M.V. Afanasev

Full Text

Эпидемические вспышки псевдотуберкулеза обычно возникают внезапно и вне зависимости от уровня заболеваемости в регионе и обусловлены появлением эпидемиологических рисков природного и социального характера, приводящих к активизации пищевого пути передачи его возбудителя [1]. По данным литературы, массовые эпидемические вспышки псевдотуберкулеза различной степени инДля корреспонденции: Перминова Ксенья Георгиевна, заочный аспирант каф. медико-профилактического дела ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, 625000, Тюмень, ул. Холодильная, 57. тенсивности отмечались в последние годы не только на территориях с высоким (Новосибирская область, 2007-2008 гг.) и средним (Ханты-Мансийский автономный округ, 2007; Красноярский край, 2008) уровнями заболеваемости, но и на территориях со спорадической заболеваемостью. Так, в Республике Бурятия, где среднемноголетний уровень заболеваемости псевдотуберкулезом не превышал 0,24%ооо, в 2007-2008 гг. в детских организованных коллективах заболело 143 человека [2]. В Тюменской области среднемноголетний показатель заболеваемости псевдотуберкулезом за 19-летний период (1993-2011) составляет 20,96 ± 25 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 1,25%000 с тенденцией к снижению за последние три года до 5,2-1,3%000. На этом фоне в Тюмени в 2012 г. зарегистрирована вспышка псевдотуберкулеза в детских дошкольных учреждениях и общеобразовательных школах, охватившая 50 человек. Целью исследования является выявление клинико-эпидемиологических особенностей вспышек псевдотуберкулеза в Тюменской области для предупреждения осложнений эпидемиологической ситуации на территориях риска в рамках организации эпидемиологического надзора. Материалы и методы На основании анализа карт эпидемиологического обследования очагов (ф. 375) и историй болезни (ф. 25 карт) с использованием описательно оценочных и аналитических приемов эпидемиологии [3] изучены эпидемиологические и клинические проявления псевдотуберкулеза при спорадической заболеваемости (2008-2011) и в период регистрации пяти вспышек псевдотуберкулеза, возникших в Тюменской области в 2001-2002 гг. в двух сельских районах и в 2012 г. в Тюмени. Клинико-лабораторная диагностика включала комплексное обследование заболевших, которое предусматривало исследование мазков из зева, мочи и копрофильтратов в ПЦР, бактериологическое исследование испражнений; сыворотки крови людей исследовались методом ИФА и в РПГА. Для выявления факторов передачи возбудителя псевдотуберкулеза исследовали смывы с объектов окружающей среды (овощей, корнеплодов, оборудования и инвентаря, готовых овощных блюд) бактериологическим методом. Забор материала от заболевших, смывов с овощей и фруктов, оборудования пищеблока проводили в забуференный физиологический раствор (рН 7,2). Высевы на среду с бромтимоловым синим проводили на 3, 5-7, 10-15 и 21-е сутки. Выделение и идентификацию культур выполняли согласно общепринятым методам [4]. Для выявления ДНК Yersinia pseudotuberculosis и Y. enterocolitica в объектах окружающей среды и клиническом материале использовали наборы для ПЦР с гибридизационно-флюоресцентной детекцией (АмплиСенс Yersinia enterocolitica/pseudotuberculosis-FL) производства ООО “интерлабсервис”, Москва. Для обнаружения антител классов A, М и G к Yersinia использовали тест-системы для ИФА “Иерсиниоз-ИФА-IgA”, “Иерсиниоз-ИФА-^М”, “Иерсиниоз-ИФА-IgG” (ООО “Вектор Бест”, Новосибирск). Для постановки РПГА применяли эритроцитарные псевдотуберкулезные и кишечно-иериниозные диагностикумы производства Санкт-Петербургского НИИВС в соответствии с наставлением. Всего исследовано 409 проб биоматериалов от людей, 616 смывов с овощей, фруктов, оборудования, 205 пищевых продуктов, 164 грызуна. На базе Референс-центра по природноочаговым инфекциям ФКУЗ Иркутский научно исследовательский противочумный институт Роспотребнадзора (руководитель центра дир. института д-р мед. наук проф. С.