больных, получавших комплексную терапию с включением «суперлимфа», достоверно сократилась длительность лихорадки, которая составила 2,5 ± 0,10 дня, тогда как в 1-й группе - 3,4 ± 0,29 дня (p < 0,05). Средняя продолжительность дисфункции кишечника в 3-й группе составила 3,4 ± 0,12 дня, что достоверно ниже, чем в 1-й группе, где диарея сохранялась в течение 4,9 ± 0,16 дня (p < 0,05). Анатомическое выздоровление у больных 3-й группы наступало на 1,3 дня раньше, чем у больных 1-й группы, что статистически достоверно (p < 0,05). Средний койко-день у больных 1-й группы составил 8,2 ± 0,37, что почти на 1,1 дня больше, чем у больных в 3-й группе, где средний койко-день составил 7,1 ± 0,23 (p < 0,05). При сравнительной клинической оценке эффективности различных методов лечения больных острой дизентерией выявлены преимущества комплексной терапии, включающей сочетание традиционной терапии и иммуномодулирующего препарата. Заключение Таким образом, нами установлено патогенетическое значение изменений в АОС по показателям тиолдисульфидного звена в течении острой бактериальной дизентерии. Изменение соотношения оксидативных процессов и АОС имеет место при любой степени тяжести заболевания, но при тяжелом течении эти изменения приобретают качественный характер. Очевидно, наличие выявленных патогенетических механизмов следует учитывать при ведении больных острой бактериальной дизентерией. Представляется рациональным включать в стандарты обследования при бактериальной дизентерии определение показателей тиолдисульфидного звена, как дополнительного критерия тяжести течения и прогноза течения заболевания. Превышение концентрации SS-групп над SH-группами и инверсия ТДК является маркером срыва АОС и прогностически неблагоприятным фактором. Если вопрос о применении лечебных средств антиоксидантного действия при острой бактериальной дизентерии в общем может обсуждаться, то тяжёлое течение инфекционного процесса, по нашему убеждению, является неоспоримым обоснованием для включения в терапевтический комплекс антиоксидантных средств. Исходя из механизма выявленных нарушений в АОС можно рассматривать в качестве иммунокоррегирующего препарата использование комплекса природных цитокинов и противомикробных пептидов («суперлимфа»), принимающего участие в переносе электронов в транспортной цепочке окислительно-восстановительных процессов, в обмене энергии и в реакциях окислительного фосфорилирования в дыхательной цепи митохондрий клеток. Схема применения суперлимфа в виде микроклизм при бактериальной дизентерии является эффективной и не имеет побочных эффектов.

About the authors

Zarema G. Tagirova

G.P. Rudnev Dagestan State Medical University

Email: tagirovaz05@mail.ru
MD, PhD, associate professor of the Department of infectious diseases of the G.P. Rudnev Dagestan State Medical University, 14, Markova Str., Makhachkala, 367010, Russian Federation 14, Markova Str., 367010, Makhachkala, Russia

References

Supplementary files