Оценка профессиональных рисков заражения гемоконтактными инфекциями для персонала стоматологического профиля

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Деятельность специалистов организаций стоматологического профиля, как и других медицинских работников, сопряжена с рядом профессиональных рисков, включая риск заражения гемоконтактными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В и С) [1, 2]. При оказании стоматологической помощи возможно возникновение аварийной ситуации (АС) на рабочем месте, когда происходит контакт с кровью и/или другими биологическими жидкостями пациента вследствие попадания их под кожу при порезах и проколах, на слизистые или повреждённую кожу. Так, по данным исследования, проведённого в Саудовской Аравии, трое из десяти ассистентов стоматолога (29,8%, 95% доверительный интервал (ДИ) 25,6–34,2%) имели в анамнезе по крайней мере один эпизод прокола или пореза при исполнении профессиональных обязанностей [3].

Частота заражения гемоконтактными инфекциями во многом зависит от характера выполняемой процедуры и тяжести воздействия. В целом риск заражения ВИЧ-инфекцией после прокола иглой оценивается приблизительно в 0,3% (95% ДИ 0,2–0,5%) [4], а после попадания инфицированной крови на слизистую оболочку — примерно 0,09% (95% ДИ 0,006–0,5%) [5]. Риск заражения вирусными гепатитами В (ВГВ) и С (ВГС) после чрескожного воздействия контаминированной иглой несколько выше, чем риск заражения ВИЧ-инфекцией. Так, вероятность заражения ВГС, по результатам различных исследований, варьировала от 1,2 до 10% [6–8]. Риск развития манифестного острого ВГВ составляет 22–31%, если был контакт HBsAg- и HBeAg-позитивной кровью, и 1–6% при контакте с кровью HBsAg-позитивного, HBeAg-отрицательного пациента [9].

Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников, являются вакцинация против ВГВ, антиретровирусные препараты и средства индивидуальной защиты [10, 11].

Осведомлённость медицинских работников организаций стоматологического профиля об эпидемиологии гемоконтактных инфекций (ВИЧ-инфекции, ВГС и ВГС), а также знание алгоритма действий в случае АС на рабочем месте — ключевые звенья в профилактике профессионального заражения.

Цель исследования — оценка информированности персонала стоматологического профиля о соблюдении алгоритма постэкспозиционной профилактики профессионального заражения гемоконтактными инфекциями и приверженности ему.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено наблюдательное многоцентровое одномоментное выборочное неконтролируемое исследование.

Критерии соответствия

Критериями включения в исследование были:

• возраст респондентов — 18 лет и старше;
• работа в медицинской организации, оказывающей стоматологическую помощь населению;
• проживание в г. Казани.

Для данного типа исследования заполнение официальной формы согласия не требовалось, ответы участников на вопросы анкеты и её возврат (в случае распространения печатных форм) были расценены как согласие на участие в исследовании.

Условия проведения

Было проведено анкетирование медицинского персонала стоматологического профиля государственных и частных клиник г. Казани. Поскольку многие специалисты совмещают трудовую деятельность в различных медицинских организациях, оценка организации профилактических мероприятий проводилась применительно к основному месту работы (с целью возможного проведения подгруппового анализа). Доля возврата печатных форм анкет составила 95%.

Продолжительность исследования

Анкетирование специалистов стоматологического профиля проводилось в феврале–марте 2023 года.

Описание медицинского вмешательства

Анонимное анкетирование специалистов организаций стоматологического профиля проводилось в смешанном формате (с помощью сервиса Google Forms и путем распространения печатных форм анкет в медицинских организациях).

Анкета состоит из 4 основных блоков. Первый блок включает вопросы, касающиеся частоты возникновения АС на рабочем месте и их характера. Вопросы второго блока позволяют оценить правильность выполнения действий при АС, возникших в процессе трудовой деятельности анкетируемых. В третий блок входят вопросы, оценивающие уровень знаний по профилактике профессионального заражения гемоконтактными инфекциями. Четвертый блок — паспортная часть, включающая информацию о поле, возрасте, специальности, стаже и месте работы.