В. Балахонов) проведено расширенное изучение молекулярно-генетических свойств двух штаммов Y. pseudotuberculosis (№ 93 и № 101), выделенных от больных на вспышке в Тюмени в 2012 г.: плазмидный спектр, О-серогенотипирование [5], определение факторов патогенности генов суперантигена YPM, инвазивности inv, “острова высокой патогенности” HPT [6-7]. Для экспресс-индикации Y. pseudotuberculosis применяли технологию прямого белкового профилирования MALDI-TOF на масс-спектрометре Microflex LT (Bruker Dal-tonics, Германия). Мультилокусный VNTR-анализ выполнен по 23 вариабельным локусам тандемных повторов, описанных ранее, за исключением локу-сов yp2769ms06 и yp3057ms09. Исходя из размера (в п.о.) получаемого ампликона, определялось число тандемных повторов в каждом из 23 исследованных локусов. Цифровой паттерн исследуемых штаммов сравнивался с аналогичными паттернами штаммов Y. pseudotuberculosis, выделенных на других административных территориях Сибири. Построение филогенетического древа осуществлялось методом попарного невзвешенного кластирования с арифметическим усреднением (Unweightedpair-groupmetho dusingarithmeticaverages, UPGMA) с использованием опции “categoricalparameter” при помощи программного комплекса Bionumericsv 6.01 (Applied-Maths, Бельгия). Результаты и обсуждение Иерсиниозы в Тюменской области регистрируются как спорадически, так и в виде вспышек. В структуре клинической картины спорадичеТаблица 1 Клинические формы и степень тяжести спорадических заболеваний псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом в период 2008-2011 гг. в Тюмени Псевдотуберкулез Кишечные иерсиниозы абс. % абс. % Зарегистрировано случаев 182 100,0 68 100,0 В том числе: скарлатиноподобная форма 81 44,5 ± 3,7 генерализованная форма 9 4,9 ± 1,6 смешанная форма 28 15,4 ± 2,7 15 22,0 ± 5,0 абдоминальная форма 2 1,1 ± 0,8 21 30,9 ± 5,6 кишечная форма 54 29,7 ± 2,1 32 47,0 ± 6,0 Госпитализировано 182 100,0 65 95,6 ± 2,4 В том числе: с тяжелой формой 10 5,5 ± 1,7 11 16,2 ± 4,5 с формой средней тяжести 106 58,2 ± 3,6 47 72,3 ± 5,6 с легкой формой 66 36,3 ± 3,6 7 10,8 ± 3,8 26 Таблица 2 Установленные факторы передачи возбудителей инфекции (по данным карт эпидемиологического обследования очагов спорадических заболеваний псевдотуберкулезом и кишечным иерсиниозом) в Тюмени за период 2008-2011 гг. Показатель Псевдотуберкулез Кишечный иер-синиоз абс. % абс. % Зарегистрировано больных 182 100,0 68 100,0 Обследовано очагов 182 100,0 68 100,0 Установлены факторы заражения 58 17,4 53 91,4 В том числе: салаты из овощей 24 41,4 ± 7,3 11 20,8 ± 5,6 свежая морковь 13 22,4 ± 5,6 13 24,5 ± 5,9 свежая капуста 15 25,9 ± 5,8 16 30,2 ± 6,3 фрукты 16 27,6±5,9 7 13,2 ± 4,6 семечки 1 1,9 ± 1,9 ских заболеваний псевдотуберкулезом преобладали скарлатиноподобная (44,5±3,7%) и кишечная (29,7 ± 2,1%) формы заболеваний; среди кишечных иерсинозов кишечная форма регистрировалась в 47,0±6,0% случаев, абдоминальная в 30,9 ± 5,6% (табл. 1). При обеих нозоформах доминировали заболевания средней тяжести (58,2 ± 1,7 и 72,0 ± 5,6% соответственно), удельный вес легких форм при псевдотуберкулезе был в 3,4 раза больше, чем при кишечных иерсиниозах (36,3 ± 3,6 против 10,8 ± 3,8%, t = 4,9 (р > 0,01). При проведении эпидемиологического расследования спорадических заболеваний псевдотуберкулеза в домашних очагах среди установленных факторов заражения на салаты из овощей прошлогоднего урожая из овощехранилищ приходилось 41,4±7,3%, на свежие морковь и капусту 22,4 ± 5,6 и 25, 9 ± 5,8% соответственно, на фрукты 27,6 ± 5,9% (табл. 2). Для кишечного иерсиниоза не характерно заражение через растительную продукцию, а выделенные штаммы с овощей, по многолетним исследованиям М.В. Чесноковой, не относятся к эпидемически значимым; при проведении эпидемиологического расследования в очагах часто не делается акцент на продукты животного происхождения (молочные, мясные полуфабрикаты, термически недостаточно обработанные). На это указано в МУ 3.1.1.2438-09 и должно быть учтено в организации системы эпидемиологического надзора. С момента официальной регистрации псевдотуберкулеза (1988) удельный вес вспышечной заболеваемости этой инфекцией в Тюменской области колебался от 3,7% (1991) до 21,8% (1997). По характеру течения большинство вспышек (17 из 25) были острыми. Факторами передачи на 16 вспышках установлены овощи, в двух случаях фрукты, 1 вспышка была связана с молочной продукцией и 4 вспышки относились к смешанному типу, где факторами передачи были продукты растительного и животного происхождения. Представляет интерес анализ четырех вспышек псевдотуберкулеза, расследованных в 2001-2002 гг. и подтвержденных выделением Y. pseudotuberculosis от больных и из пищевого продукта, употребляемого заболевшими. Первая вспышка протекала с 28.11 по 08.12.01 в средней школе с. Заречья Вагайского района, когда заболели псевдотуберкулезом 48 учащихся. Развитие вспышки было постепенным, пик заболеваемости приходится на 6-й день (3 декабря зарегистрировано 13 случаев), а вся вспышка уложилась в 11 дней. У 20 заболевших инфекция протекала по типу скарлатиноподобной, у 18 абдоминальной и у 10 смешанной формы. У преобладающего числа (72,9%) детей заболевания протекали в средней и тяжелой форме. Фактором передачи послужил морковный салат, приготовленный заранее, вечером 27 ноября, из которого в последующем была выделена культура Y. pseudotuberculosis. Спустя 10 дней после окончания вспышки в средней школе возникла вторая вспышка псевдотуберкулеза в Зареченской спецшколе-интернате этого же района. развитие вспышки было острым и продолжалась она в течение четырех дней с 18 по 21.12.01, когда было зарегистрировано 29 случаев заболеваний, из них 25 среди детей до 14 лет. Заболевания протекали у большинства заболевших (23 человека) в легкой форме с преобладанием скарлатиноподобной формы (у 23 человек). Установленным фактором передачи возбудителя инфекции послужил салат из вареной свеклы, приготовленный с грубыми нарушениями технологического процесса, что подтверждено выделением Y. pseudotuberculosis из указанного пищевого продукта. Следующая вспышка псевдотуберкулеза возникла в 2002 г. среди детей детсада “Колосок” поселка Нижняя Тавда, продолжалась в течение 10 дней (с 28.01 по 06.02. 02). Фактором передачи послужил салат из свежей капусты с морковью. Заболели 24 ребенка и одна няня. У 19 детей заболевание протекало в легкой форме. Салат давали детям на обед 18, 22 и 25 января. Для его приготовления использовали разделочную доску, что и для сырых овощей. Вспышка характеризовалась двухволновым течением, обусловленным 2-3-кратным приемом инфици6-, 4 2 05 5 3 6 6 И 1 И 4 4 I3 2 2 2 2 2 смсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсмсм oioioioiöödöööödöööödö OOOOi-i-T-i-i-i-i-i-i-i-i-i-1-чГ4» 00 О) О 1- см см см со о CMCO^-IOCDNCOOJO OOOOOOOOiCsl СО 4t й Число случаев по датам заболевания Рис. 1. Распределение случаев псевдотуберкулеза по датам заболевания во время вспышки в Тюмени в 2012 г. 27 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 Возрастные группы, годы Рис. 2. Распределение заболевших по возрастным группам во время вспышки псевдотуберкулеза в Тюмени в 2012 г. рованного продукта. Возбудитель псевдотуберкулеза был изолирован из смывов с картофеля, мешка с капустой, из таза для овощей и очисток картофеля; из моркови выделена культура Y enterocolitica. Это свидетельствовало о массивном инфицировании объектов окружающей среды иерсиниями. и наконец, в Нижнетавдинском районе с 1 по 15.02.02 в Андрюшенской средней