Исходы исследования

Основной исход исследования. Определены доля АС и их характер среди специалистов организаций стоматологического профиля г. Казани, а также рассчитана частота правильно выполненного алгоритма действий при возникновении АС. Правильность выполнения местной обработки повреждённой кожи или слизистой оценивалась согласно санитарным правилам и нормам СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней».

Дополнительные исходы исследования. Оценены меры, предпринятые с целью профилактики профессионального заражения гемоконтактными инфекциями (проведение инструктажей, наличие инструкций и укладки для обработки раны на рабочем месте, вакцинация против ВГВ, использование средств индивидуальной защиты и др.).

Анализ в подгруппах

Проведен сравнительный анализ правильности выполнения местной обработки ран или слизистых после АС в зависимости от пола, должности, места работы и проведения инструктажа (по алгоритму действий в случае АС).

Методы регистрации исходов

Для регистрации исходов использовалась анкета, разработанная авторами. Опросник был подготовлен в соответствии с требованиями, предъявляемыми социологической наукой к анкетам [12].

Этическая экспертиза

Статья одобрена Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол № 6 от 20 июня 2023 года.

Статистический анализ

Принципы расчёта размера выборки. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Выборка для анкетного исследования была сформирована методом «снежного кома».

Методы статистического анализа данных. Результаты анкетирования обработаны с помощью программ Microsoft Office Excel 2016 (США) и Jamovi 2.3.2. Категориальные данные были описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей (%). Количественные показатели не соответствовали нормальному распределению, поэтому были представлены в виде медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1–Q3]. Сравнительный анализ двух групп по количественному показателю проведён с помощью U-критерия Манна–Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряжённости производилось с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10) или критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления 10 и более).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В опросе приняли участие 173 специалиста стоматологического профиля: 66,5% — врачи (50 стоматологов-терапевтов, 31 стоматолог-ортопед, 24 стоматолога-хирурга, 5 пародонтологов, 4 ортодонта, 1 стоматолог детский) и 33,5% — средний медицинский персонал (49 ассистентов стоматолога и 9 медсестер стоматологических). Мужчин было 50 (28,9%), женщин — 123 (71,1%). Возраст респондентов варьировал от 20 до 73 лет, Me возраста составила 28 лет [Q1–Q3=23–42 года], Me стажа работы — 5 лет [Q1–Q3=2–15 лет], min — 3 месяца, max — 45 лет. Основным местом работы у 106 опрошенных специалистов (61,3%) является частная клиника, у остальных (67 человек, 38,7%) — государственная медицинская организация.

Основные результаты исследования

АС на рабочем месте случались у 65 специалистов стоматологического профиля (65/173, 37,6%) и сопровождались преимущественно повреждением кожных покровов при проколах и порезах (40/173, 23,1%). Попадание биологических жидкостей на слизистые (глаз, носа, рта) фиксировалось у 10 анкетируемых работников (10/173, 5,8%). У остальных 15 человек (15/173, 8,7%) встречались и АС с повреждением кожных покровов, и АС с попаданием на слизистые оболочки. Следовательно, 31,8% (55/173) респондентов имели в анамнезе АС с повреждением кожи контаминированной иглой или инструментарием и 14,4% (25/173) с попаданием биологических жидкостей на слизистые (глаз, носа, рта).

АС значимо чаще встречались среди женщин, чем среди мужчин: 44,7%(55/123) против 20,0% (10/50) соответственно (р=0,002). Среди пострадавших у 61,5% (40/65) АС произошли более одного раза. У 2/3 опрошенных с АС таковые случились в течение последнего года (42/65, 64,6%).

По характеру АС преобладали проколы кожи контаминированной иглой или инструментарием (51/65, 78,5%). Попадание потенциально инфицированного материала на слизистую оболочку глаз отметил 21 респондент (32,3%), порезы — 14 респондентов (21,5%). Попадание крови и других биологических жидкостей на повреждённую кожу встречалось у 8 опрошенных (12,3%), на слизистую полости рта — у 5 (7,7%), на слизистую носа — у 4 (6,2%).

У 76,9% человек (50/65) из числа тех, у которых случались АС на рабочем месте, последняя АС была связана с повреждением кожи (проколы или порезы), у 26,2% (17/65) — с попаданием крови на слизистые оболочки. Кроме того, 2 человека из 65 отмечали смешанный характер АС (попадание под кожу и на слизистые).

Также нами были оценены действия медицинских работников после последней АС. Результаты оценки правильности выполнения местной обработки после АС представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Правильность выполнения местной обработки раны (при повреждениях кожи) или слизистых после последней аварийной ситуации на рабочем месте, %.

Fig. 1. The correctness of performing local wound treatment (in case of skin damage) or mucous membranes after the last emergency at work, %.

 

Доля лиц с правильно выполненным алгоритмом местной обработки ран или слизистых после АС представлена в табл. 1. Правильность выполнения местной обработки ран и слизистых после АС не зависела от пола, должности, места работы и проведения инструктажа (по алгоритму действий в случае АС). Me возраста специалистов, выполнивших правильно местную обработку раны, была несколько ниже Ме возраста работников, не вполне выполнивших требования по обработке или не проведших ее вовсе: 30 лет [Q1–Q3=22–46 лет] и 36 лет [Q1–Q3=22–50 лет] соответственно; однако различия были незначимы (р=0,979). Правильность выполнения местной обработки слизистых после АС также не зависела от возраста (р=0,874).

 

Таблица 1. Правильность выполнения местной обработки раны (при повреждениях кожи) или слизистых после последней аварийной ситуации в зависимости от пола, должности, места работы и проведения инструктажа

Table 1. The correctness of performing local wound treatment (in case of skin damage) or mucous membranes after the last emergency, depending on gender, position, place of work and instructing

Характеристики	Правильное выполнение местной обработки раны (n=50)		Правильное выполнение местной обработки при попадании на слизистые (n=17)
	% (абс.)	р	% (абс.)	р
Пол:
мужской	25,0% (2/8)	0,574	66,7% (2/3)	0,869
женский	16,7% (7/42)		71,4 (10/14)
Должность:
врачи	16,7% (5/30)	0,764	69,2% (9/13)	0,825
средний медицинский персонал	20,0% (4/20)		75,0% (3/4)
Место работы:
государственные клиники	18,2% (4/22)	0,976	75,0% (6/8)	0,707
частные клиники	17,9% (5/28)		66,7% (6/9)
Инструктаж:
ранее проведён	19,0% (8/42)	0,659	76,9% (10/13)	0,301
ранее не проведён	12,5% (1/8)		50% (2/4)
Стаж работы:
до 3 лет	26,7% (4/15)	0,296	83,3% (5/6)	0,394
3 года и более	14,3% (5/35)		63,6% (7/11)

 

Как видно из представленной таблицы, ни один из анализированных факторов не оказал влияния на качество обработки кожи или слизистых.

После последней АС руководство оповестили чуть больше половины специалистов (38/65, 58,5%), запись в журнал регистрации АС произвели треть опрошенных (23/65, 35,4%).

На ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты В и С после последней АС обследовался в полном объеме (согласно требованиям СанПиН 3.3686-21) лишь 1 человек (1/65, 1,5%). В день АС обследовались 4 человека (4/65, 6,2%), через 3 месяца после АС — 13 (13/65, 20%), через 6 месяцев после АС — 13 (13/65, 20%), через 1 год — 5 (5/65, 7,7%). 27,7% респондентов (18/65) не обследовались вовсе. Среди тех, кто имеет АС в анамнезе, 26 человек отметили, что обследуются регулярно на гемоконтактные инфекции независимо от АС (26/65, 40,0%).