школе 7 учащихся заболели псевдотуберкулезом. Вспышка была вялотекущей и продолжалась в течение 15 дней. фактором передачи возбудителя инфекции послужили яблоки, которые мыли в непроточной воде (в тазу) и выдавали детям разных классов. Заболели старшеклассники, которые употребляли последние порции яблок. Лабораторное подтверждение (рПГА) на вспышках 2001-2002 гг. составило 94,2%, бактериологически 28,3%. Все выделенные культуры Y pseudotuberculosis от больных и установленных факторов передачи были типичными по биохимическим свойствам и относились к 0:1 серологической группе, штамм Y enterocolitica к непатогенному 1А-биотипу. В 2012 г. в Тюмени было лабораторно подтверждено 50 случаев заболеваний псевдотуберкулезом: в двух случаях бактериологически (высев Yersinia pseudotuberculosis), по 4 случая ПЦР и ИФА + РПГА, 18 ИФА, 23 РПГА в динамике. В эпидемический процесс псевдотуберкулеза вовлекались дети в возрасте от 3 до 15 лет, из них 37 детей посещали 11 детских дошкольных учреждений, в которых зарегистрировано от одного до девяти случаев псевдотуберкулеза, и по одному случаю выявлено в семи школах Тюмени. В ходе эпидемиологического расследования установлены ориентировочные по датам заболевания сроки заражения и средняя продолжительность инКубационного периода, которая составила 9,6 ± 4,2 сут. Развитие вспышки было постепенным в первые 3 дня заболело 2 человека (на 1-й и 3-й дни), максимальное число заболеваний возникло на 4-8-й день, когда число заболевших составило 25 человек (50,0 ± 7,1%); во вторую волну, связанную с продолжающимся действием фактора передачи возбудителя (массовый завоз фруктов), на 11-13-й день число заболевших было 11 (22,0 ± 5,8%). В последующие 5 дней окончания вспышки заболело 10 человек (20,0 ± 4,2%). Вся продолжительность вспышки составила 18 дней (рис. 1). Выявленные особенности динамики вспышки в Тюмени постепенное начало, наличие двух волн подъема заболеваемости, постепенный спад, продолжительность вспышки, укладывающаяся в максимальный инКубационный период, характерная группа риска организованные дети младшего возраста и школьники позволили предположить пищевой путь передачи возбудителя инфекции. Доминирующей «группой риска» были организованные дети младшей возрастной группы 1-6 лет (84 ± 5,1%) (рис. 2). Клиническая картина заболевших сопровождалась разнообразной симптоматикой, что отражалось на установлении диагнозов при поступлении в стационар: гастроэнтероколит, энтерит, острый фарингит, скарлатина. Анализ своевременности госпитализации и установления диагноза показал, что в первые три дня с момента обращения было госпитализировано 24,0 ± 6,0%, а диагноз в этот срок был установлен у 74,0 ± 6,2% больных. Основными симптомами были лихорадка свыше 38оС (100,0 ± 0,8%), мелкоточечная сыпь на спине и сыпь по типу «носков и перчаток» (98,0 ± 1,9%), гиперемия зева (98,0 ± 1,9%), боли в животе (32,0 ± 6,4%). В структуре клинических проявлений в 68,0 ± 6,4% преобладали скарлатиноподобная форма и средняя степень тяжести заболевания (64 ± 6,6%). особенности клинического течения псевдотуберкулеза при разных вспышках можно объяснить различной дозой возбудителя, попавшего в организм, или разной степенью его вирулентности, что согласуется с данными Р.С. Шобоевой и соавт. [8] при анализе вспышки псевдотуберкулеза у детей в Республике Бурятия. Заражение больных псевдотуберкулезом во время массивной вспышки этой инфекции в детских учреждениях Тюмени происходило алиментарным путем, через инфицированные Y. pseudotuberculosis привозные фрукты. Результаты бактериологического исследования проб пищевых продуктов (108), смывов с оборудования (400) и грызунов (34) как предполагаемых источников инфекции дали отрицательный результат. однако изучение меню-раскладок позволило установить, что наиболее вероятным фактором передачи