После АС 29,2% специалистов (19/65) интересовались информацией о наличии у пациента вирусных гепатитов, инфекций, передающихся половым путем, 10,8% человек (7/65) — интересовались, принимал ли пациент инъекционные наркотики, 20% опрошенных (13/65) — результатами обследования пациента на ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты. Не интересовались после АС о возможном наличии у пациента гемоконтактных инфекций 10,8% медицинских работников (7/65). Остальные медицинские работники (33/65, 50,8%) отметили, что всегда собирают анамнез о наличии гемоконтактных инфекций еще перед приемом пациента.

После АС в центр профилактики и борьбы со СПИД обратились 23,1% (15/65). Пройти тестирование на беременность было рекомендовано 2 женщинам из 55 пострадавших в АС (3,6%); прошла тестирование 1 женщина.

Дополнительные результаты исследования

Большинство медработников (159/173, 91,9%) знают, к кому обращаться в случае АС. 6 работников (6/173, 3,5%) ответили, что у них нет ответственного по АС. 8 человек (8/173, 4,6%) не знают, к кому обращаться в медицинской организации после АС.

Инструктаж по алгоритму действий в случае АС проводился у 83,2% опрошенных специалистов. Инструктаж среди врачей проводился несколько чаще, чем среди среднего медицинского персонала (86 и 77% соответственно), однако различия были незначимы (р=0,158). Анализ частоты проведения инструктажа в зависимости от места работы продемонстрировал, что в государственных стоматологических организациях инструктаж проводился чаще, чем в частных клиниках (94% против 76% соответственно, р=0,003).

10,4% опрошенных (18/173) не знают, где можно посмотреть алгоритм действий после АС. 44,5% респондентов (77/173) сообщили, что эту информацию можно посмотреть в инструкции, размещённой на рабочем месте, 17,9% (31/173) — в стандартной операционной процедуре (СОП). 19,1% персонала (33/173) надеются найти алгоритм действий в санитарных правилах. Остальные (14/173, 8,1%) отметили, что эта информация есть «в клинических рекомендациях», «в методических рекомендациях», «в Интернете».

91,3% анкетируемых (158/173) осведомлены о наличии в кабинете укладки для обработки раны. 7 человек (7/173, 4,1%) сообщили об отсутствии укладки, 8 опрошенных (8/173, 4,6%) не знают, есть ли в их медицинской организации такая укладка и где она находится.

При работе в стоматологическом кабинете почти все специалисты всегда используют перчатки (172/173, 99,4%), лишь 1 человек (0,6%) отметил, что со знакомыми допускает работу без перчаток.

В отношении использования при работе защитных очков или экранов 64,2% медицинских работников стоматологического профиля (111/173) отметили, что используют их всегда. Не используют средства индивидуальной защиты глаз — 9 человек (9/173, 5,2%). Остальные (53/173, 30,6%) надевают защитные очки / экраны только при выполнении определённых процедур, например сопровождающихся образованием аэрозоля (проведение профессиональной гигиены рта, полировка поверхностей, эндолечение, операции, удаление зубов и др.).

Большинство респондентов (147/173, 85,0%) вакцинированы против ВГВ, не привито — 18 человек (18/173, 10,4%). 8 человек (8/173, 4,6%) не знают свой прививочный статус. Среди тех, кто привит от ВГВ, большая часть (105/147, 71,4%) были привиты в детстве, 6,8% респондентов (10/147) привились до начала профессиональной деятельности, 21,8% (32/147) вакцинировались в процессе трудовой деятельности. Следует отметить, среди тех, кто был привит против ВГВ в детстве, около трети опрошенных (33 человека из 105) также сделали бустерную дозу перед началом / в процессе трудовой деятельности.

Нежелательные явления

Не регистрировались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резюме основного результата исследования

АС на рабочем месте специалистов стоматологического профиля встречаются довольно часто: треть опрошенных (65/173, 37,6%) имели в анамнезе АС, включая 31,8% респондентов (55/173) с проколами кожи контаминированной иглой или инструментарием и 14,4% (25/173) с попаданием биологических жидкостей на слизистые (глаз, носа, рта).

Последняя АС у 50 человек была связана с повреждением кожи (проколы или порезы), у 17 — с попаданием крови на слизистые оболочки (включая 2 человек со смешанным характером АС: повреждение кожи + попадание крови на слизистые). Местную обработку после АС правильно (согласно требуемому СанПиНом алгоритму) провели 18,0% при повреждении кожных покровов, 70,5% — при попадании крови на слизистые. Правильность выполнения местной обработки ран и слизистых после АС не зависела от возраста, пола, должности, места работы и проведения инструктажа. После последней АС руководство оповестили чуть больше половины специалистов (58,5%) и лишь в 35,4% случаев была произведена запись в журнал регистрации АС.

Обсуждение основного результата исследования

Аналогичные результаты были получены зарубежными учёными при анализе частоты встречаемости АС (травм, связанных с проколами и порезами) среди персонала стоматологического профиля [3, 13, 14].

Нами был выявлен недоучет АС: только о половине случаев сообщалось руководству и только треть регистрировалась в журнале АС. Аналогичная ситуация была продемонстрирована в исследованиях, проведённых в Австралии [15], Иордании [16], Пакистане [17, 18], Саудовской Аравии [3].

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации (РФ) продолжает оставаться неустойчивой, показатель распространённости ежегодно растет. На конец 2022 года с ВИЧ-инфекцией жили 0,8% всего населения России и 1,4% населения в возрасте от 15 до 49 лет. Несмотря на снижение заболеваемости острыми формами ВГВ и ВГС, на территории РФ продолжают регистрировать высокий уровень заболеваемости хроническими вирусными гепатитами. Так, в 2022 году заболеваемость хроническим ВГВ составила 6,37 случая на 100 тыс. населения, хроническим ВГС — 23,2 случая на 100 тыс. населения. Следует также отметить, что в 2022 году в РФ было зарегистрировано 5 случаев профессионального заражения медицинских работников ВГС [19]. Следовательно, проведение в должном объёме неспецифической и специфической постэкспозиционной профилактики гемоконтатных инфекций является важной мерой защиты здоровья медицинского персонала, включая тех, кто оказывает стоматологическую помощь населению.

Для управления рисками заражения гемоконтактными инфекциями наиболее эффективными являются вакцинопрофилактика против ВГВ и использование антиретровирусных препаратов [10]. В нашем исследовании большинство респондентов были привиты против ВГВ (85%), что сопоставимо с данными зарубежных исследований [3, 18, 20].

К средствам неспецифической профилактики можно отнести применение барьерных средств защиты и формирование приверженности к соблюдению алгоритма действий при возникновении АС [10]. Позитивно оцениваем выявленный нами факт использования медицинских перчаток практически всеми респондентами. Частота использования защитных очков / экранов ниже. Вызывает беспокойство, что 9 человек из опрошенных (5,2%) вообще не используют средства индивидуальной защиты глаз. Это создает условия для возникновения АС на рабочем месте. Данная проблема сохраняется и в других странах, где уровень соблюдения требований в отношении защиты глаз был недостаточным среди практикующих специалистов организаций стоматологического профиля [3, 21–24].