возбудителя инфекции явились бананы, которые употребляли все заболевшие. Условиями, способствующими развитию вспышки, послужило несоблюдение санитарно-противоэпидемического режима: отсут ствие подготовки овощехранилищ к закладке фруктов и овощей; несоблюдение кратности проведения дератизационных мероприятий, употребление детьми бананов в пищу без предварительной обработки в период массового завоза этих фруктов на овощную базу, начавшейся их порчи и реализации по низкой цене. Последнее подтверждено совпадением нарастания объема поступления бананов на плодоовощные базы, предприятия торговли и в детские учреждения 28 Y.ptbs_12L_12G Novosibirskaya obi, Toguchin 2011 patient Y.ptbs_31 Novosibirsk, lskitimskii_distr 2011 patient Y.ptbs_33 Novosibirsk, lskitimskii_distr 2011 patient Y.ptbS_21-11G Novosibirsk, hospital No1 2011 patient Y.ptbs 93 Tyumen 2012 patient Y.ptbS 101 Tyumen 2012 patient Y.ptbs 193 Irkutskaya obi., Zalari 1993 patient Рис. 3. Дендрограмма, характеризующая степень родства исследуемых штаммов Yersinia pseudotuberculosis в Сибири. и динамикой роста заболеваемости псевдотуберкулезом. Расчет коэффициента корреляции между динамикой заболеваемости псевдотуберкулезом по дням и поступлением бананов на реализацию по дням показал наличие между ними прямой связи средней силы (r = +0,66±0,1). Значение бананов как наиболее вероятного фактора передачи возбудителя псевдотуберкулеза подтверждается также отсутствием заболеваний в контрольных группах детских садах и образовательных школах, в которые не завозили бананы. На базе референс-центра по природно-очаговым инфекциям ФКУЗ “Иркутский научно-исследовательский противочумный институт” Роспотребнадзора на времяпролетном масс-спектрометре подтверждена видоспецифичность двух штаммов Y. pseudotuberculosis, выделенных от больных. отмечена идентичность биохимических свойств: наличие уреаза, ферментация рамнозы и раффинозы, отсутствие ферментации сахарозы. При проведении О-серогенотипирования штаммы отнесены к 1b геносероварианту. Молекулярно-генетический анализ (ПЦР) факторов патогенности показал наличие у возбудителя плазмиды вирулентности pYV молекулярной массой 47 МД, хромосомных генов инвазивности inv, токсина суперантигена ympA и отсутствие острова высокой патогенности HPI. Это позволило отнести выделенные штаммы к первой геногруппе, которая характеризуется вариантом pYV+, ympA+, HPI-, встречающимся на территориях сибирского региона в 98,4% случаев [9]. Изучение плазмидного спектра показало, что эпидемические проявления псевдотуберкулеза были связаны с циркуляцией Y pseudotuberculosis с плазмидным профилем 82: 47 МД. Ранее авторами установлено, что подобные двухплазмидные варианты Y. pseudotuberculosis вызывают преимущественно среднетяжелые формы псевдотуберкулеза с соответствующим сим-птомокомплексом [10], что и имело место при вспы-шечной заболеваемости в Тюменской области. Дендрограмма, построенная на основании сравнительного анализа 23 локусов вариабельных тандемных повторов, демонстрирует степень родства исследуемых штаммов (рис. 3). Штаммы, выделенные в Тюмени во время вспышки, формируют отдельную группу, отличную от штаммов псевдотуберкулеза, изолированных на других территориях сибирского региона (Но восибирск, Иркутская область), что может свидетельствовать о выделении отдельного клона, определяющего эпидемическую активность в Тюменском регионе в 2012 г. Проведенный ретроспективный анализ четырех вспышек в сельских районах Тюменской области в 2001-2002 гг. и проспективный эпидемиологический анализ массивной вспышки в Тюмени в 2012 г. с применением приемов аналитической эпидемиологии позволил установить пищевой характер вспышек, при которых факторами передачи возбудителя псевдотуберкулеза были овощные блюда, приготовленные с нарушением технологического процесса, и сырые необработанные