По результатам нашего исследования, местная обработка раны после повреждения кожи у большинства респондентов не соответствовала процедуре, рекомендуемой СанПиН 3.3686-21. В случае попадания на слизистые большая часть медицинских работников стоматологического профиля выполнили алгоритм действий правильно, что, вероятно, связано с простотой его совершения. Также мы сравнили правильность выполнения местной обработки ран и слизистых в зависимости от возраста, пола, должности, места работы и проведения инструктажа и получили статистически незначимые результаты, что, видимо, обусловлено небольшим объёмом выборки (50 человек с повреждением кожи, 17 — с попаданием биологических жидкостей на слизистые). Однако следует отметить, что среди тех, кто прошел инструктаж и имеет стаж до 3 лет, доля случаев с правильным выполнением местной обработки была выше, чем в группах лиц, не прошедших инструктаж и имеющих стаж работы 3 года и более. Поэтому не теряет актуальности регулярное проведение инструктажей по технике безопасности среди медицинских работников и обучение их на курсах повышения квалификации.

Ограничения исследования

При планировании и проведении исследования размер выборки для достижения требуемой статистической мощности результатов не рассчитывался. Опрос проходил в том числе в онлайн-формате. Соответственно, мы не знаем истинного значения процента «возврата» анкет. В связи с этим мы не можем полностью исключить наличие систематической ошибки отбора. Ограничением исследования является также и то, что данные об АС получены с использованием анкетирования, основаны на самоотчёте и не сопоставлены с данными медицинских документов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Алгоритм действий в случае АС проводится персоналом стоматологического профиля не в полном объёме. Следовательно, не исключён риск профессионального заражения гемоконтактными инфекциями, в частности, среди тех, кто не вакцинирован против ВГВ. Наши результаты продемонстрировали необходимость повышать информированность специалистов стоматологических организаций в области эпидемиологии и профилактики гемоконтактных инфекций с целью снижения риска профессионального заражения этими инфекциями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: С.Т. Аглиуллина — дизайн исследования, анализ литературы, статистический анализ и его интерпретация, написание текста статьи, обсуждение рукописи; Г.Р. Хасанова — дизайн исследования, редактирование текста статьи, утверждение окончательной версии статьи; А.И. Ганиева — анализ литературных данных, создание базы данных, сбор материала, статистический анализ и его интерпретация, написание текста статьи; Э.Р. Аскарова — дизайн исследования, сбор материала, обсуждение рукописи; Л.Р. Шакирова — сбор материала, обсуждение рукописи; И.Р. Билалов — дизайн исследования, сбор материала, обсуждение рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. S.T. Agliullina — study design, literature analysis, statistical analysis and its interpretation, writing the text of the article, discussion of the manuscript; G.R. Khasanova — study design, editing the text, approval of the final version of the article; A.I. Ganieva — analysis of literary data, creation of a database, collection of material, statistical analysis and its interpretation, writing the text of the article; E.R. Askarova — study design, collection of material, discussion of the manuscript; L.R. Shakirova — collection of material, discussion of the manuscript; I.R. Bilalov — study design, collection of material, discussion of the manuscript.

Об авторах

Саида Тахировна Аглиуллина

Казанский государственный медицинский университет

Email: saida.agliullina@kazangmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-4733-6911
SPIN-код: 2079-1833

к.м.н.

Россия, Казань

Гульшат Рашатовна Хасанова

Казанский государственный медицинский университет

Email: gulshatra@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1733-2576
SPIN-код: 6704-2840

д.м.н., профессор

Россия, Казань

Алия Ирековна Ганиева

Казанский государственный медицинский университет

Email: aliya.sharafutdinova98@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-8683-4058
Россия, Казань

Эндже Раисовна Аскарова

Казанский государственный медицинский университет

Email: endzheaskarova@gmail.com
ORCID iD: 0009-0000-2571-8711
Россия, Казань

Ляйсан Ринатовна Шакирова

Казанский государственный медицинский университет

Email: saleeva.100mat@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4819-6818
SPIN-код: 5817-9674

к.м.н.

Россия, Казань

Ильшат Ринатович Билалов

Городская стоматология

Автор, ответственный за переписку.
Email: Bilal0v@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-3518-1707
Россия, Казань

Список литературы

Дополнительные файлы