фрукты (наиболее вероятно, бананы). Результаты расследования способствовали оперативному проведению противоэпидемических мероприятий и ликвидации очага в пределах одного инКубационного периода. Полученный опыт анализа эпидемических осложнений псевдотуберкулеза ставит задачу динамического слежения за циркуляцией иерсиний на эпидемически значимых объектах (“факторы риска”): овощехранилищах, тепличных хозяйствах, овощных и плодоовощных базах, предприятиях по переработке и реализации пищевой продукции, пищеблоках детских и других организованных коллективов. Мониторинг заболеваемости и обсемененности окружающей среды иерсиниями с использованием современных методов индикации и идентификации выделенных культур необходим для осуществления эпидемиологического районирования региона, что будет способствовать повышению эффективности эпидемиологического надзора с учетом активности антропургических и природных очагов инфекции на отдельных территориях. Выводы 1. Впервые в комплексных клинико-эпидемиологических исследованиях выявлены особенности спорадической и вспышечной заболеваемости псевдотуберкулезом на территории Тюменской области в современных условиях. Для спорадических случаев псевдотуберкулеза были характерны заболевания средней тяжести и легкие формы, протекающие по скарлатиноподобному или абдоминальному типу, возникающие в домашних очагах; факторами заражения служили овощи прошлогоднего урожая или свежие морковь, капуста и фрукты. При наиболее крупной вспышке псевдотуберкулеза болели главным образом дети до 6 лет в организованных коллективах, инфекция протекала преимущественно в средней степени тяжести по скарлатиноподобному и смешанному типу, инКубационный период составил 9,6 ± 4,2 дня, фактор заражения вероятнее всего, необработанные бананы (коэффициент корреляции между динамикой заболеваемости и поступления этих фруктов равен +0,66 ± 0,1). 29 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ, № 1, 2014 2. Территориями повышенного риска вспышечной заболеваемости псевдотуберкулезом были два сельских района, расположенных в южной тайге, и Тюмени, в которых проживает 47,7% населения области. 3. От больных псевдотуберкулезом выделены двухплазмидные штаммы Y. pseudotuberculosis 0:1 Ьгено сероварианта, 1-й генетической группы, имеющие широкое распространение в сибирском регионе и сходные по ряду генетических признаков с клоном, определившим эпидемическую активность в Тюменском регионе в 2012 г. 4. В систему эпидемиологического надзора за иерсиниозами целесообразно включение мониторинга заболеваемости людей и обсемененности объектов окружающей среды, служащих факторами заражения, для получения достоверной информации об эпидемической ситуации и стабилизации заболеваемости на относительно низком уровне.

About the authors

K. G. Perminova

Department of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance of the Tyumen region

V. V. Mefod'ev

Tyumen State Medical Academy

Email: vmefodyev@mail.ru

O. A. Dubinina

Department of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance of the Tyumen region

G. V. Sharukho

Department of The Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance of the Tyumen region

M. D. Orlov

Tyumen Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases

G. N. Ivanova

Tyumen Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases

V. T. Klimov

Irkutsk Research Anti-Plague Institute of Siberia and Far East of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance

M. V Afanasev

Irkutsk Research Anti-Plague Institute of Siberia and Far East of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance

M. V. Chesnokova

Irkutsk Research Anti-Plague Institute of Siberia and Far East of the Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-being Surveillance

References

Supplementary files